18 Mart 2012 Pazar

Monoartrite Yaklaşım

Neredeyse her eklem hastalığı monoartrit olarak başlayabilir. Fakat öncelikli endişe enfeksiyöz artrittir, çünkü eklem hasarına, ciddi morbiditeye hatta ölüme yol açabilir. Bu nedenle akut monoartrit tıbbi acil olarak değerlendirilmeli ve agresif olarak tedavi edilmelidir.
Artrit nedir? Eklemde enflamasyon. Enflamasyonun dört esas bulgusu 1. Yüzyılda Celsus tarafından tanımlanmış: Dolor (ağrı), calor (ısı artışı), rubor (kızarıklık), tumor (şişlik). Daha sonra Galen beşinci bulgu olan fonksiyon kaybını (functio laesa) eklemiş. Artrit denilince herhangi bir eklemde ağrı, hassasiyet, şişlik, lokal ısı artışı, bazen kızarıklık ve hareketlerde kısıtlanma olması anlaşılmaktadır.
Artrit bulguları tek bir eklemde olursa monoartrit, 2, 3 veya 4 eklemde olursa oligoartrit, 5 veya daha fazla eklemde olursa poliartrit olarak isimlendirilmektedir.
Artritlerde akut-kronik ayrımı çok net değil. Akut artrit kriteri olarak bazı çalışmalarda 2, bazılarında 4 haftaya kadar olan öykü kabul edilmiş. 6 hafta diyen de var. 6 haftadan uzun öykü ise kronik demek için sınır kabul ediliyor.
Eklemde ağrı ve şişliği olan hastada öncelikle cevaplandırılması gereken sorulardan biri, bulgular eklemden mi yoksa eklem çevresindeki diğer yapılardan mı kaynaklanmaktadır?
Bir vaka üzerinden ilerleyelim. Romatolojik ya da ortopedik öyküsü olmayan hasta, önceki gün tökezleyip sol dizinin üzerine düşmüş. Dizindeki ağrı hızla artmış ve ertesi gün şiş bir dizle uyanmış. Muayenede şişliğin dizin ön kısmına sınırlı olduğu, lateral ya da popliteal alana yayılmadığı, fluktuasyon verdiği görülüyor. Şiş bölgede hafif ısı artışı ve orta derece hassasiyet mevcut. Eklem stabil.
Direkt grafisi çekiliyor.
Eklem aralığı ve kemik yoğunluğu normal. Anatomik bir varyasyon olarak iki parçalı patella görülüyor. Sinovyal sınıra ait yumuşak doku hattı, sinovyal efüzyonu düşündürmeyecek şekilde normal.
Travma öyküsü, normal radyografi, eklem efüzyonuna ait kanıt olmaksızın patella üzerinde şişliği olan hastada ön planda prepatellar bursit düşünülür.
Şimdi artritin bulgularını, eklem çevresi yumuşak doku patolojilerinden ayrımı sağlayacak şekilde tekrar gözden geçirelim.
Ağrı

