19 Temmuz 2018 Perşembe

Hipertrofik Osteoartropati

Hipertrofik osteoartropati (HOA), ekstremitelerin distal kısımlarında deri ve kemik dokusunun aşırı proliferasyonu ile karakterize bir klinik sendromdur. HOA triadı tibia, fibula, radius veya falankslarda yeni periosteal kemik oluşumu (periostozis), en çok saçlı deri ve alında belirgin cilt kalınlaşması ve parmaklarda çomaklaşmadan oluşur (ilk olarak 2500 yıl önce Hippokrates tarafından tanımlanmıştır). Pakidermoperiostozis denilen, diğer medikal bozukluklarla ilişkisiz, nadir ailesel primer formu vardır. Bunun yanında esas olarak küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (Pierre Marie-Bamberger sendromu), kronik pulmoner durumlar (hipertrofik pulmoner osteoartropati, HPOA), kronik kardiyak durumlar (örneğin sağdan sola kardiyak şantlar), daha nadir olarak hepatik (karaciğer sirozu) veya intestinal hastalıklarla ilişkili sekonder formu bulunur. HOA hastalarının eklem semptomları olabilir; metakarpal eklemler, el bilekleri, dirsekler, dizler ve ayak bileklerini tutan, hafiften şiddetliye artralji ve büyük eklemlerde artrit görülebilir.
Distal femurun ön ve lateral direkt grafileri. Diyafizi tutan ancak epifizin etkilenmediği dalgalı periost reaksiyonu görülüyor.
Çomak parmak (clubbing)

18 Temmuz 2018 Çarşamba

Sistemik Manifestasyonlu Poliartrit

Olgu Sunumu:
48 yaşında kadın ressam, son bir ayda el parmakları, bilekler, omuzlar ve dizlerini etkileyen eklem ağrıları ile başvuruyor. Ayrıca genel güçsüzlükten yakınıyor. Ağrısı gece daha kötü ve bir saatten uzun süren belirgin sabah tutukluğu var. Önceki sene hafif Raynaud fenomeni gelişmiş, gözlerinin etrafında şişkinlik hissediyor. Annesinde seropozitif romatoid artrit varmış.
Fizik muayenede omuzlarda hassasiyet, el bileklerinde, ellerde 2-5. MCP ve PIP eklemlerinde ve dizlerde bilateral sinovit var. Göz kapaklarında hafif ödem var ve kas gücü normal.
ESR 18 mm/saat ve CRP düzeyi 12,4 mg/L (normali 5mg/L'ye kadar). Serolojik testler RF ve ACPA için negatif.
* * *
Olguyu bir ya da iki cümlede özetlemeye çalışın.
* * *
Özet: 48 yaşında kadında bir ay önce başlayan, elin küçük eklemlerini etkileyen inflamatuar simetrik poliartrit var. Geçen sene geç başlangıçlı Raynaud fenomeni geliştirmiş.
Erken romatoid artrit tanısı varsayılıyor; düşük doz prednizon (10 mg/gün) ve haftalık metotreksat (10 mg) başlanıyor.
2010'da ACR/EULAR ortak çalışma grubu RA için yeni sınıflandırma kriterleri belirlemiştir. Bunun merkezinde erken RA hastalarını belirleyerek erozif ve sakatlayıcı hastalığı önlemek için DMARD tedavisinin erken başlanabilmesi ve bu hastaların klinik çalışmalar için seçilebilmesi vardır. Her ne kadar kesin bir şekilde "tanısal" kriter olmasalar da, yeni kriterler sıklıkla tanıya yardım amaçlı kullanılmaktadır. Uygun hastalar eklem tutulumu, RF/ACPA serolojisi, ESR/CRP laboratuvar testleri ve semptomların süresi (6 haftadan az veya ok) açısından 4 alanda puanlanmaktadır. 6 veya daha yüksek puan kesin RA sınıflaması yapar.

