18 Mart 2012 Pazar

Brakiyal Pleksusun Önemli Sinirlerinin Seyirleri ve Tuzaklanmaları

Supraskapular sinir
Transvers skapuler ligamanın altından (insisura skapula'dan) geçerek m. supraspinatus'u, omuz eklemini,
Spinoglenoid çentikten geçerek m. infraspinatus'u inerve eder.
Bu çentiklerin her ikisinde de tuzaklanabilir.
Proksimalde tuzaklanırsa eklem inervasyonundan dolayı omuz ağrısı olabilir, omuz abduksiyonu ve dış rotasyonu güçleşir.
Distalde tuzaklanırsa sadece n. infraspinatus atrofisi görülür, ağrı ortaya çıkmaz.
Muskulokutanöz sinir
Lateral fasikülden çıkar. Aşağı ve dışa doğru ilerleyerek korakobrakiyalisi deler ve biseps braki ile brakialis arasında distale uzanır.
Sırasıyla korakobrakialis, biseps braki ve brakialise dal verir.
Dirsek ekleminin proksimalinde biseps brakinin tendonunun dış kenarında derin fasyayı delerek yüzeyelleşir ve n. kutaneus antebraki lateralis olarak seyrine devam eder. Önkol radial tarafındaki cildi bileğe kadar inerve eder.
Tuzaklanma noktaları:
N. muskulokutaneus, korakobrakialis kasını deldiği yerde.
N. kutaneus antebraki lateralis, dirsek seviyesinde biseps tendonunun dış kenarı tarafından.
Distalde kompresyon olursa önkol fleksörleri korunur. Anterolateral dirsek ağrısı ve volar önkola yayılan parestezi klinik tabloyu oluşturur. Dirençli önkol pronasyonu ile hastanın şikayetleri artar.
Aksiller sinir
Posterior fasikülden ayrılan son daldır. Posterior fasikül daha sonra n. radialis olarak devam eder. Subskapuler kasın alt kenarından kıvrılarak arkaya dolaşır ve kuadrianguler aralığa (foramen aksillare laterale) girer.
Kuadrianguler aralığın,
Çatısını teres minör, tabanını teres major, dış duvarını humerus'un kollum şirurjikum'u, iç duvarını m. triseps'in uzun başı oluşturur.
Aksiller fossayı terk ettikten sonra, arka, ön ve eklem dalına ayrılır.
Ön dal: deltoid kasın ön kısmı ve bunu örten deri yüzeyi
Arka dal: Teres minör ve deltoidin arka kısmını inerve eder. Ramus kutaneus braki lateralis superior adını alır.
Eklem dalı: Omuz eklem kapsülünün alt ön tarafını inerve eder.
Tuzaklanma: Aksiller sinir kuadrianguler aralıktan geçerken tuzaklanabilir. Aksiller sinirin burada tuzaklanmasında risk faktörleri: koltuk değneği kullanımı, kas hipertrofisi, sportif aktiviteler. Kliniğinde kolun arka tarafında ağrı, nondermatomal parestezi görülebilir. Omuzun öne fleksiyonu ve abduksiyonu semptomları şiddetlendirir.
Radial sinir
Posterior fasikül aksiller siniri verdikten sonra n. radialis olarak devam eder. Brakiyal pleksusun en kalın dalıdır.
Aksillada teres majoru önden çaprazlar ve aşağı ilerler. Kolun arkasında triseps braki'nin medial ve lateral başları arasındaki humerus'taki sulkus nervi radialis'ten geçer. Daha distalde brakioradialis ve brakialis'in arasında seyrederek lateral epikondilin ön tarafından önkola girer.
Aksillada ayrılan dalları n. kutaneus braki posterior ve n. kutaneus braki lateralis ile dirsek eklemine kadar olan kolun arka ve yan yüzlerini inerve eder. Triseps kasını inerve eden lifler de aksilla düzeyinde ayrılır.
Önkol posteriorunda n. kutaneus antebraki posterior ile trisepsin inervasyonuna katılan diğer lifler
Sulkus nervi radialisten indikten sonra dirsek eklemi lateral epikondilinin proksimalinde verdiği dallar ile brakioradialis (önkol fleksörleri), ekstansör karpi radialis longus-brevis, brakialis kası (%50)nı inerve eder.
Lateral epikondilin 1-3cm distalinde 2 terminal dala ayrılır: ramus profundus (post. interosseoz sinir), ramus superfisialis
Ramus profundus:
M. supinatörü deldikten sonra, el ve el bileğinin ekstansör kaslarını innerve eder. Membrana interossea'nın arka yüzünde ilerler ve el bileğinin dorsal kapsülünde sonlanır. İnerve ettiği kaslar:
m. supinatör, m. ekstansör digiti komunis, m. ektansör karpi ulnaris, m. ekstansör digiti minimi, m. abduktör pollisis longus, m. ekstansör pollisis longus-brevis, m. indisis proprius
