17 Mart 2015 Salı

Piriformis Sendromu

Bel ağrısının nedenleri arasında siyatik sinir tuzaklanması, nükleus pulpozusun herniasyonu, travma, kronik zedelenmelere bağlı kas spazmı ve piriformis sendromu sayılabilir. Piriformis sendromunda ağrı kalça, koksiks, kaba etler, kasık ve bacağın distal kısmında hissedilir. Siyatik ve disk herniasyonu gibi sorunlardan daha az bilinen bir durumdur. Bu bölgelerde ağrıya yol açabilen diğer nedenlerden ayırt etmede öykü ve fizik muayene yarar sağlar.
Piriformis sendromu ilk defa 1928'de Yeoman tarafından anterior sakroiliak eklemin periartriti şeklinde tanımlanmıştır. Lumbosakral bölgeden cerrahi girişim geçiren fakat iyileşmeyen pek çok hastada aslında piriformis sendromu olduğu bulunmuştur.
Bir çalışmada bel ağrılı 750 hastanın 45'inde piriformis sendromu tespit edilmiştir. Bunlarda kadın/erkek oranı 6/1 bildirilmiştir.
Piriformis kası kalçayı dış rotasyon ve abduksiyona getirir. Kas ön tarafta sakral plaksusla yakın ilişkidedir. Siyatik sinir kasın inferiorundan geçer. Aslında sinirin seyri kişiden kişiye farklılık gösterir, başlıca dört varyasyon tanımlanmıştır: 1) Siyatik sinir piriformisin önünden büyük siyatik foramenin kenarları arasından geçer. 2) Peroneal parça piriformisin üstü ve arkasından, tibial parça önünden geçer. 2) Siyatik sinirin peroneal parçası piriformisin içinden, tibial parçası önünden geçer. 4) Siyatik sinir bütün olarak piriformisin içinden geçer.

24 Ocak 2015 Cumartesi

SLAP Lezyonları

Omuz artroskopisi ve MR kullanımı yaygınlaşmadan önce glenoid labrum lezyonlarının pek üzerinde durulmuyordu. Biseps kasının uzun başının tutunma yerindeki superior labrum lezyonları artık daha iyi bilinmektedir. Superior labrumun omuz stabilitesinde ve omuz ağrılarının patogenezinde önemli bir yeri vardır. Yapılan çalışmalar sonucu biseps uzun başının insersiyo noktasında posteriordan anteriora uzanan SLAP (superior labrum anterior posterior) lezyonu tanımlanmıştır. Superior labral patolojiler aktif (atletik, sporcu) hastalardaki omuz ağrılarının nedenlerinden biridir. Dört tipe ayrılmıştır.
Tip I: Glenoid labrumda dejeneratif değişiklikler görülür. Kenarlarda aşınmış olsa da glenoid çerçeveye tutunması düzgündür. Biseps tendonunda avulsiyon yoktur.
Tip II: Dejeneratif değişiklikler ve aşınma vardır. Glenoid labrum posterosuperior glenoid çerçevenin anterosuperiorundan tamamen ayrılmıştır. Labrumun bu parçası biseps uzun tendonu tarafından kaldırılır. Biseps tendonu tutunma yeri stabil değildir.
Tip III: Superior labrumun serbest kenarı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Biseps tendonu ve glenoid çerçeveye labral tutunma sağlamdır. Biseps tendonu tutunma yeri stabildir.
Tip IV: Labrumun superior kısmı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Tip III'den farklı olarak biseps uzun başı da etkilenmiştir. Kısmi rüptür olabilir.

22 Aralık 2014 Pazartesi

Ayak ve Ayak Bileği Enjeksiyonları

Ayak ve ayak bileğindeki çeşitli travmatik ve inflamatuar patolojiler, tanısal ve tedavi edici enjeksiyonlardan fayda görebilir. Plantar fasya, ayak bileği eklemi, tarsal tünel, interdijital aralık ve birinci metatarsofalangeal eklem enjeksiyon uygulanabilecek bölgelerdir.
Ayak ve ayak bileği enjeksiyon bölgelerine göre hazırlanan içerikler:
Plantar fasya: 2 ml LA* + 1 ml KS**
Ayak bileği eklemi: 3-5 ml LA + 1 ml KS
Tarsal tünel: 1-2 ml LA + 0.5 ml KS
İnterdijital aralık: 2 ml LA + 0.5 ml KS
Birinci metatarsofalangeal eklem: 1 ml LA + 0.25-0.5 ml KS
*LA: %1 lidokain ya da %0,25-0,5 bupivakain. **KS: betametazon sodyum fosfat ve asetat (Celestone Soluspan) ya da metilprednizolon 40mg/ml (Depo-Medrol)
Plantar Fasya
Plantar fasya ayak tabanındaki yağ tabakası derininde bulunan bir bağ dokusudur. Kalkaneusun medial plantar tüberositasından parmakların tabanına kadar uzanır. Medial longitudinal arkı destekler.
Plantar fasya kronik ağrıya neden olabilen bir yapıdır. Hastalar genelde sabah ya da uzun süre oturma sonrası ilk adımla başlayan ağrıdan yakınır. Ağrı başlangıcı sinsi ya da bir travmayla ilişkili olabilir. Tanı koymak için plantar fasyanın orijin bölgesinde palpasyonla hassasiyet olup olmadığına bakılır. Ayağın pasif dorsifleksiyonu ile şikayetler kötüleşebilir. Aşırı pronasyon, pes kavus, ayak dorsifleksiyonunda kısıtlılık plantar fasiitle beraber bulunabilir. Ancak ayak pronasyonunun plantar fasiite zemin hazırlayıcı bir faktör olduğu gösterilmemiştir.

