25 Nisan 2012 Çarşamba

İnme Sonrası Disfajide Transkraniyel Manyetik Stimülasyon

Orjinal makale: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309377/
Giriş
Disfaji yüksek morbidite, mortalite ve finansal maliyetlerle ilişkilidir. Lindgren ve Janson, 50 yaş üzeri hastalarda disfaji prevalansını %16-22 olarak belirtmiştir. Ayrıca kafa travması, serebrovasküler olay ya da Parkinson hastalığı olanlar gibi spesifik populasyonlarda orofaringeal disfajinin sıklığı %20-40’dır. Akut beyin hasarından sonra disfaji gelişmektedir, ancak çoğu hastanın yutma fonksiyonu takip eden birkaç hafta içinde düzelmektedir. Düzelmenin derecesi hastadan hastaya değişmektedir. Diğer beyin hasarlarına göre beyin sapı hasarı olan hastalarda disfajinin prevalansı ve semptom süresi daha fazladır. Bazı çalışmalara göre beyin sapı dışında beyin hasarı olan hastaların %50’sinde disfaji olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle disfajinin neden olduğu komplikasyonları önlemek için hızlı ve yoğun bir tedavi gerekmektedir.

Disfajinin tedavisinde oral ve fasiyal duyu çalışması, oral ve faringeal kas güçlendirmesi, kompensatuar teknikler, yardımcı cihazlar ve cerrahiyi de içeren değişik yöntemler kullanılmıştır. Elektrik stimülasyonu son zamanlarda ortaya çıkan yeni bir modalitedir. Ancak tüm bu prosedürlerin geçerlilik ve mekanizması yeterince kanıtlanmamıştır. Pek çok tedavi seçeneği olmasına rağmen, çoğu hasta disfajiye katlanmaya devam etmekte ve bu nedenle yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmaktadır.
Tekrarlı transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) ve transkraniyal doğru akım stimülasyonu gibi non invaziv beyin stimülasyonu teknikleri  mevcuttur. rTMS kortikal uyarılabilirliği, kortikal bölgeyi fokal olarak uyararak düzenler. Hummel ve arkadaşları beyin hasarlı hastalarda hemisferler arası dengesizliğin belirgin olduğunu bulmuşlardır ve beyin stimülasyonu tekniklerinin kullanımı bu dengesizliği azaltmaktadır. Etkilenen hemisfer için yüksek frekanslı stimülasyonun kortikal uyarılabilirliği arttırdığı, etkilenmemiş hemisfer için düşük frekanslı stimülasyonun uyarılabilirliği azalttığı bilinmektedir. Non invaziv beyin stimülasyonu sonrası motor iyileşmeye ve bellekte düzelmeye dair birkaç çalışma bulunmaktadır.
Ancak rTMS’nin yutma fonksiyonu üzerindeki etkisine dair çok az çalışma vardır. Jefferson ve arkadaşları 5 Hz frekansında rTMS’nin  kontralateral korteksin uyarılabilirliğini ve bunun faringeal kas aktivitesinde iyileşme ile sonuçlandığını bildirmiştir. Verin ve Leroi ise inme geçirmiş yedi hastada etkilenmemiş hemisfere 5 gün 1 Hz-rTMS tedavisi ile yutma fonksiyonunun belirgin olarak düzeldiğini rapor etmiştir. Khedr ve arkadaşları yalancı-stimülasyonlu gruba kıyasla 5 ardışık gün etkilenmiş hemisfere 3 Hz-rTMS alan beyin hasarlı hastalarda yutma fonksiyonunun belirgin olarak iyileştiğini bildirmiştir. Bu çalışmalar açıkça göstermektedir ki disfaji tedavisinde standart bir rTMS protokolü bulunmamaktadır. Yüksek ve düşük frekanslı stimülasyonun etkilerini karşılaştıran bir çalışma da yoktur.
Bu nedenle biz düşük frekanslı, yüksek frekanslı ve yalancı rTMS stimülastonunun beyin hasarlı hastalardaki disfajiye etkisini araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Hastalar
Akut beyin hasarı sonrası ilk 3 ay içinde disfaji semptomu ortaya çıkmış hastalar kabul edildi. Bütün hastaların tek taraflı hemisferik beyin lezyonu vardı, hiçbirinin beyin sapı ya da serebellum lezyonu yoktu. Hastalar yüksek frekans, düşük frekans ve yalancı stimülasyon gruplarına rastgele olarak ayrıldı. Bütün hastalar şu kriterleri karşıladı: Akut beyin hasarı sonrası disfaji varlığı, hastalığın beynin tek hemisferinde lokalize olması (BT yada MR ile kanıtlanan). Dışlama kriterleri şunlardı: Başka bir nörolojik hastalığa ait önceden tanısı olması, unstabil tıbbi durum, ciddi bilişsel bozukluk, ciddi afazi, nöbet öyküsü. Yiyecekleri yutmada zorlanan, yutma sırasında ya da sonrasında öksüren, ağız boşluğu ya da farinkste yiyecek materyalleri bulunan hastalar disfajili olarak tanımlandı. Bu hastalar arasında videofloroskopik yutma çalışması (VFSS) ile penetrasyon ya da aspirasyonu gösterilenler kabul edildi. Hastalardan çalışma öncesi yazılı aydınlatılmış onam alındı. Bu çalışma Asan Tıp Merkezi Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı ve Helsinki Bildirgesi ile uyumlu olarak uygulandı.