Ramus superfisialis:
Brakioradialisin dış kenarına paralel seyrederek önkolun distal 1/3'ünde yüzeyelleşir. Son iki falanks hariç radial 3,5 parmağın dorsal yüzlerinin ve el sırtının inervasyonunu sağlar.
Radial sinirin tuzaklanabileceği yerler:
Aksiller fossada koltuk değneği kullanımı sonucu, balayı gecesi paralizisi sonucu radial sinir tuzaklanabilir.
Sulkus nervi radialis'te "cumartesi gecesi paralizisi", kolun hatalı pozisyonda kalması ile sıkışabilir. Bu seviyedeki kompresyonda triseps kası kısmen korunmuş olur (aksilla düzeyinden gelen lifler ile).
Posterior interosseoz sinirin tuzaklanması:
Radial sinirden ayrıldıktan hemen sonra radial tünelde veya tünel distalinde tuzaklanabilir.
Radial tünel:
Tavanı proksimalde ekstansör kasların arasındaki fibröz bantlar, distalde radial arterin rekürren damarlarından
Tabanı proksimalde dirsek ekleminin kapsülü, distalde supinatör kasın derin başı.
Radial tünelde posterior interossöz siniri sıkıştırabilecek nedenler: fibröz bantlar, Leash of Henry, eksternal karpi radialis brevis, supinatör distal ucu (supinatör sendromu)
Kliniğinde proksimal dorsolateral önkolda ağrı, ağrı lateral epikondilin distalindedir. El ve el bileği ekstansörlerinde güç kaybı olabilir.
Ramus superfisialis'in tuzaklanması:
Brakioradial kas ile ekstansör karpi radialis longus arasından geçerken basıya uğrayabilir (Cheiralgia paresthetica, Wartenberg send.)
Kliniğinde dağıldığı deri yüzeylerinde duyu kaybı, dizestezi, radial stiloidde Tinnel (+)liği. De Quervain tendiniti ile karışabilir.
Median sinir
Lateral fasikülden ayrılan radiks lateralis (C5-7) ile medial fasikülden ayrılan radiks medialis (C8-T1)'in aksiller fossada birleşmesi ile oluşur.
Biseps brakinin iç tarafında, sulkus bisipitis medialis'te a. brakialis ve n. ulnaris ile birlikte distale doğru seyreder.
Dirsek ekleminin ön tarafında m. brakialis'in yüzeyelinde ve m. biseps braki'nin tendonunun medialinde bulunur. Dirsek eklemine kadar olan seyrinde dal vermez. Nadiren pronator terese giden bir dal dirsek fleksiyon çizgisinin proksimalinden ayrılabilir.
Önkolun proksimalinde pronotor teresin ulnar ve humeral başları arasından geçer. Burası kolda basıya uğrayabileceği ilk noktadır. Median sinirin burada dirsek seviyesinde tuzaklanması pronator sendromu (yüksek KTS) olarak bilinir. Kliniğinde proksimal volar önkolda ağrı ve parestezi ile karakterlidir. Nokturnal semptomlar siliktir ve motor defisit gözlenmeyebilir. Perküsyonla hassasiyet saptanabilir. Pronator sendroma neden olabilecek bası dört farklı etyolojiden kaynaklanabilir.
- En sık neden hipertrofiye olmuş pronator terestir. Dirsek pronasyonda iken yapılan zorlu ekstansiyon semptomları arttırır.
- Lakertus fibrozis (aponörozus bisipitalis)
- Fleksör digitorum superfisialisin proksimal kenarı
- Struthers ligamanı (toplumun %1'inde bulunan bir anatomik varyasyon)
Median sinir dirsek distalinde f. digitorum superfisialis'in derininde seyreder. Distalde karpal tünele girmeden önce palmaris longus ile fleksör karpi radialis'in tendonlarının arasında seyrederken yüzeyelleşir.
Dirsek seviyesinde dirsek eklemine, önkol proksimalinde sırayla pronator teres, f. karpi radialis, f. digitorum superfisialis, f. palmaris longus'a dal verir. Önkolun distalinde kesi olursa tüm bu kaslar korunur.
El bileğinin 4-5 cm proksimalinde ayrılan n. kutaneus palmaris ile tenar derinin duyusunu alır.
Önemli bir dal olan n. interosseus anterior, median sinirden dirseğin 4-5 cm distalinde ayrılır. Hızla derinleşerek membrana interossea'nın ön yüzünde el bileğine kadar uzanır.
Anterior interosseoz sinir proksimalden distale doğru, f. pollisis longus, pronotor kuadratus, 2.-3. parmakların fleksör digitorum profundusunu uyarır ve sonra karpal kapsülün volar yüzüne sensitif lifler verir.