Vaskülitlerde Tanı Stratejileri

45 yaşında erkek hasta muayene için geliyor. Öyküsü:
"Dün bacaklarımda fark ettiğim döküntü nedeniyle geldim. 3 haftadır kendimi iyi hissetmiyorum. Her tarafım ağrıyor, geceleri terliyorum ve 2-3 kilo zayıfladım. Kendimi kötü hissediyorum, çok da yorgunum."
Klinik muayene ve laboratuvar sonuçları şöyle: Bacaklarında palpabıl döküntü var. Kan basıncı 195/100 mmHg, ateşi 37,8 derece, kasları diffüz olarak hassas. İdrar tetkikinde 1+ protein var. Hemograma göre normositik ve normokromik hafif anemi var, CRP 85 mg/L (normali < 10 mg/L).
Olguyu özet terimlerle tek cümlede sunmaya çalışın.
* * *
Tek cümlelik sunum şöyle olabilir:
45 yaşında erkek hastada 3 haftadır devam eden sistemik sendrom, B-semptomları ve lökositoklastik vasküliti düşündüren kaşıntı yapmayan palpabıl döküntü var. Böbrek tutulumunu düşündüren hipertansiyon ve proteinürisi var.
Bu enfeksiyöz bir hastalık olabilir mi?
* * *
Evet, olabilir. Semptomların görece kısa süresi ve düşük dereceli ateş parvovirüs, HCV, HBV veya SBE gibi bir enfeksiyöz sürece işaret edebilir. Vaskülitik döküntü, CRP yüksekliği ve böbrek tutulumu bu hastalıkların bir manifestasyonu olabilir. Serolojik çalışmalar ve kültür yapılmalıdır.
Enfeksiyöz süreci dışlamanın yanında, bu semptom kümesini nasıl sınıflayabiliriz? Cevap: Ayırıcı tanıda vaskülitler, SLE, PM/DM, MCTS / pSS'nin yer aldığı bir sistemik klinik tablo.
* * *
Bu hastada vaskülit olabilir mi? Neden?
* * *
Evet, bu hastada vaskülit olabilir. Konstitüsyonel semptomlar ve böbrek tutulumu ile beraber sistemik hastalık bulguları vardır. Vaskülitik döküntü bu olasılığı güçlendirse de olması zorunlu değildir.

16 Temmuz 2018 Pazartesi

Romatolojide Tanı Stratejileri

Eğitim araştırmalarında mesleğinin başındaki bir hekimle tecrübeli bir hekimin klinik tanı koyması arasındaki farkın teorik bilgi farkından değil, çeşitli belirti, bulgu ve klinik bilgilerin entegrasyonundaki farklılıktan kaynaklandığı gösterilmiştir. Gerçekte genç bir hekimin teorik bilgisi en üst düzeyde olabilir. Fakat tecrübe, çeşitli paternlerin ve ipuçlarının tanınmasını hızlandırır, tecrübeli hekim bir düşünce zinciri kurar, sapla samanı ayırarak hastalık ve sendromların özet temsilini çıkarır; bu da daha hızlı sonuç almasını sağlar. Tecrübeli hekim bir harita kullanırken yeni mezun hekim henüz harita çizme aşamasındadır.
Araştırmalar, tecrübeli hekimlerin klinik bilgilerini paternler veya klinik senaryolar etrafında örgütleyerek özet problem temsilleriyle ilişkilendirdiklerini öne sürer. Senaryo, konsept ve temsillerin yol gösterdiği analitik olmayan muhakeme, tanıda uzmanlaşmanın gerekli bir bileşenidir.
Kurgusal bir vaka üzerinden bu durumu örneklendirelim:
Öykü:
"Dizim dün gece çok acıdı, uykumdan uyandım. Oysa ki yatarken iyiydim. Şimdi ise şiş. Hiç böyle bir ağrı çekmemiştim, çok kötü. Aynı dizimde daha önce de buna benzer problemlerim olmuştu, 9 ay önce ve 2 yıl önce. Bunlar arasında ise sıkıntım yoktu."
Yeni başlayan uzmanlık öğrencisinin sunumu:
"Sıradaki hastam diz ağrısı olan 54 yaşında erkek. Şikayeti dün gece başlamış. Travma bildirmiyor. Muayenede vital bulguları normal. Dizi şiş, kızarık ve hassas. Hareket açıklığı muayenesi oldukça ağrılıydı. Daha önce aynı problem iki kez olmuş.
Tecrübeli uzmanlık öğrencisinin sunumu:
"Sıradaki hastam 54 yaşında erkek, sağ dizinde ani başlangıçlı, uykudan uyandıran ağrısı var. Travma bildirmiyor ve gece yattığında aslında şikayeti yokmuş. Öyküsü 9 ay ve 2 yıl önce benzer, şiddetli ağrı atakları olması açısından dikkat çekici. Ataklar arasında ağrısızmış. Bugün ateşi yok. Dizi şiş, hassas ve eritematöz."
İki sunum arasındaki farkları düşünün.
Acemi öğrenci hastanın öyküsünü yapılandırmadan çok az değiştirerek aktarmıştır. Klinik tanı koyma sürecindeki muhakeme için gereken anahtar öğeler açığa çıkarılıp yapılandırılmamıştır.
Tecrübeli öğrenci hastanın öyküsünü anlamlı bir klinik probleme dönüştürür. Yani problemi sunar. Bu, klinik muhakeme süreci için çok önemli bir erken adımdır. İlk sunum, daha sonraki ek sorulara yön verir ve klinik muayenenin odaklanmasına yardım eder. Hastanın kelimeleri özet, klinik olarak anlamlı terimlere çevrilir. "Dün gece", "akut başlangıçlı" olur; "daha önce bu problemi yaşamıştım", "rekürren"e dönüşür. Tecrübeli hekim bulguları, konu ile alakalı bilgiler açısından yoğun, durumun tanımlayıcı özelliklerini vurgulayan ve alternatif tanıların dışlanmasına yardım eden özlü şekilde ifade eder. Hasta sunumunu tek cümleye sığdırılacak olsak şu şekilde olabilirdi: "Diğer açılardan sağlıklı orta yaşlı erkekte akut rekürren monoartrit." Dilin doğruluğu ve kesinliği, etkili bir süreç için kritiktir.
Klinisyenler özet tanımlama sürecinin her zaman farkında olmayabilir. Yine de bu, hafızadan gerekli bilgileri çekerek daha sonraki tanısal araştırmaya yön vermek için çok faydalıdır. Özet problem sunumu yapılamazsa, izole bulgulardan türetilen çok sayıda tanı hipotezine yönelik pek çok araştırma gerekir. Yanlış özet, yanlış tanıya yol açar.
Bu nedenle hekim, bilgiyi dikkatle inceleyip özetleyebilme ve klinik araştırma geliştikçe geçerliliğini kontrol edebilme yeteneğini geliştirmelidir.

