21 Mayıs 2018 Pazartesi

Kanser Rehabilitasyonu (V)

Kanser Ağrısının Tedavisi
  • Kanser ağrısı direkt tümör invazyonu, kemoterapi, periferik nöropati, pleksopati, işlem sonrası ağrı veya tüm bu faktörlerle ilişkisiz olarak ortaya çıkabilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüm kanser hastalarının %25'inin dinmeyen ağrıyla öldüklerini tahmin etmektedir.
  • Sistemik, farmakolojik ve antikanser terapinin entegre edilmesiyle hastaların %85-95'inde ağrı etkili bir şekilde tedavi edilebilir.
  • WHO şiddetlenen ağrıda non-opioid analjezikler ve adjuvan terapinin kullanımı için 3 basamaklı analjezi merdiveni tasarlamıştır.
  • Ağrıyı gidermek için analjezikler, lüzumu halinde değil saate uygun olarak, her 3-6 saatte bir verilmelidir.
  • Ağır, kronik kanserle ilişkili ağrıda devamlı salımlı opioidler devamlı ağrı giderici etki ve daha iyi hasta uyumu açısından düşünülmelidir. Transdermal yamalar da analjezik tedavi rejimine eklenebilir.
Ağrının ölçümü ve değerlendirilmesi
  • Uygun analjezik tedavisi, hastanın ağrı düzeyi ve halihazırda kullandığı ilaç dozlarına göre şekillenir.
  • Ağrı 0'dan 10'a kadar olan bir ölçekte derecelendirilebilir.
    • 1-4 arası ağrılar hafif kabul edilir.
    • 5-6 arası ağrılar orta şiddette kabul edilir.
    • 7'den 10'a kadar olan ağrılar şiddetli ağrı kabul edilir.

20 Mayıs 2018 Pazar

Kanser Rehabilitasyonu (IV)

Metastatik Kemik Tutulumu
  • Metastatik kemik hastalığı olan hastaların %75'inde meme, akciğer veya prostat kanseri vardır.
    • Meme, akciğer veya prostat kanseri olanların %50'den fazlasında kemik metastazı gelişir.
  • %25'inde renal, tiroid ve diğer tipte primer kanserler bulunur.
  • Erkeklerde kemik metastazlarının %60'ı prostat kanserine ikincildir.
    • İlerlemiş prostat kanserlerinin %90'ında kemik metastazı gelişir.
  • Kadınlardaki kemik metastazlarının %50-85'i meme kanserine ikincildir.
  • Kemik, metastazların en sık görüldüğü üçüncü organdır. İskelet metastazları hematojen yolla gerçekleşir.
  • En çok görülen şikayet ağrıdır. Gece ve yük taşıma sırasında şiddetlenir. Spinal tutulumlu hastalarda ağrı yatarken daha kötü olup oturunca hafifleyebilir.
  • Metastatik kemik hastalığı ağrı, patolojik kırıklar, nörolojik hasar ve fonksiyonel yetersizliğe yol açar. Kemik lezyonu olan hastaların %10-30'unda patolojik kırıklar oluşur.
  • Patolojik kırık riski, lezyonun genişliği, hasarın tipi ve anatomik yerleşimiyle ilişkilidir. Küçük trokanter gibi yüksek stres alanlarındaki tümörler kırıklarla daha yakından ilişkilidir. Anaplastik ve hızlıca büyüyen vasküler lezyonlar genelde osteolitiktir ve kırık riski de fazladır.
  • Proksimal femur, patolojik kırıkların en sık görüldüğü bölgedir.
  • İskelet metastazları nadiren tektir. Metastazlar genelde aksiyel iskelet, proksimal femur ve humerusu etkiler.
    • Spinal metastazların %70'i torasik omurgada olur.
    • %95'i epidural orijinlidir ve spinal kanalın anteriorundaki vertebral gövdeyi tutar.