Anterior interosseoz sinir tuzaklanma nedenleri:
- Fibröz bantlar
- Fleksör polisis longusun aksesuar başı (Gantzer kas)
- Pronator teresin derin başı
Kliniğinde volar proksimal önkolda ağrı ve özellikle ilk iki parmakta güç kaybı belirgindir. Tenar kaslar korunmuştur, sensitif kayıp yoktur.
Median sinir ele karpal tünelden girer. Karpal tünelin proksimal ucunu el bileği proksimal çizgisi, distal ucunu ise 3. metakarpın eklem yüzeyi belirler.
Tabanı: Karpal kemikler. Ulnar tarafta hamulus ossis hamati, radial tarafta os trapezium.
Çatı: Transvers karpal ligaman (retinakulum fleksorum)
Karpal tünelden median sinir dışında 9 tendon geçer: 4 FDP, 4FDS, 1 fleksör pollisis longus
Median sinir karpal tünelde terminal dallarına ayrılır.
Rekürren motor dalı: abduktör pollisis brevis, opponens pollisis, fleksör pollisis brevis'in yüzeyel başı
Terminal dalları: ilk iki parmağın lumbrikallerinde, tenar bölge hariç elin ve ilk 3,5 parmağın palmar yüzleri ile bu parmakların dorsal yüzlerinde son iki falanks (başparmağın son falanksı) üzerindeki deride sonlanır.
KTS klinikte en sık karşılaşılan tuzak nöropatidir. Tenar güç kaybı, kavrama gücünde azalma olabilir.
Ulnar sinir
Medial fasikülün terminal dalıdır. Pektoralis minörün derininden ilerleyerek fossa aksillaristen geçer, median sinirin ve biseps kasının medialinde seyreder.
Kolun orta bölümünde inferoposteriora doğru yön değiştirerek medial intermuskuler septumu deler.
Medial epikondilin 8-10cm proksimalinde bulunan bir oluşum olan Struthen kemeri kalın fasiyal bir bant olup, trisepsin medial başı ile medial intermuskuler septumu birleştirir. Ulnar siniri dirsek seviyesinde tuzaklayan ilk yapıdır.
Ulnar sinir ilk dalını daha distalde kubital tünelde seyrederken dirsek eklemine verir.
Kubital tünelin çatısını humerus'un sulkus nervi ulnaris'i, tabanını Osborne fasyası oluşturur. Kubital tünel sendromu klinikte en sık karşılaşılan ulnar sinir nöropatisidir. Kliniğinde önkol ve elin ulnar yüzünde dizestezi, hipotenar kas atrofisi görülür.
N. ulnaris önkola, fleksör karpi ulnaris'in iki başının arasından geçerek girer. Bu seviyede fleksör karpi ulnaris ile fleksör digitorum profundus'un ulnar bölümünü inerve eder. Önkolun distal 1/3'ünde ramus palmaris (Hente siniri) ve ramus dorsalis isimli dallarına ayrılır.
Ramus palmaris hipotenar derinin, ramus dorsalis elin dorsoulnar yüzünün ve ulnar 1,5 parmağın duysal inervasyonunu sağlar. Ramus palmaris toplumun %40'ında bulunmaz, lifleri ulnar sinir ile taşınır.
N. ulnaris el bileği komşuluğunda, Guyon kanalına girmeden önce fleksör karpi ulnaris'in tendonunun altından geçer. Burası tuzaklandığı diğer noktadır. Ulnar sinir ele ulnar arter ile birlikte Guyon kanalından girer.
Guyon kanalının tabanı: Transvers karpal ligaman, fleksör digitorum profundus, oponens digiti minimi, pisohamate ve pisometakarpal ligamanlar. Çatısı: palmar karpal ligaman, palmaris brevis kası.
Ulnar sinir motor ve duysal dallarına kanal içerisinde iken ayrılır.
Yüzeyel dalı palmaris brevis'i inerve ettikten sonra sensitif lifleri ile ulnar iki parmağın uç derisini inerve eder.
Derin dalı: adduktör pollisis (derin başı), oponens digiti minimi, fleksör digiti minimi brevis, elin tüm interosseal kasları, son iki (ulnar taraf) lumbrikalleri inerve eder.
Ulnar sinir Guyon kanalında 3 farklı seviyede tuzaklanır:
Proksimalde derin ve yüzeyel dallara ayrılmamıştır. Hem motor hem de duysal kayıp olur.
İkinci seviye sinir bifurkasyonunun distalinde olur. Yüzeyel dal korunur. Palmaris brevis dışındaki kaslarda tutulum olur.
Daha distalde bası kanalın medialinde oluşur. Sadece yüzeyel dal etkilenir.

5 yorum:

  1. cok tesekkürler..

    YanıtlaSil
  2. ellerinize sağlık kaptan kusto

    YanıtlaSil
  3. 👍🏻👍🏻👏🏻👏🏻👏🏻

    YanıtlaSil
  4. 👍🏻👍🏻✋🏻👏🏻👏🏻👏🏻mükemmel

    YanıtlaSil