14 Temmuz 2018 Cumartesi

Spinal Kord Yaralanmasında Basınç Ülserleri

  • Akut SCI hastalarının yaklaşık %25'inde basınç ülseri gelişir. Hayatlarının herhangi bir döneminde gelişme oranı ise %80'dir.
  • Kronik SCI'de cilt sorunları tekrar hastaneye yatış için ikinci en sık etiyolojidir.
  • Basınç ülserleri Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli (NPUAP) evreleme sistemi kullanılarak, doku hasarının yaygınlığına göre sınıflanır.
NPUAP Basınç Ülseri Evrelemesi
  • Yerleşim
    • Basınç ülserleri en sık olarak kemik çıkıntıların üzerinde gelişir.
    • İlk iki yılda SCI hastalarında en sık etkilenen bölgeler sırasıyla sakrum, iskium, topuklar ve trokanterlerdir.
    • 2 yıldan sonra iskiyal tüberosita en sık ülser gelişen bölgedir.
    • 13 yaşına kadar olan çocuklarda en sık etkilenen bölge oksiputtur.
  • Risk faktörleri:
    • En önemli risk faktörü sürekli basınç ve kesme kuvvetlerine maruziyettir.
    • Diğer faktörler arasında yaralanma seviyesinin yüksek olması, daha ağır dereceli yaralanma, immobilite, işsizlik, düşük eğitim düzeyi, tütün ve alkol kullanımı, daha önceden basınç ülseri olma öyküsü, kötü beslenme düzeyi, anemi, inkontinans ve psikososyal sorunlar (ör: depresyon) yer alır.

