16 Mart 2012 Cuma

Skolyoz

GİRİŞ
Skolyoz omurganın 10 derecenin üzerindeki lateral deviasyonudur 
Omurga sağlıklı bir insanda C1'den L5'e kadar ön-arka planda düz bir çizgi halinde uzanır. Bu dizilimin bozulup sağ ve sola doğru eğriliklerin ortaya çıkmasına skolyoz denir.
Skolyoz, eski Yunanca’da çarpık, eğri büğrü anlamlarına gelmektedir.
Hipokrat zamanından beri ele alınan skolyoz, esas olarak büyüme çağındaki çocuklarda görülen bir sorundur.
Hipokratik pano üzerinde düzeltici kuvvetleri uygulamak için eklenmiş  kayışları  gösteren bir şekil.
Skolyoz, bir hastalık değil, bir bulgudur ve pek çok hastalıkta karşımıza çıkabilir.
Skolyoz iki boyutlu bir deformite değildir. Çoğu hastada vertebralardaki rotasyonel deformite de eşlik eder. Rotasyona uğrayan vertebraların spinöz proçesleri konveks tarafa döner. Bu durum kendisini, kaburga kamburluğu ve skapular belirginlik olarak gösterir.

EPİDEMİYOLOJİ
Epidemiyelojik çalışmalar, esas olarak okul taramalarına dayanmaktadır.
Adam testi
Skolyoz taramalarında Adam’ın öne eğilme testi yaygın olarak kullanılır. Bu test ile skolyotik omurganın kaburgalarda yol açtığı rotasyonel deformite ve skapular asimetri fark edilir. Ankara'da 6-13 yaş grubu 4682 çocuğun katıldığı bir taramada Adam testi pozitifliği %1.77 olarak bulunmuştur. Sivas'ta 10-15 yaş grubu 3175 öğrencinin 15'inde (0,47) skolyoz saptanmış. Literatürde okul taramalarındaki sıklık genelde %0,2-4 aralığındadır.
Okul çağı öncesinde erkeklerde biraz daha fazla görülür, adölesan dönemde ise kızlarda 3-5 kat daha fazla görülür.

ETYOLOJİ VE SINIFLANDIRMA
Skolyoz, etyolojisine göre yapısal ve yapısal olmayan olarak iki büyük grupta toplanabilir.
Yapısal olmayan skolyoz postural bozukluklarda, bir bacakta kısalıkta, ağrılı durumlarda (disk hernisi, paravertebral irritasyon) ya da psikolojik nedenli olabilir. Düzelme ya da ilerlememe ihtimali fazladır ve tedavisi daha kolaydır. Yapısal olmayan skolyozda Adam testi yapılırken hasta öne doğru eğildiğinde eğrilik ortadan kalkar.
Yapısal skolyozda omurgaya ya da destekleyen yapılara ait bir bozukluk vardır. Omurgada gerçek bir lateral eğim vardır. Çoğu zaman nedeni belirlenemez (%80 idiyopatik). Genetik nedenler etkili olabilir. İdiyopatik grup görüldüğü yaşa göre infantil, juvenil, adolesan ve erişkin olarak sınıflanabilir.
  • İnfantil: Doğumdan 3 yaşa kadar. İdiyopatik skolyozun %1'i. %60'ı erkek. %80'i kendiliğinden düzelir.
  • Juvenil: 3-9 yaş. İdiyopatik skolyozun %10-15'i, kızlarda sık.
  • Adölesan: 9-16 yaş. Puberte öncesi belirgin. İlerleme olasılığı yüksek.
Yapısal skolyozun, doğumda omurgada var olan anormallikler nedeniyle ortaya çıkarsa konjenital; kas veya nöronal yapılardaki spina bifida, serebral palsi, spinal musküler atrofi gibi bir soruna ikincil ortaya çıkarsa da nöromüsküler kaynaklı olduğu söylenir.
Omurgayı etkileyen hemen her durum (travma, tümör, enfeksiyon) skolyoza da yol açabilir.

