25 Mayıs 2018 Cuma

İnme Rehabilitasyonu, Motor İyileşme

Giriş
İnme rehabilitasyonunun esas amacı fonksiyonel restorasyonla hastanın bağımsızlık ve özsaygısını en üst düzeye ulaştırmaktır. Fiziksel, davranışsal, bilişsel, sosyal, mesleki, adaptif ve yeniden eğitim yaklaşımları kullanılarak rehabilitasyon gerçekleştirilir. İnmenin çok boyutlu yapısı ve sonuçları tedavi için multidisipliner bir ekibin koordineli ve bütüncül çabasını gerektirir.
İşlev bozukluklarının iyileşmesi
  • Tüm inme bozuklukları içinde hemiparezi ve motor iyileşme, üzerinde en çok çalışılan alanlardır. Akut inme hastalarının %88 kadarında bir dereceye kadar hemiparezi vardır.
  • İnmeye bağlı hemiplejide iyileşme süreci görece tahmin edilebilir bir sırada ilerler.
  • Twitchell 1951'de inme sonrası motor iyileşme paternlerini ayrıntılı bir şekilde tasvir etmiştir (patern en çok MCA alanını etkileyen serebral enfarktlarla uyumludur). 121 hastayı içeren serisinde 3 hasta dışındaki hepsinde bir veya daha fazla serebral arterin tromboz ya da embolisi söz konusudur:
    • Hemiplejiden hemen sonra istemli hareketlerin tam kaybı ile tendon reflekslerinin azalması veya kaybı gerçekleşir.
    • 48 saat içinde etkilenen tarafta derin tendon reflekslerinde artış olur.
    • Daha sonra pasif harekete karşı tonusun geri gelmesi ve artışı izlenir (spastisite). Özellikle hemiparetik taraf üst ekstremite fleksör ve adduktörlerinde, alt ekstremite ekstansör ve adduktörlerinde belirgindir.
    • Spastisite arttıkça, hemipleji sonrası 1-38. günlerde ayak bileği plantar fleksörlerinde klonus görülür.
    • Hareketin geri kazanımı:
      • Hemipleji başlangıcından sonra 6-33. günlerde ilk istemli hareketler (omuz fleksiyonu) ortaya çıkar.
      • Üst ekstremitede fleksör sinerji paterni gelişir (omuz, dirsek, el bileği ve parmak fleksiyonu), bunu ekstansör sinerji paterni izler. Alt ekstremitedeki istemli hareket yine proksimalden (kalçadan) fleksör sinerji ile başlar ve daha sonra ekstansör sinerji ortaya çıkar.
    • İstemli hareketteki artışla beraber etkilenen kaslardaki spastisite azalır. 
    • Tam motor iyileşmeye rağmen tendon refleksleri artmış olarak kalır.
    • Hemipleji başlangıcında kol, bacaktan daha fazla etkilenir. Nihai motor iyileşme bacakta kola göre daha erken ve daha fazla olur.
    • Motor toparlanmanın çoğu ilk 3 ayda gerçekleşirken 6. aydan sonra daha küçük seviyede düzelme olur.
Twitchell'in 1951 yılı makalesindeki tablo.

23 Mayıs 2018 Çarşamba

Palyatif Bakım

Palyatif Bakımda Rehabilitasyonun Yeri
  • Palyatif bakımın amacı ağır hastalıkla karşı karşıya olan kişi ve ailelerde semptomların hafifletilmesi, ağrının önlenmesi ve azaltılması yoluyla yaşam kalitesini arttırmaktır.
  • Hastanın mobilite, bağımsızlık, yaşam kalitesi ile alakalı sorunları belirlenerek çözülmeye çalışılır.
  • Bakım verene bağımlılık, ilerleyici halsizlik, kontrol edilemeyen ağrı, izolasyonla ilişkili düşünceler ve otonominin kaybı en üzücü sorunları oluşturmaktadır.
  • Yaşam kalitesi fiziksel kuvvet, yatarak geçen zaman ve kişinin istediklerini yapabilme yeteneği ile yakından ilişkilidir.
  • Kanser rehabilitasyonu dört kategoriye bölünebilir: koruyucu, canlandırıcı, destekleyici ve palyatif.
  • İlerlemiş hastalığı olanlarda yorgunluk, ağrı ve genel kuvvetsizlik en sık bildirilen şikayetlerdir.