Hastanın ağrının gerçek yerini göstermesi ayrımda yardımcı olabilir.  Eklem patolojisinde ağrı bütün eklemdedir, tendinit ya da bursit gibi durumlarda lokalize bir bölgededir. Sağda pes anserin bursiti olan hasta ağrısını parmak ucuyla gösterirken, soldaki hasta tüm dizini kavramış.
Eklemde şişlik, ağrıya göre daha objektif bir bulgudur.
Artrite bağlı şişlik eklemin tamamında ve homojen görünüm oluştururken, çevre dokuları ilgilendiren durumlarda genelde düzensiz ve sınırlıdır.
Solda septik artriti olan bir çocuğun dirseği görülüyor. Sağdaki dirsekte ise olekranon bursiti var.
Fonksiyon kaybı: Pasif hareketleri kısıtlanmamış bir eklemde artritten ziyade bursit gibi yumuşak doku patolojisi düşünülür.
Öykü ve fizik muayene.
Eklemde ağrı ve şişlik şikayeti ile gelen hasta için pek çok kaynakta, cevaplanması gereken 5 önemli soru tanımlanmış.
1- Bulgular eklemden mi yoksa diğer yapılardan mı kaynaklanmaktadır? Yeterince bahsettik.
2- Artrit gerçekten monoartrit midir? Hastalar genelde o anda yakınması olan eklemden bahsederler. O anda veya geçmişte başka eklem tutulumları olup olmadığı sorgulanmalıdır. Romatoid artrit, psöriatik artrit gibi hastalıkların başlangıcı monoartrit şeklinde olabilir, daha sonra oligo veya poliartriküler forma dönüşebilirler.
3-  Artritin meydana geliş süresi ne kadardır? Biraz sonra değineceğiz.
4- Temel patoloji mekanik mi yoksa inflamatuar mıdır? Mekanik olaylarda semptomlar eklemi kullanmakla ortaya çıkar. Genellikle istirahatle azalır, ekleme yük bindirmekle artar. Sabah tutukluğu yoktur veya varsa kısa sürelidir. Laboratuar bulguları genellikle normaldir. İnflamatuar olaylarda semptomlar spontan olarak başlar. Genellikle istirahatle artar, hareketle azalır. Sabah tutukluğu genellikle uzun sürelidir. Ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı gibi genel şikayetler eşlik edebilir. Sistemik organ tutulumu olabilir. Laboratuarda hematolojik-immünolojik bozukluklar vardır. Sinovyal sıvı inflamatuar özelliktedir.
5-  Periferik eklem tutulumu ile birlikte aksiyel tutulum var mıdır? Bu tip hastalıklara örnek olarak, seronegatif spondiloartropatiler, diffüz idiyopatik skeletal hiperostozis (DISH), tüberküloz, brusella, multipl miyelom + amiloidoz, kanser metastazlarını verebiliriz.
Eklem ağrısı ile gelen hastada bazı bilgiler spesifik tanılara yönelmede yardımcıdır. Bunların başında artritin meydana geliş süresi bulunmakta. Saniyeler ya da dakikalar içinde başlamışsa kırık, iç yapı bozukluğu, travma, serbest cisim; birkaç saat ile birkaç gün içinde başlamışsa enfeksiyon, kristal birikimi, diğer inflamatuar artritler; günler, haftalar içinde başlamışsa yavaş enfeksiyon, osteoartrit, infiltratif hastalık, tümör akla gelmelidir.
 İV ilaç kullananlarda sternoklaviküler eklem gibi atipik bir yerleşimde artrit olabileceğini aklımızda tutalım. 
İntravenöz ilaç kullanımı, immünsupresif durumlar septik artrit olasılığını arttırır.
Daha önce herhangi bir ekleme atak ve kendiliğinden iyileşme gibi bir öykü varsa kristal birikimi ve diğer inflamatuar artritler akla gelir.
Yakın zamanda uzun süreli kortikosteroid kullanımı olan bir hastada septik artrit, avasküler nekroz riski artmıştır.
Koagülopatisi olan, antikoagülan kullanan hastalarda hemartroz; artritle beraber üretrit, konjonktivit, diare, döküntü varlığında reaktif artrit; psöriatik lezyonlar, pitting gibi tırnak değişiklikleri varsa psöriatik artrit; diüretik kullanımı, tofüs, böbrek taşı öyküsü, aşırı alkol tüketimi gibi özellikler varsa gut; göz inflamasyonu, bel ağrısı varsa ankilozan spondilit; genç erişkinde gezici poliartralji, el ve ayaklarda tendinit, dermatit bulguları varsa gonokokal artrit; ciltte eritema nodosum, akciğer grafisinde hiler adenopati varsa sarkoidoz düşünülür.
Vücudun her yerinde tanıya yönelten bulgular olabilir. Yani tam bir fizik muayene artrit tanısında gereklidir.