ADLANDIRMA
Apikal vertebra: Eğrilikte en çok rotasyona uğrayan ve orta hattan en fazla uzaklaşmış vertebraya apikal vertebra denir.
Cobb açısı: Skolyozun ölçülmesinde kullanılır.
End vertebra: Cobb açısını ölçmek için kullanılan, skolyoza ilk katılan ve son katılan vertebralardır.
Skolyozda rib hump (kaburga kamburluğu)
Rib hump: Gibbus da denilen yükselti. Progresyon faktörlerinden biridir.
Skolyometre
Skolyometre: Rib hump'ı ölçmek için kullanılır.
CSL (Orta sakral çizgi): Radyografide C2 spinöz prosesinden aşağı doğru çizilen çizgi sakrum orta hat ile aynı hizada ise vücut dengededir.
Major eğrilik: CSL'ye göre en çok sapan eğrilik.
Sekonder eğrilik: Major eğriliğe kompansatuar olarak gelişen eğriliktir.
Çift major eğrilik: İki taraflı major eğriliğin olmasıdır.
Torasik skolyoz: Apeks T2-T11 seviyesindedir.
Torakolomber skolyoz: Apeks T12-L1 seviyesindedir.
Lomber skolyoz: Apeks L2-L4 seviyesindedir.
Servikotorasik skolyoz: Apeks T1-C7 seviyesindedir.
Lumbosakral skolyozl: Apeks L5-S1 seviyesindedir.
King sınıflaması: Eğriliğin şekline göre 5 tip skolyoz tanımlanmıştır. Muayene bulgusu ifade edilirken King I, King II skolyoz denilebilir. Ya da konveksitenin olduğu taraf belirtilir. Örnek: Sol torakal. Sağ lomber, sol torakal. C şekilli, S şekilli olarak ifade etmek doğru değildir.
İdiyopatik skolyoz için King sınıflaması
(A) Tip I: Çift eğrilik mevcuttur. Lomber eğrilik torakal eğrilikten büyüktür ve/veya lomber eğrilik torakal eğriliğe göre daha az esnektir. (%25)
(B) Tip II: Çift eğrilik mevcuttur. Torakal eğrilik lomber eğrilikten büyük ya da eşittir ve torakal eğrilik lomber eğriliğe göre daha az esnektir. Lomber eğrilik santral sakral çizgiyi geçer. (%57,5)
(C) Tip III: Tek majör torasik eğrilik mevcuttur. Fraksiyone lomber eğrilik santral sakral çizgiyi geçmez. (%15)
(D) Tip IV: Tek majör uzun torasik eğrilik mevcuttur, L4 eğriliğin içine doğru eğilmiştir. (%2,5)
(E) Tip V: Çift yapısal torasik eğrilik mevcuttur.

GENEL GİDİŞ (PROGNOZ)
Takiplerde önceki vizite göre skolyometrede 2 derecenin üzerinde artış varsa progresyon gösteriyor anlamına gelir. Çoğu olguda skolyoz progresyon göstermez. Skolyoz saptanan bir çocuğun gelecekteki durumunu öngörmek için bazı genetik analizler üzerinde durulmaktadır.
Bir araştırmada 15 derecenin üzerinde eğriliği olan kadınların kızları arasında skolyoz prevalansı %27 bulunmuş. Ancak penetransın değişkenliği ve toplumdaki heterojenite nedeniyle kalıtımın tek neden olduğunu söylemek zor. Etyolojide düşük melatonin düzeyi, bağ dokuya ait özellikler, iskelet kası anormallikeri, hücre membran defekti, biyomekanik faktörler de etkili olabilir.
Konkav tarafta daha küçük pedikülle karakterize vertebral deformite. Sağda normal bir torasik vertebra 
Skolyozda vertebralardaki rotasyonel değişiklikler biyomekaniği de bozmakta, zaman içinde vertebralarda deformiteler ortaya çıkmaktadır.
Progresyonun üzerine etkili faktörler:
Hastalığın doğal seyri ve prognoz üzerine bir vaka üzerinden giriş yapalım. 10 yaş 3 aylık kız çocuğunda  skolyoz fark edilmiş. Cobb açısı torasik 50 derece, lomber 35 derece.  Konservatif tedavi başlanmış. Ortezi ilk giydiğinde çekilen grafide torasik eğrilikte 20, lomber eğrilikte 9 derece düzelme görülmüş. Günde 20 saat ortezi kullanmış, her gün 30-45 dk evde, ek olarak haftada iki kez birer saat rehabilitasyon kliniğinde egzersizlerini yapmış.
Bir buçuk yıl sonra, 11 yaş 8 aylıkken direkt grafisinde torasik eğriliği 62 derece ve lomber eğriliği 41 derece ölçülmüş. Ortezli grafisinde açılar torasik 53 ve lomber 35 dereceymiş.
Ailesi cerrahiyi en son seçenek olarak gördüklerinden diğer tedavileri araştırmış. Yakınlarında elektrik stimülasyonu ve ultrason uygulayan bir merkeze gitmişler, egzersizlere de devam etmişler. Ancak sonuçlar umut verici değilmiş.
12 yaş 2 aylıkken çekilen grafide torasik eğrilik 73, lomber eğrilik 40 dereceymiş. 2 ay sonra torasik eğrilik 88 derece olmuş. Sonunda T2-L3 posterior spinal füzyon cerrahisi yapılmış. Operasyondan sonra eğrilik düzelmiş ve komplikasyon olmamış.
Bu öyküden sonra merak edilebilecek bazı sorulara bakalım:
  • Prognozu belirleyen faktörler nelerdir?
  • Konservatif tedavi yaklaşımı nedir?
  • Egzersizlerin faydası için kanıt var mı?
  • Ortezlemenin faydası için kanıt var mı?
  • Konservatif tedavi endikasyonları nelerdir?
  • Ne zaman cerrahi gerekli?