21 Mayıs 2018 Pazartesi

Kanser Rehabilitasyonu (V)

Kanser Ağrısının Tedavisi
  • Kanser ağrısı direkt tümör invazyonu, kemoterapi, periferik nöropati, pleksopati, işlem sonrası ağrı veya tüm bu faktörlerle ilişkisiz olarak ortaya çıkabilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüm kanser hastalarının %25'inin dinmeyen ağrıyla öldüklerini tahmin etmektedir.
  • Sistemik, farmakolojik ve antikanser terapinin entegre edilmesiyle hastaların %85-95'inde ağrı etkili bir şekilde tedavi edilebilir.
  • WHO şiddetlenen ağrıda non-opioid analjezikler ve adjuvan terapinin kullanımı için 3 basamaklı analjezi merdiveni tasarlamıştır.
  • Ağrıyı gidermek için analjezikler, lüzumu halinde değil saate uygun olarak, her 3-6 saatte bir verilmelidir.
  • Ağır, kronik kanserle ilişkili ağrıda devamlı salımlı opioidler devamlı ağrı giderici etki ve daha iyi hasta uyumu açısından düşünülmelidir. Transdermal yamalar da analjezik tedavi rejimine eklenebilir.
Ağrının ölçümü ve değerlendirilmesi
  • Uygun analjezik tedavisi, hastanın ağrı düzeyi ve halihazırda kullandığı ilaç dozlarına göre şekillenir.
  • Ağrı 0'dan 10'a kadar olan bir ölçekte derecelendirilebilir.
    • 1-4 arası ağrılar hafif kabul edilir.
    • 5-6 arası ağrılar orta şiddette kabul edilir.
    • 7'den 10'a kadar olan ağrılar şiddetli ağrı kabul edilir.

20 Mayıs 2018 Pazar

Kanser Rehabilitasyonu (IV)

Metastatik Kemik Tutulumu
  • Metastatik kemik hastalığı olan hastaların %75'inde meme, akciğer veya prostat kanseri vardır.
    • Meme, akciğer veya prostat kanseri olanların %50'den fazlasında kemik metastazı gelişir.
  • %25'inde renal, tiroid ve diğer tipte primer kanserler bulunur.
  • Erkeklerde kemik metastazlarının %60'ı prostat kanserine ikincildir.
    • İlerlemiş prostat kanserlerinin %90'ında kemik metastazı gelişir.
  • Kadınlardaki kemik metastazlarının %50-85'i meme kanserine ikincildir.
  • Kemik, metastazların en sık görüldüğü üçüncü organdır. İskelet metastazları hematojen yolla gerçekleşir.
  • En çok görülen şikayet ağrıdır. Gece ve yük taşıma sırasında şiddetlenir. Spinal tutulumlu hastalarda ağrı yatarken daha kötü olup oturunca hafifleyebilir.
  • Metastatik kemik hastalığı ağrı, patolojik kırıklar, nörolojik hasar ve fonksiyonel yetersizliğe yol açar. Kemik lezyonu olan hastaların %10-30'unda patolojik kırıklar oluşur.
  • Patolojik kırık riski, lezyonun genişliği, hasarın tipi ve anatomik yerleşimiyle ilişkilidir. Küçük trokanter gibi yüksek stres alanlarındaki tümörler kırıklarla daha yakından ilişkilidir. Anaplastik ve hızlıca büyüyen vasküler lezyonlar genelde osteolitiktir ve kırık riski de fazladır.
  • Proksimal femur, patolojik kırıkların en sık görüldüğü bölgedir.
  • İskelet metastazları nadiren tektir. Metastazlar genelde aksiyel iskelet, proksimal femur ve humerusu etkiler.
    • Spinal metastazların %70'i torasik omurgada olur.
    • %95'i epidural orijinlidir ve spinal kanalın anteriorundaki vertebral gövdeyi tutar.

19 Mayıs 2018 Cumartesi

Kanser Rehabilitasyonu (III)

Lenfödem
  • Lenfödem direkt tümör invazyonu ya da tedavinin lenf nodu drenajını etkilemesi sonucu ortaya çıkabilir.
  • Lenfatik sistemin hasarı ya da blokajı, insterstisyumda protein birikimine neden olur. Kolloidal basınç değişir ve interstisyel aralığa sıvı çeker.
  • Üst ekstremite lenfödemi en sık meme kanseri sonrası olur. Nodal disseksiyon yapılmış ve aksillaya radyoterapi uygulanmış hastalarda gelişebilir.
  • Alt ekstremite lenfödemi rahim, prostat kanseri, lenfoma veya melanoma ile ilişkili olabilir.
    • Nodal disseksiyon yapılmış melanoma hastalarında görülebilir.
    • Pelvik radyasyon ve cerrahi geçirmiş prostat kanseri hastalarında görülebilir.
  • Meme kanseri hastaları üst ekstremitede şişlik ve doluluk hisseder. Mastektomi veya lumpektomi sonrası uzun bir sürede kadınların yaklaşık 1/3'ünde ortaya çıkar.
Kanserde lenfödem kliniği
  1. Akut, geçici ve hafif: Post-op birkaç günde olur.
  2. Akut ve ağrılı: Post-op 4-6. haftalarda olur ve akut flebit veya lenfanjite bağlıdır.
  3. Erizipeloid form: Minör travma sonucu olur. Kronik ödemin üstüne gelişir.
  4. Sinsi ve ağrısız: Eritem yoktur. İlk tedaviden yıllar sonra olur. En yaygın şeklidir.