Tanısal incelemelere geçmeden, küçük bir olguda septik artritin önemini hatırlayalım. Yakın zamanda arpacık geçirmiş 9 yaşında kız hastada ateş ve sağ kalça ağrısı oluyor. Direkt grafide eklem aralığında artış görülüyor. Bu septik artritin erken dönem bulgusu olabilmektedir.
Uygun şekilde tedavi almayan hastanın 4 hafta sonra tekrar çekilen grafisinde eklem hasarı, eklem aralığında daralma ve proksimal femur, ilium ve iskiumu etkileyen kemik lezyonları görülüyor. Osteomyelite ilerlemiş bir septik artrit olgusu olarak yorumlanıyor.
Tanısal incelemeler:
Artrosentez
Monoartritli birçok hastada artrosenteze gereksinim duyulur. Enfeksiyon şüphesi varsa artrosentez yapmak zorunludur. Tabloya sellülitin ilave olması relatif kontraendikasyondur. Varfarin (coumadin) tedavisi alanlarda artrosentez güvenle yapılabilir.
Enfektif hastaların bir kısmında tam kan sayımında lökositoz olabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı inflamatuar – noninflamatuar hastalık ayırımında yardımcı olmasına rağmen özgül bir test değildir.
Gerekli durumlarda HIV ve Lyme hastalığı için antikor bakılabilir.
Romatoid faktör ve ANA gibi ayırıcı özelliği olmayan testler yalancı pozitif sonuç verebilirler.
Septik artrit şüphesi durumunda kan kültürü alınmalıdır.
Görüntüleme yöntemleri:
Direkt grafilerde her ne kadar yumuşak doku şişliği dışında bulgu saptanmasa da hastanın takibinde yararlı olduğundan septik artrit düşünülüyorsa gereklidir.
Psödogutta kalsifik birikimlerin görülmesi tanıya yardımcıdır. Kronik gutta da radyografik değişiklikler görülür.
Travma öyküsünde de direkt grafi olmazsa olmazdır.
Osteomyelit veya malignitenin ortaya çıkarılmasında yardımcı olabilir.
Osteomiyelit ve osteonekrozda sintigrafi kullanılabilir.
Osteonekroz, menisküs ve bağ yırtıklarının tanısında manyetik rezonans görüntülemenin üstünlüğü vardır.
BT, kırığın kapsamını belirlemede yararlı olabilir.
Sinovyal biyopsi ve artroskopi gibi diğer tanısal girişimler intraartiküler tümör, hemakromatoz ve atipik enfeksiyon gibi durumların belirlenmesinde yardımcı olabilir.
Sinovyal sıvı analizi:
Bazı vakalarda 1-2 damla sinovyal sıvı bile kültür ve kristal incelemesi için yararlı olabilir.
Eklemden sıvının boşaltılması semptomatik rahatlama yanında enfeksiyonu kontrol etmeye yardımcı olur.
İğne ile drenaj yetersiz ise acil artroskopik veya cerrahi drenaj endikasyonu vardır.
Sıvı alındığında, örnek glukoz için biyokimya tüpüne, hücre sayımı için EDTA’lı hematoloji tüpüne, kültür ve yayma için steril tüpe, kristal analizi için heparinli tüpe ve sitoloji tüpüne ayrılmalıdır.
Sıvı hemen incelenmeyecekse heparinize edilmelidir. Bunun için her mililitre sıvıya 50 ü heparin eklenir. Örnek 24 saat içinde incelenmelidir.
Sinovyal sıvının çeşitli durumlardaki özelliklerini anlatan meşhur tabloya bakalım. Renk ve görünümle ilgili özellikler görsel analizle değerlendirilir.
Normal şartlarda renksiz veya açık sarı olan sinovyal sıvı, inflamasyonla birlikte koyulaşır.
Normal sıvı tüpün arkasına konan yazının okunabilmesine imkan verecek ölçüde berrak olmalıdır.
Solda romatoid artrit hastasından, sağda ise gut hastasından alınan örnekler görülüyor.
Pürülan sıvı daha parçacıklı bir görünümde.
Sıvının hemorajik olması durumunda travmatizasyon veya hemartroz söz konusu olabilir. Eğer tüpteki kan pıhtılaşırsa travmatik olduğu düşünülebilir. Hemoraji eklem içi bir patolojiye veya koagülopatiye bağlıysa fibrinoliz olduğu için pek pıhtılaşmayacaktır.
Şekilde tibia kırığı olan bir hastanın santrifüj edilmiş eklemiş eklem sıvısı görülüyor. En üstte kalın yağ tabakası göze çarpıyor.
Üçüncü satırda viskozite yer alıyor.
Normal sıvıda enjektörden damlatılan bir damla sıvı yaklaşık 10 cm kadar uzar. İnflamasyon durumunda viskozite azalır, sıvı damla damla akma eğiliminde olur.
Lökosit sayısı ve tipi inflamatuar / noninflamatuar ayrımında en önemli kriterlerdendir.
Normalde lökosit sayısı 200’ün altında olmalıdır.