19 Mayıs 2018 Cumartesi

Kanser Rehabilitasyonu (III)

Lenfödem
  • Lenfödem direkt tümör invazyonu ya da tedavinin lenf nodu drenajını etkilemesi sonucu ortaya çıkabilir.
  • Lenfatik sistemin hasarı ya da blokajı, insterstisyumda protein birikimine neden olur. Kolloidal basınç değişir ve interstisyel aralığa sıvı çeker.
  • Üst ekstremite lenfödemi en sık meme kanseri sonrası olur. Nodal disseksiyon yapılmış ve aksillaya radyoterapi uygulanmış hastalarda gelişebilir.
  • Alt ekstremite lenfödemi rahim, prostat kanseri, lenfoma veya melanoma ile ilişkili olabilir.
    • Nodal disseksiyon yapılmış melanoma hastalarında görülebilir.
    • Pelvik radyasyon ve cerrahi geçirmiş prostat kanseri hastalarında görülebilir.
  • Meme kanseri hastaları üst ekstremitede şişlik ve doluluk hisseder. Mastektomi veya lumpektomi sonrası uzun bir sürede kadınların yaklaşık 1/3'ünde ortaya çıkar.
Kanserde lenfödem kliniği
  1. Akut, geçici ve hafif: Post-op birkaç günde olur.
  2. Akut ve ağrılı: Post-op 4-6. haftalarda olur ve akut flebit veya lenfanjite bağlıdır.
  3. Erizipeloid form: Minör travma sonucu olur. Kronik ödemin üstüne gelişir.
  4. Sinsi ve ağrısız: Eritem yoktur. İlk tedaviden yıllar sonra olur. En yaygın şeklidir.

18 Mayıs 2018 Cuma

Kanser Rehabilitasyonu (II)

Santral Sinir Sistemi Tümörleri
Primer Beyin Tümörleri
Erişkinlerde primer beyin tümörleri
  • Gliomalar tüm primer SSS tümörlerinin yaklaşık %60'ını oluşturur.
  • Serebellar astrositom genç erişkinlerdeki en yaygın primer solid SSS tümörüdür.
Çocuklarda primer beyin tümörleri
  • Beyin tümörleri (%17), lösemiden (%25) sonra çocukluktaki en yaygın ikinci malignensidir.
  • Serebellar astrositom çocukluktaki en yaygın posterior fossa tümörüdür ve prognozu en iyi olandır.
  • Medulloblastom çocukluk çağında ikinci sıklıktaki posterior fossa tümörüdür ve 7 yaşından küçüklerdeki en yaygın beyin tümörüdür.
  • Çocuklarda üçüncü sıklıktaki posterior fossa tümörü beyin sapı gliomasıdır.
Beyin Metastazları
  • Beyin metastazları kanserli hastaların yaklaşık %25'inde görülür.
  • Akciğer, gastrointestinal ve üriner sistem tümörleri erkeklerde en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Meme, akciğer, gastrointestinal tümörler ve melanoma ise kadınlarda en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Primer beyin tümörü veya metastatik lezyonu olan hastalarda rehabilitasyon, lezyonun yerleşimi ve oluşturduğu nörolojik defisitlere göre planlanır.

16 Mayıs 2018 Çarşamba

Kanser Rehabilitasyonu (I)

Rehabilitasyon Hedefleri
Kanserli hastalardaki genel rehabilitasyon hedefleri, diğer hastalıklara bağlı engelliliğe yönelik genel hedeflere benzerdir.
Kanserli hastada rehabilitasyon, engelliliğin ortaya çıkması beklenmeden, öngörülen sorunlara yönelik başlanmalıdır. Kanser öyküsü olan hastaların 5 yıllık sağ kalım oranları artmaktadır. Bu kişiler hayat kalitelerini etkileyen ciddi fiziksel ve psikolojik problemlerle karşılaşır. Hastalıkların farklı evrelerine göre yapılacak değerlendirmelerle rehabilitasyon hedefleri belirlenir.
  • Önleyici rehabilitasyon terapisinde hedef, küre ulaşmış ya da remisyondaki hastalarda maksimum fonksiyonu elde etmektir.
  • Destekleyici rehabilitasyon terapisinde kanseri ilerleyen hastalarda adaptif kendine bakım araçlarını sağlamak gibi yöntemlerle hastanın fonksiyonel becerilerindeki azalma durdurulmaya ya da yavaşlatılmaya çalışılır. Eklem hareket egzersizleri ve yatak içi mobilizasyon öğretilerek immobilitenin yan etkileri önlenir.
  • Palyatif rehabilitasyon terapisinde hedef, hastalığın son evresinde konfor ve fonksiyonun devamlılığını sağlamaktır.
  • Retrospektif analiz ve gözlem sonucu kanser hastalarının yarısından fazlasında fiziksel tıp ve rehabilitasyonun alanına giren sorunlar tespit edilmiştir. Hemen her tümör tipinde fiziksel tıpla alakalı sorunlar görülebilir.
    • Santral sinir sistemi (SSS), meme, akciğer, baş ve boyun tümörlerinde fiziksel tıpla ilgili sorunlar %70'den sık ortaya çıkar.
    • Onkolojik tedavi ekibine fizik tedavinin entegre edilmesiyle rehabilitatif bakımdaki boşluk doldurulabilir.
  • Kanser rehabilitasyonunun etkinliği ile alakalı literatür azdır. Bazı çalışmalara göre metastaz veya kanser tipinden bağımsız olarak yatarak rehabilitasyon bu hastalarda anlamlı fonksiyonel kazanımlar sağlar.