13 Temmuz 2018 Cuma

Spinal Kord Yaralanmasında Ağrı

  • SCI'de ağrı prevalansı %60-80'dir; %18-44 olguda fonksiyonel açıdan kısıtlayıcıdır.
  • Çoğu hasta mesane, bağırsak veya cinsel fonksiyonlarını ağrısız yaşamla değişecek kadar acı çekmektedir.
  • Sınıflandırma: SCI ağrı sınıflamasında en yaygın olarak Uluslararası Ağrı Çalışma Derneği (IASP) ölçeği kullanılır. Bu sınıflama yerleşim ve klinik bulgulara göre yapılır. Genel olarak ağrı şu iki gruptan birinde sınıflanır:
    • Nosiseptif ağrı: Kemik, ligamentler, kas, cilt ve diğer organlar.
    • Nöropatik ağrı: Periferal veya santral nöral doku hasarı.
Nosiseptif Ağrı (Muskuloskeletal / Visseral)
  • Nöropatik ağrıdan daha yaygındır.
  • Kemik, ligamentler, kas, cilt ve diğer nöral olmayan dokularda hasar vardır.
Muskuloskeletal Nosiseptif Ağrı
  • Kronik SCI hastalarının %70'i üst ekstremitelerinde ağrıdan yakınır.
  • Omuz, yük taşıyan ve çok kullanılan bir eklem olduğu için en yaygın etkilenen eklemdir:
    • Tendinit / bursit
    • Rotator manşet sıkışması / yırtığı
    • İmpingement sendromu
    • Subakromiyal bursit
    • Kapsülit
    • Miyofasiyal ağrı
    • Servikal radikülopati
  • Risk faktörleri
    • Tetrapleji > parapleji
    • Yaralanmadan sonra geçen zaman arttıkça ve ileri yaşta görülme sıklığı artar.
    • Manuel tekerlekli sandalye kullanımı ve transferler; aşırı kullanım; baş üstü aktiviteleri, esnekliğin kaybı, kas dengesizlikleri.
    • Omuz ağrısı bir şikayettir, tanı değil.
  • Etiyoloji
    • İntrinsik vs ekstrinsik kaynaklar
    • Servikal omurga değişiklikleri
    • Heterotopik ossifikasyon
    • Abdominal patoloji (T7 üzeri lezyonlarda)
    • Servikal kök kompresyonu
    • Siringomiyeli
  • Tanı
    • Tam bir öykü ve fizik muayene, fonksiyonel değerlendirme ile beraber, EHA, esneklik ve duyu testi.
    • Radyolojik ve elektrodiyagnostik testler gerekebilir.
  • Tedavi
    • Akut ağrıda istirahat
    • İlaçlar (NSAİİ, vb)
    • Fizik tedavi
    • Modaliteler
    • Gerektiğinde enjeksiyonlar
    • Sekonder disabilitelerin tespit edilmesi
  • Terapi
    • Ön tarafa germe, arka taraf kasları güçlendirmeye odaklanılır.
      • Ön omuz, adduktörler ve dış rotatorlar esnetilir (sıklıkla hipertrofiye olmuş ve kontrakte görünümdedirler).
      • Posterior omuz kuşağı kaslarını güçlendirerek (rotator manşet, omuz stabilizatörleri [trapezius, romboidler, levator skapula, serratus anterior] ve adduktörler) omuz dengesini sağlamak.
    • Uygun postür ve tekerlekli sandalye tasarımı.
    • Günlük yaşam aktivitelerini düzeltmek ve iyileştirmek, impingemente yol açabilen aktivitelerden kaçınmak.
    • Uygun transfer ve ağırlık aktarımı aktiviteleri için eğitim.

12 Temmuz 2018 Perşembe

Spinal Kord Yaralanmasında Pulmoner Komplikasyonlar

  • Solunumsal komplikasyonlar akut yaralanmalı hastalarda yaralanma sonrası ilk ayda %67 oranında görülür.
  • Pulmoner komplikasyonlar yüksek seviyeli yaralanmalarda daha yaygındır (C1-C4).
  • En sık komplikasyonlar pnömoni, atelektazi ve solunum yetmezliğidir.
  • SCI düzeyine göre solunum yeteneği:
    • C3: Diyafragmatik inervasyonun bozulmasına bağlı solunum yetmezliği, genelde yaralanmadan sonra erken dönemde mekanik ventilatör gerekir. Ventilatörden ayrılabilme ihtimali olabilir.
    • C4: Genellikle spontan solunumu devam ettirebilir.
    • Alt seviye servikal (C5-C8) ve torakalde (T11-T12) komplikasyonlar sıklıkla akuttur.
    • C8 üzeri yaralanmalar: Tüm abdominal ve interkostal kasların kaybı, inspirasyon ve ekspirasyonun bozulması.
    • T1'den T5'e: İnterkostal istemli fonksiyon kayıptır.
    • T5'den T12'ye: Abdominal motor fonksiyonun progressif kaybı, zorlu ekspirasyon veya öksürüğü zayıflatır.
  • Pulmoner disfonksiyon SCI sonrası birkaç nedenle oluşabilir:
    • Solunum kaslarının tamamı veya bir kısmının değişen derecelerde paralizisi.
    • Değişen derecelerde abdominal kas paralizisi sonucu öksürme yeteneğinin kaybı.
    • Göğüs yaralanması -ör: kaburga fraktürü.
    • Pulmoner hasar -ör: akciğer kontüzyonu.
  • Torasik yaralanmalar plevral efüzyon, atelektazi, pnömotoraks, hemotoraks veya hepsi ile beraber klinik verebilir.