Noninflamatuar patolojilerde 2000’e, inflamatuar patolojilerde 75000’e kadar artabilir.
Pürülan sıvılarda 75000’in üzerindedir.
Nötrofil oranı noninflamatuar patolojilerde %25’in altında, inflamatuar patolojilerde %50’nin üzerinde, pürülan sıvılarda %85’in üzerindedir.
Lökosit bazen tüberküloz artritinde, RA’da ve immün sistemi baskılanmış hastalarda septik artritte artmamış olabilir.
Solda sinovyal sıvının normal hücresel elemanları (A) nötrofil, (B) lenfosit, (C) monosit / histiyosit (D) sinoval doku hücreleri görülüyor. Sağdaki fotoğraf nötrofil hakimiyetindeki inflamatuar sıvıya ait.
Müsin pıhtısı: 3 ml %2’lik asetik asit 1 ml sinovyal sıvıya damlatılır. Çalkalamakla dağılmayan sağlam bir topak oluşturması müsin pıhtısının normal olduğu anlamına gelir. İnflamasyon arttıkça müsin pıhtısı bozulur.
Solda normal eklem sıvısına asetik asit eklenince oluşan beyaz müsin pıhtısı görülüyor. Pıhtı sıvıdaki hyalüronat ile proteinden oluşuyor. Sağdaki ise romatoid artrit, septik artrit ve diğer inflamatuar durumlarda görülen parçacıklı ve bulanık görünüm.
Eş zamanlı kan şekeri düzeyi ile karşılaştırıldığında sinovyal sıvıda glukoz yaklaşık 10mg/dl daha düşüktür.
Septik ve tüberküloz artritinde serum değerinin yarısından azdır.
Bazen düşük glukoz RA tablosunda da görülebilir. RA’da sinovyal sıvıda romatoid faktör (+), kompleman düzeyi düşük olabilir ancak tanıda anlamlı olmadığı kabul edilmektedir.
Sinovyal sıvı analizinin bir parçası da kristal incelemesidir.
Bu amaçla polarize ışık mikroskobu kullanılır.
Gutta polarize ışık mikroskobunda serbest iğne şeklinde ürik asit kristalleri (kırmızı kompansatör ile kristalin ekseni kompansatöre paralelse sarı, dikse mavi renk verir) veya daha anlamlı olan nötrofil içinde fagosite olmuş kristaller görülür.
Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristalleri ise daha kısa, romboid şekilli kristaller olarak görünürler. Polarize ışıkta mavi görünürler. Zayıf çift kırma özelliğindedirler.
Kristal görülse bile, sinovyal sıvı inflamatuar ise enfeksiyon ekarte edilmelidir. Kristal ve enfeksiyon aynı anda bulunabilir. Gutta olduğu gibi kronik artrit ve önceki eklem hasarı eklemin hematojen yolla enfekte olmasına zemin hazırlar.
Mikrobiyolojik inceleme
Direkt mikroskobik bakı ve kültür şarttır.
Septik artritte sinovyal sıvıya ait gram boyama ve kültür, vakaların %60-80’inde pozitiftir. (Gram boyama ile %50 mikroorganizma tanınır, kültür ile bu oran %67’ye çıkar)
Yanlış negatif sonuçlar önceki antibiyotik kullanımına ya da zor üreyen organizmalara bağlı olabilir.
Örnek olarak gonokok artritinde, eklem sıvısı kültürleri tipik olarak negatiftir, kan ya da püstüler deri lezyonu kültürleri pozitif olabilir. Bazen tanı gonokokal enfeksiyonun başka bir bölgede mesela üretrit olarak kendini göstermesi ile konur (artrit-dermatit sendromu).
Tüberküloz için direkt mikroskobik incelemede her 5 örnekten 1’i, kültürde ise her 5 örnekten 4’ünde pozitiflik vardır. Ayrıca tüberkülozlu hastaların ancak %50’sinde grafilerde akciğer patolojisi saptanabilmektedir. Mantar ve gonokokal enfeksiyondan şüpheleniliyorsa özel besiyerlerine ekim yapılmalıdır.
Genelde tedavi tüm test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır. Septik artrit şüphesi olduğunda eklem sıvısı kültürü alındıktan sonra antibiyoterapi başlanır. Antibiyotik seçimi gram boyamaya göre yapılır.  Gram negatif üremede klinik durum, yani gonokokal artritin tipik görünümü olup olmaması ilaç seçimini belirler.
Öykü ve fizik muayeneden, kullanılan tetkiklerden bahsettik. Peki monoartritle gelen hastada neyi hangi sıra ile yapmalı. Şimdi bu konu ile ilgili bazı yaklaşımları tartışacağız.