Prognozu belirleyen faktörler: cinsiyet, matürite, eğriliğin açısı ve tipidir.
1222 olguda eğriliğin ciddiyetine göre cinsiyet dağılımını gösteren bu tabloda, küçük eğriliklerde kız/erkek oranının 1-1,5 civarında olduğu; ancak tedavi gerektirenler arasında kızların 7 kat fazla olduğu görülüyor.
Eğriliğin fark edildiği andaki matürite durumunu belirlemek için Risser işareti, menarş, Taner evreleri kullanılabilir. Risser işareti iliak apofizdeki kalsifikasyon oranına göre belirlenir. İliak krest dörde bölünür, ossifikasyon lateralden mediale doğru gerçekleşir. Evre 4’de tamamını kaplar, evre 5’de iliak kemik ile aradaki boşluk da kapanır, füzyon olur. Evre 1’den 5’e geçiş genelde iki yıl içinde olur.
Matürite için Risser işareti kullanıldığında, tanı anında evre 0 ya da 1 ise, ilerleme ihtimali evre 2,3 ya da 4 olmasına göre daha fazladır. Yine tanı anında açı fazla ise ilerleme ihtimali de artmaktadır.
Eğriliğin tipi önemli. Çift eğriliklerin ilerleme oranı teklere göre daha fazladır. Tek eğrilikler içinde torasik eğrilikler daha risklidir.
1984 yılında progresyon faktörü diye bir formül tanımlanmış. Formül Cobb açısı eksi 3x Risser evresi bölü kronolojik yaş. Yani ilk tanıda Cobb açısı arttıkça Risser evresi azaltıkça, yaş azaldıkça progresyon yüzdesi artıyor.

TANI İLKELERİ
Öykü ve fizik muayene:
Genellikle sağlıklı ve diğer açılardan normal bireylerdir. Ağrı şikayetleri yoktur. Ağrı varsa altta yatan başka bir patoloji var mı araştırmak gerekir. Çok büyük açılı olgularda kardiyopulmoner problemler görülebilir. Daha çok kozmetik, boy uzaması ile ilgili ve psikososyal şikayetler ön plandadır.
Skolyoz için Adam testi
Adam Testi: Çocuk soyulmalı, kalça görülmelidir. Kompansasyon mekanizması olarak pelvik şift olabilir ve kalça görülmediği taktirde atlanabilir. Bacaklar birbirine paralel, ikisinin arasında bir ayak boyu mesafe olmalıdır. Çocuğun arkasında bir sandalyede oturarak gözlem yapılmalıdır. Karşı duvarda kareli bir kağıt olması asimetrinin farkedilmesi ve ölçümünü kolaylaştırabilir.
Gövde asimetrisi ile ilgili TAPS (gövde görünüm algı ölçeği) tanımlanmıştır. Omuz yükseği, gövde ile dirsek arasındaki mesafe, pelvik asimetriye bakılmaktadır. Fotoğraf çekimi takip için faydalı bir araçtır.
Nörolojik muayene
Görüntüleme tetkikleri:  Sık radyografi istemekten kaçınılmalıdır. Sık radyografinin kanser riskini arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur.
Skolyoz grafisi: PA, kafa kaidesinin yarısını, pelvisin tamamını içerecek şekilde, T10 santralize 2 metre mesafeden ayakta düşük doz olarak, meme ve gonadlar kurşunla korunarak çekilmelidir. Lateral grafi ilk muayenede kollar önde olarak çekilmelidir. Bending ve traksiyonda direkt grafiler, sağa ve sola eğilmede fleksibilite ve cerrahi için çekilebilmektedir.
MRG infantil grupta ve ağrılı hastalarda çekilebilir. 