20 Aralık 2014 Cumartesi

Dirsek Enjeksiyonları

Dirsek eklemine enjeksiyon, hem tanı koyma hem de tedavi amacıyla uygulanabilir. İnflamatuar durumlara bağlı geçmeyen ağrılar lokal enjeksiyona iyi yanıt verir. Eklem içine enjeksiyon osteoartrit, romatoid artrit gibi durumlarda gerekebilir. Medial ve lateral epikondilitlerde kortikosteroid enjeksiyonu kabul görmüş bir tedavi şeklidir. Olekranon bursa inflame olduğunda buraya aspirasyon ve enjeksiyon yapılması yararlı olur.
Dirsek enjeksiyon bölgelerine göre hazırlanan içerikler:
Dirsek eklem enjeksiyonu: 3-5 ml LA* + 1-2 ml KS**
Medial ve lateral epikondilit: 2-3 ml LA + 1 ml KS
Olekranon bursiti: 3 ml LA + 1 ml KS
*LA: %1 lidokain ya da %0,25-0,5 bupivakain. **KS: betametazon sodyum fosfat ve asetat (Celestone Soluspan) ya da metilprednizolon 40mg/ml (Depo-Medrol)
Dirsek Eklemi
Dirsek eklemi üç artikülasyondan oluşur: humerus ile radius, humerus ile ulna ve radius ile ulna. Yumuşak dokular, tendonlar ve ligamentler kemik artikülasyonları stabilize eder. Ulnar sinir olekranon çıkıntısının medialinden, medial epikondilin arkasında kübital tünelden geçer.
Dirsek eklem enjeksiyonu için en sık endikasyonlar osteoartrit, romatoid artrit ve kristal artropatilerdir. Travma sonucu oluşan radius başı kırıkları da aspirasyon ve analjezik enjeksiyon için endikasyon oluşturabilir. Kırık nedenli eklem hareketinde mekanik blok olup olmadığını anlamak için lokal anestetik enjekte edilerek önce hastanın ağrısı kesilir. Ağrı geçmesine rağmen hareket kısıtlılığı devam ediyorsa mekanik blok düşündürür. Kırıklarda her zaman radyografide bulgu olmayabilir. Eklem aspirasyonunda kan ve yağ globülleri olması kırığı düşündürür.
Osteoartrit ya da romatiod artrite yönelik dirsek enjeksiyonu diğer tedavi yaklaşımları uygulandıktan sonra düşünülmelidir. Bunlar arasında asetaminofen, NSAİİ, fizik tedavi, romatoid artrit için DMARD tedavisi sayılabilir.
Dirsek eklemi enjeksiyonu

13 Aralık 2014 Cumartesi

Diz Muayenesi

Diz eklemi muayenesi diğer bölgelerde olduğu gibi inspeksiyonla başlar. Ön, arka, medial ve lateraldeki yapılar değerlendirilir. Patellanın konumuna, simetriye, deformite olup olmadığına bakılır. Palpasyonla devam edilir. Hassasiyet, şişlik, nodül, sıcaklık farkı değerlendirilir. Sonraki aşama eklem hareket açıklığının değerlendirilmesidir. Normalde aktif diz fleksiyonu 135 derece, ekstansiyonu 0 derece, tibianın femur üzerindeki iç rotasyonu 20-30 derece, dış rotasyonu 30-40 derecedir. El eklem üzerine yerleştirilerek pasif hareket esnasında krepitasyona bakılır. Patellanın medial ve lateral hareketleri pasif olarak değerlendirilir. Diz eklemindeki çeşitli patolojilerin muayenesi için çok sayıda özel test tanımlanmıştır.
Özel Testler
Ligament (Bağ) Testleri
Testler her iki dize de uygulanmalı, fark olup olmadığına bakılmalıdır. Akut yaralanmalarda şişlik ve kas spazmının testlerin güvenirliğini olumsuz etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Kollateral ligamentlerin değerlendirilmesi
Abduksiyon testi (Valgus stres testi)
Medial instabilite değerlendirilir. Bir el ayak bileğinin medialine, diğer el dizin lateraline yerleştirilerek diz içe, ayak bileği dışa doğru itilir. Bir tarafta hassasiyet varsa evre I hasarı gösterir. Diğer tarafa göre fazla açılanma varsa evre II hasar kabul edilir. Evreleme, MRI yaygın değilken tam ekstansiyonda stres radyografileri ile yapılırdı. Valgus stres testi pozitifliği medial kollateral ligament hasarını gösterse de ona spesifik değildir. Posterior oblik ligament, ACL, PCL, posteromedial kapsül hasarında da pozitif olabilir. Testin önce diz tam ekstansiyonda sonra da 20-30 derece fleksiyondayken yapılması önerilir.

6 Aralık 2014 Cumartesi

Normal Kas İskelet Sistemi Radyografileri

Kas iskelet sistemi değerlendirmesinde direkt grafi tetkiki sıkça kullanılmaktadır. Bu yazıda direkt grafilerde görülebilecek anatomik yapıları ve normal film örneklerini paylaştım (omuz, dirsek, el ve el bileği, kalça, diz, ayak bileği ve ayak, servikal omurga, torakal omurga, lomber omurga).