2009 yılına ait bir derlemede, monoartrit nedenleri ile alakalı dört çalışma gözden geçirilmiş. Çalışmalara sırasıyla 129, 59, 100 ve 75 hasta dahil edilmiş. İlk çalışmada pratisyenden bir artrit kliniğine yönlendirilen hastalar yer alıyor. Akut sınırı 4 hafta. İkinci çalışmada üniversite hastanesinin aciline başvuran hastalar alınmış. 2 haftadan kısa öyküler alınmış. Diğer çalışmada bir şiş ve ağrılı eklemi olan ve artrosentez yapılan 100 ardışık hastanın verileri incelenmiş. Son çalışmada ise acilde görülen hastalar alınmış.
Monoartritin sebebi hastaların %16-36’sında belirlenememiş. En sık nedenler gut (%15-25) ve septik artrit (%8-27). Osteoartrit (%5-17) ve romatoid artrit (%11-16) diğer sık nedenler. Oranlardaki farklılık dört çalışmadaki tanı kriterlerinin farklılığından ve hasta populasyonlarının farklı özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir.
Freed ve arkadaşları çalışma sonuçlarına göre akut monoartritli hasta için bir yaklaşım önermiş.
Buna göre, ilk değerlendirmede travma ekarte edildikten sonra; öykü, fizik muayene, direkt grafi ve sinovyal sıvı analizi ile elde edilen bulgularla tanı konabiliyorsa tanıya yönelik tedavi verilir. Tanı konamamışsa semptomatik tedavi uygulanır. Asetaminofen, tramadol, NSAİİ verilebilir. Hasta 2-5 gün içinde tekrar değerlendirilir. Efüzyon varsa sinovyal sıvı analizi tekrarlanır. Tanıya yönlendirmişse uygun tedavi verilir.
Bulgular negatifse hasta 4-6 hafta kadar takip edilir. Spontan remisyon olmuşsa ileri araştırmaya gerek olmadığı söylenmiştir. Tanı konulamayan hastaların büyük çoğunluğu spontan remisyona uğramaktadır. Eğer şikayetler devam ediyorsa sinovyal biyopsi ile granülomatöz hastalıklar, maligniteler gibi daha nadir durumlar araştırılır. Yine sonuç alınamazsa takibe devam edilir.
Aile hekimlerine yönelik bir başka makalede ise şöyle bir yöntem var. Temel yaklaşım aynı. Önce travma ekarte ediliyor. Sonra eklemde efüzyon varsa artrosentez öneriliyor ve sinovyal sıvının özelliklerine göre tedavi planlanıyor. Aile hekimlerine yönelik bir öneri olduğundan sevk önerisini de sık görüyoruz.
Bu makaleye göre sevk edilmesi gereken durumlar ve nedenlerine bakalım.
Başarısız artrosentez ya da kalça ve sakroiliak eklem gibi aspirasyonun zor olduğu eklemlerde, BT ya da USG eşliğinde artrosentez gereksinimi için,
Septik artritte, acil konsültasyon, iv antibiyoterapi için hospitalizasyon, eklem drenajı, debridman, atipik enfeksiyonlar için enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu için,
İnflamatuar poliartrit şüphesi, tekrarlayan monoartrit, tedaviye yanıtsızlık durumlarında romatolojik değerlendirme için,
Tanı konamamış kronik monoartritte, Sinovyal biyopsi ya da artroskopi ihtiyacı için sevk öneriliyor.
Bir başka şemada da yaklaşım aynı. Farklı olarak tedavi seçeneklerine bakalım. Enfeksiyöz artritte klinik gonokoka uyuyorsa seftriakson veriliyor. Gram (+) boyamada hastanede kazanılmış enfeksiyon ya da immün baskılı hastada vankomisin diğerlerinde kloksasilin başlanıyor. Gram (-) boyanmada aminoglikozid ya da 3. kuşak sefalosporin öneriliyor. Enfeksiyöz artrit düşünülmesine rağmen gram boyanma olmamışsa ampirik tedavi veriliyor. Tüm tedaviler sinovyal kültür sonuçlarına göre gözden geçiriliyor.
Kristal artritlerinde gut ve psödogut için akut durumda NSAİİ, intraartiküler steroid, kolçisin öneriliyor. Diğer nedenlerde ise nedene yönelik tedaviler öneriliyor.
Akut monoartrit sebeplerinin sıklıklarına göre gruplandığı bu tabloda, en sık nedenlerin enfeksiyon, kristal, avasküler nekroz, travma, internal düzensizlik olduğu görülüyor. Daha az olarak maligniteler, inflamatuar hastalıklar, hemoglobinopatiler neden olabiliyor. Nadir nedenler arasında amiloidoz, Behçet, FMF, aralıklı hidrartroz, vaskülit gibi tanılar yer alıyor.

4 yorum:

  1. Dostum hayır olsun.. Daha iyilerini bekliyoruz.. Hakan

    YanıtlaSil
  2. Teşekkürler dostum. Zaman gösterecek. Şimdilik elimde ne varsa koydum. Skolyoz yazısına dikkatini çekerim...

    YanıtlaSil
  3. Bilgiler için teşekkür ederim çok yararlanacağım yaşar

    YanıtlaSil
  4. Bilgiler için çok teşekkür ederim. Daha fazlasını bu sitede görmek isterim

    YanıtlaSil