TEDAVİ İLKELERİ

Tedavi seçeneklerine bakalım. 20 derecenin altındaki eğriliklerde sadece gözlem yeterli olabilmektedir. Risk faktörleri arttıkça egzersizler, ortezler ve cerrahi seçenekler gündeme gelmektedir.
Konservatif tedavide amaç hastalığın doğal seyrini değiştirebilmektir.Hastanın doğal seyrinde spinal eğrilik asimetrik yüklenmeye neden olmakta, bu asimetrik büyümeye ve vertebralarda kamalaşmaya yol açmakta ve spinal eğrilik daha da artmaktadır. Konservatif tedavide amaç bu kısır döngüyü kırmaktır. Spinal eğriliğin egzersiz ve ortezle düzeltilmesi, asimetrik yüklenmenin önlenmesi hedeflenmektedir.
Tedavi kararı için belirleyici faktörler arasında Risser iskelet maturitesi durumu önemlidir. Risser 0-2 arasında tanınan çocuklar egzersiz ve ortezlemeden daha çok fayda görür. Tanner evreleri ile pubertal gelişim değerlendirildiğinde ilk üç evrenin konservatif tedaviden daha fazla yarar gördüğü söylenebilir. Kızlarda menarştan sonraki ikinci yıla kadar olan dönem tedavi için değerlidir. Daha sonraki yıllarda korselerin etkisi azalmaktadır.
Konservatif tedavi hasta ve aile eğitimini içeren, erken tanı ve erken korse uygulaması esaslı, özel skolyoz egzersizleri ile desteklenen, günlük yaşam aktivitelerini hastaya öğreten, klinik ve kozmetik özelliklere de önem veren deneyimli ve uzman bir ekiple mümkündür.
Konservatif tedavi endikasyonları (SOSORT 2006 tavsiyeleri):
Maturite belirtisi olmayan çocuklarda
  • Cobb açısı 15-20 derece ise 3 ay süreyle fizyoterapi
  • Cobb açısı 20-25 derece olan çocuklarda günlük fizyoterapi çalışmaları ve SIR (yoğunlaştırılmış skolyoz rehabilitasyonu, her gün 4-6 saatlik çalışmanın yapıldığı 3-5 haftalık programlardır)
  • Cobb açısı 25 derecenin üzerinde ise günlük fizyoterapi programları, SIR ve günde 12-16 saat korse kullanımı önerilmektedir.
Maturasyonun ilk belirtileri olan (Risser 0-3) adölesanlarda progresyon riski,
  • %40'ın altında ise 3 aylık sürelerle takip
  • %40 ise tedavi olarak günlük fizyoterapi
  • %50 ise günlük fizyoterapi ve SIR programları
  • %60 ise günlük fizyoterapi, SIR ve yarı zamanlı (16-23 saat/gün) gövde ortezi kullanımı
  • %80 ise günlük fizyoterapi, SIR ve tam zamanlı (günde 23 saat) gövde ortezi kullanımı
Risser 4 adölesanlarda Cobb açısı,
  • <20 derece ise 6-12 aylık aralarla takip
  • 20-25 derece ise düzenli fizyoterapi ve egzersiz
  • >25 derece ise günlük fizyoterapi ve SIR programı
  • >35 derece ise günlük fizyoterapi ve SIR ile günde 16 saat gövde ortezi kullanımı
İlk tanıda Risser 4-5 adölesanlarda Cobb açısı,
  • >25 derece ise günlük fizyoterapi ve egzersiz
  • >30 derece ise günlük fizyoterapi ve SIR
Ortezler:
Milwakuee, Boston, Rahmoni, Charleston Bending, Chenau, Rijit TLSO gibi değişik tipleri bulunmaktadır.
Deformitenin engellenmesi, uygun spinal gelişimi sağlamak, düzetme sağlamak, cerrahiyi geciktirmek ya da engellemek amaçlanır.
Skolyoz ortez endikasyonları:
  • Cobb açısı <20 ise izlem
  • Cobb açısı 20-25 ve yılda >10 derece ise ortez
  • Cobb açısı 25-30 ve yılda >5 derece ise ortez
  • Cobb açısı >30 ve Risser 0-2 ise ortez
  • Cobb aççısı >50 ise cerrahi
Ortez ile aşağıdan yukarıya doğru düzeltme hedeflenir. Pelvis eğimi düzeltilir. Kaburgaların yerleşimi de dikkate alınarak kuvvet uygulama noktaları belirlenir, düşük olan omuz yükseltilir.
King sınıflamasına göre ortez tipleri de tasarlanmıştır. Her hastaya özel olarak, onun ölçülerine, eğriliğinin tipi ve derecesine göre bilgisayar programı tarafından uygun korsesi tasarlanabilmektedir.
Skolyoz korsesi kullanılan durumlarda, kullanıma başlanmasından 3 hafta sonra eğrilikte 10 derecenin altında düzelme varsa korsenin etkisiz olduğu düşünülür.