15 Mayıs 2018 Salı

Kardiyak Rehabilitasyon (V)

İşe Dönüş Değerlendirmesi
  • Hastanın değerlendirilmesi
  • İşin değerlendirilmesi
  • Hasta ve işin uygunluğu
  • Diğer durumlar
Hastanın değerlendirilmesi
Fonksiyonel kardiyak sınıflamanın belirlenmesi için klinik değerlendirme
  • NYHA sınıf I: 7 MET ve üzerini yapabilir.
  • NYHA sınıf II: 5 MET ve üzerini yapar ama 7 MET ve üzerini yapamaz.
  • NYHA sınıf III: 2 MET ve üzerini yapar ama 5 MET ve üzerini yapamaz.
  • NYHA sınıf IV: 2 MET veya üzerini yapamaz.
Fonksiyonel egzersiz stres testi
  • Öneriler maksimum iş yükü performansına dayalı olarak oluşturulur.
  • 7 MET veya daha fazla: Çoğu işe geri dönebilir.
  • 5-7 MET arası: Oturarak yapılan işleri ve ev işlerini yapabilir.
  • 3-4 MET arası ya da daha az: İşe dönmek için uygun değildir.

Kardiyak Rehabilitasyon (IV)

Özel Gruplarda Kardiyak Rehabilitasyon
Aritmiler
  • Kardiyak rehabilitasyon fazlarında belirtildiği gibi standart telemetri monitörizasyonu kardiyak rehabilitasyon programında uygulanmalıdır. Isınma ve soğuma dönemleri koroner perfüzyonu destekleyerek aritmi sıklığını azaltır.
  • Aritmiler MI veya CABG (koroner arter bypass grefti) sonrası koroner kalp hastalarında sıklıkla gözlenir ve kardiyomiyopati ile de ilişkilidir.
  • MI veya CABG sonrası sık prematür vetriküler kontraksiyonlar (PVC), hastada ventriküler taşikardi ve ani kardiyak ölüm açısından risk artışı oluşturur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış ve ventriküler taşikardik hastalar ventriküler fibrilasyon gelişimi için risklidir.
  • Farmakolojik yaklaşımlar arasında nitratlar, beta-blokörler ve amiodaron yer alır.
  • Hayatı tehdit eden ventriküler taşikardide ablatif tedavi veya implante kardiyovertör-defibrilatör (ICD) tercih edilebilir.
    • ICD, MI sonrası azalmış ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile komplike devamlı olmayan ventriküler taşikardilerde, tek başına farmakolojik tedaviye kıyasla mortaliteyi %31 azaltabilir.
  • Ventriküler aritmi öyküsü olan hastaların neredeyse %80'inde hastanede kardiyak rehabilitasyon sırasında vetriküler aritmi gelişir. Hayatı tehdit eden aritmiler hastaların %35'inde görülür.
  • Malign ventriküler aritmisi olan, EF'si minimal azalmış ve egzersiz toleransı iyi olan hastaların, çok kısıtlı egzersiz kapasitesi olan hastalara kıyasla kardiyak rehabilitasyonda ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon geçirme ihtimali fazladır.
    • Hastalar egzersiz yoğunluğunu azaltarak süre ve sıklığını arttırmalıdır. Hedef kalp hızı, ventriküler aritmilerin görüldüğü düzeyin altı olarak belirlenmelidir.
    • Anti-aritmik ilaçlarla egzersiz stres testi, ventriküler aritmilerin taranması ve kardiyak rehabilitasyon parametrelerinin belirlenmesi için gereklidir.