18 Mayıs 2018 Cuma

Kanser Rehabilitasyonu (II)

Santral Sinir Sistemi Tümörleri
Primer Beyin Tümörleri
Erişkinlerde primer beyin tümörleri
  • Gliomalar tüm primer SSS tümörlerinin yaklaşık %60'ını oluşturur.
  • Serebellar astrositom genç erişkinlerdeki en yaygın primer solid SSS tümörüdür.
Çocuklarda primer beyin tümörleri
  • Beyin tümörleri (%17), lösemiden (%25) sonra çocukluktaki en yaygın ikinci malignensidir.
  • Serebellar astrositom çocukluktaki en yaygın posterior fossa tümörüdür ve prognozu en iyi olandır.
  • Medulloblastom çocukluk çağında ikinci sıklıktaki posterior fossa tümörüdür ve 7 yaşından küçüklerdeki en yaygın beyin tümörüdür.
  • Çocuklarda üçüncü sıklıktaki posterior fossa tümörü beyin sapı gliomasıdır.
Beyin Metastazları
  • Beyin metastazları kanserli hastaların yaklaşık %25'inde görülür.
  • Akciğer, gastrointestinal ve üriner sistem tümörleri erkeklerde en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Meme, akciğer, gastrointestinal tümörler ve melanoma ise kadınlarda en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Primer beyin tümörü veya metastatik lezyonu olan hastalarda rehabilitasyon, lezyonun yerleşimi ve oluşturduğu nörolojik defisitlere göre planlanır.

16 Mayıs 2018 Çarşamba

Kanser Rehabilitasyonu (I)

Rehabilitasyon Hedefleri
Kanserli hastalardaki genel rehabilitasyon hedefleri, diğer hastalıklara bağlı engelliliğe yönelik genel hedeflere benzerdir.
Kanserli hastada rehabilitasyon, engelliliğin ortaya çıkması beklenmeden, öngörülen sorunlara yönelik başlanmalıdır. Kanser öyküsü olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranları artmaktadır. Bu kişiler hayat kalitelerini etkileyen ciddi fiziksel ve psikolojik problemlerle karşılaşır. Hastalıkların farklı evrelerine göre yapılacak değerlendirmelerle rehabilitasyon hedefleri belirlenir.
  • Önleyici rehabilitasyon terapisinde hedef, küre ulaşmış ya da remisyondaki hastalarda maksimum fonksiyonu elde etmektir.
  • Destekleyici rehabilitasyon terapisinde kanseri ilerleyen hastalarda adaptif kendine bakım araçlarını sağlamak gibi yöntemlerle hastanın fonksiyonel becerilerindeki azalma durdurulmaya ya da yavaşlatılmaya çalışılır. Eklem hareket egzersizleri ve yatak içi mobilizasyon öğretilerek immobilitenin yan etkileri önlenir.
  • Palyatif rehabilitasyon terapisinde hedef, hastalığın son evresinde konfor ve fonksiyonun devamlılığını sağlamaktır.
  • Retrospektif analiz ve gözlem sonucu kanser hastalarının yarısından fazlasında fiziksel tıp ve rehabilitasyonun alanına giren sorunlar tespit edilmiştir. Hemen her tümör tipinde fiziksel tıpla alakalı sorunlar görülebilir.
    • Santral sinir sistemi (SSS), meme, akciğer, baş ve boyun tümörlerinde fiziksel tıpla ilgili sorunlar %70'den sık ortaya çıkar.
    • Onkolojik tedavi ekibine fizik tedavinin entegre edilmesiyle rehabilitatif bakımdaki boşluk doldurulabilir.
  • Kanser rehabilitasyonunun etkinliği ile alakalı literatür azdır. Bazı çalışmalara göre metastaz veya kanser tipinden bağımsız olarak yatarak rehabilitasyon bu hastalarda anlamlı fonksiyonel kazanımlar sağlar.