Ortezlerin neden olabileceği problemler:
Lokal ağrı, rahatsızlık hissi, osteopeni, deri problemleri, sinir basısı bulgusu, kas atrofisi, pulmoner kapasitede azalma, kıl dökülmesi, yürümede artan enerji ihtiyacı, giyme ve çıkarmada zorluk, günlük yaşam aktiviteleri ve transferlerde sorun, psikolojik ve fiziksel bağımlılık, ortezin uç kısımlarında artmış segmental hareket, kompliyans sorunu, kozmetik problemler

Skolyozda egzersizlerin faydaları nelerdir? Postürün düzeltilmesi, esnekliğin arttırılması, solunum fonksiyonlarının korunması, genel kas ve ligaman tonusunun düzenlenmesi, psikolojik fayda

Peki egzersizler progresyonu ve cobb açısını azaltabiliyor mu? Bu konuda farklı görüşler var. 2003 yılındaki bir derlemede 11 çalışmanın 10’u bu alanda faydalı olduğunu bulmuş. Ancak araştırmalar yeterince kaliteli bulunmamış, kanıt değeri düşükmüş.
SIR’ın etkisini görmek için yapılan bir çalışmada  tedavisiz hastalarda SIR tedavisi alanlara göre progresyon insidansı 1,5 ile 2,9 kat fazla bulunmuş.

Soruyu ortez ve egzersizler cerrahi oranlarını azaltıyor mu diye sorarsak, eski çalışmalarda tedavisiz grupta %28,1 ve tedavi uygulanan grupta %22,4 cerrahi oranı, anlamlı fark yokmuş.
Daha yeni bir çalışmada ortez tedavisi uygulanan gruplarda cerrahi sıklığı %5,6-14,1 olarak anlamlı ölçüde daha az bulunmuş.

Skolyoz egzersizlerinde genel prensipler nelerdir?
Postür egzersizleri uygulanıyor. pelvik tilt, servikal/lomber lordoz düzleştirme, simetrik ekstansiyon egzersizi, skapular adduksiyon, pektoral germe
Fleksibilite egzersizlerinden kedi-deve egzersizi, asimetrik lateral germe, cotrel egzersizi.
Solunum egzersizleri.
Egzersizlerdeki temel mantık konveks taraf kaslara güçlendirme, konkav tarafa germe uygulanmasıdır.

Skolyoza 3 boyutlu yaklaşım olan Schroth metodu iddialıdır. Almanya kaynaklı bir yaklaşımdır. Egzersizler hakkında olumlu sonuç bildiren pek çok çalışma var ancak cerrahiyi azaltması ya da açıyı azaltması noktasında faydalı olup olmadıklarına dair görüş birliği yok.

Burada skolyoza kısa bir bakış yaptık. Egzersiz programları, hangi skolyoza hangi ortez uygun gibi konulara girmedik. Konuyla ilgili diğer yazılar:



5 yorum:

  1. dostum eline sağlık..

    YanıtlaSil
  2. çok güzel anlatılmış

    YanıtlaSil
  3. Değerli meslektaşım,
    İnternette web sitenizi yeni gördüm ve inceleme fırsatı buldum. FTR camiasına sizin gibi hekimlerin katılması gerçekten gurur verici. Başarılarınızın devamını dilerim.

    Dr Ferah Hindioğlu

    YanıtlaSil
  4. Çok yararlanacağımdan eminim.. Çünkü gerçekten anlaşılabilir ve yararlı ...Sağolun..
    Av. Emine Ergül

    YanıtlaSil