rTMS
rTMS uygulamadan önce bilateral mylohyoid kaslarının motor uyandırılmış potansiyellerini (MEPs) bir Magstim 200 sinir stimülatörü (Magstim Co, Dyfed, UK) ile değerlendirdik. Keten bir başlığı hastanın başına sıkıca bağladıktan sonra, dairesel bobin (dış çapı 9 cm) kullanarak manyetik stimülasyon tepeden başlayarak bilateral anterolateral skalpten uygulandı. Hemiplejik taraftaki mylohyoid kası hedef kastı. Motor eşik (MT), beş ardışık denemenin üçünde mylohyoid kasları üzerinde >100mcV tepeden tepeye amplitüt üretmek için gereken minimal stimulus yoğunluğu olarak tanımlandı. En büyük amplitüt cevabını sağlayan bölge “sıcak nokta” olarak tanımlandı ve manyetik stimülasyon o noktaya verildi.
Magstim cihazı, hava ile soğutulan sekiz şeklinde bir bobin ile uyarıcı sinyalleri sağlamak için kullanıldı. Yüksek frekans stimülasyon grubu için, rTMS ipsilateral hemisferdeki sıcak noktaya her MEP eşiğinin %100’ü ile, 5 Hz’de 10 saniye uygulandı ve 20 dakika boyunca her dakika tekrarlandı (toplamda 1000 atım). Düşük frekans için MT’nin %100’ünde 1 Hz stimülasyon 20 dakika boyunca kontralateral hemisferdeki sıcak noktaya uygulandı (toplam 1200 atım). Yalancı stimülasyon, yüksek frekans stimülasyonu için olan protokol kullanılarak uygulandı, fakat bobin 90 derece döndürüldü; böylece stimülasyon uygulanmadı ancak stimülasyonun  karakteristik gürültüsü mevcuttu. rTMS esnasında bütün hastalar işitme hasarını önlemek için kulak tıkaçları kullandı. rTMS 10 ardışık gün boyunca (haftada 5 kez, 2 hafta), günde bir kez 20 dk uygulandı. Bütün hastalar yutma eğitimi, oral ve fasiyal duyusal eğitim, oral ve faringeal kas eğitimi, kompansatuar teknikler ve rTMS esnasında faringeal kaslara nöromusküler elektrik stimülasyonu aldı.
Değerlendirme
Hastaların fonksiyonel yeteneklerini karşılaştırabilmek için rTMS uygulaması öncesi modifiye Barthel indeksi değerleri kaydedildi. rTMS öncesi ve sonrasında hastalarda VFSS kullanılarak Penetrasyon Aspirasyon Ölçeği (PAS), Fonksiyonel Disfaji Ölçeği (FDS) ve Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Topluluğu Yutma Ölçeği (ASHA NOMS) değerlendirildi. FDS disfajinin ciddiyetini hesaplamak için geliştirilmiş bir ölçektir. PAS havayolu invazyonunu değerlendirir. Hem FDS hem PAS, VFSS ile değerlendirilebilir. ASHA NOMS hastaların yutma yeteneklerini tanımlar. Yüksek FDS ve PAS skorları kötü yutma fonksiyonunu gösterir, yüksek ASHA NOMS skoru iyi yutma fonksiyonunu gösterir.
Veri analizi
Bütün istatistik analizleri SPSS 18.0 versiyonu (SPSS, Inc., Chicago, USA) kullanılarak yapıldı. Kruskal-Wallis testi başlangıç özelliklerini kıyaslamak, FDS, PAS ve ASHA NOMS değerlerini tedaviye göre (düşük frekans, yüksek frekans ya da yalancı) tedavi öncesi ve sonrası için karşılaştırmak amacıyla kullanıldı. Gruplar içindeki eşleştirmeler Wilcoxon’un signed-rank testi ile analiz edildi. <0,05 olan p değeri anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
30 hasta kaydedildi, ortalama yaşları 68,2 +/- 10,5’di. Hiçbir hastada rTMS’ye bağlı nöbet ya da kontrol edilemeyen baş ağrısı gibi yan etkiler görülmedi. Demografik verilerde üç grup arasında fark görülmedi.
rTMS sonrası grupların test skorlarındaki iyileşme:
Tedavi öncesi üç grubun FDS, PAS ve ASHA NOMS skorlarında anlamlı farklılık yoktu. ASHA NOMS skoru hem yalancı hem de düşük frekans stimülasyon grubunda iyileşti. FDS ve PAS skorları sadece düşük frekans grubunda iyileşti.
Üç grup arasındaki parametre değişimlerinin karşılaştırması:
FDS ve PAS değerlerindeki değişim düşük frekans grubunda, diğerlerine göre belirgin biçimde daha fazlaydı.
Tartışma
Bu çalışmanın esas amacı rTMS’nin beyin hasarı olan hastalarda yutma fonksiyonunu iyileştirip iyileştirmediğini araştırmaktı. Sonuç olarak düşük frekanslı rTMS’nin FDS ve PAS skorlarını düzelttiği, buna karşılık yüksek frekans ve yalancı stimülasyonun FDS ve PAS skorlarında düzelme sağlamadığı görüldü. Bu sonuçlar önceki çalışmalarla uyumludur. Hamdy ve ark. insan motor korteksinde yutma fonksiyonunun yerleşimini TMS kullanarak belirlemişlerdir. Yazar yutma kaslarının her iki hemisferden projeksiyon aldığını ancak dominant hemisferin belirgin olduğunu bildirmiştir. Bugüne kadar yutma fonksiyonunda düzelmeyi araştıran birkaç TMS çalışması bildirilmiştir ancak bunlar ya sadece beyin sapı hasarı olan hastaları almışlar ya da randomize kontrollü yapılmamışlardır. Bu nedenle biz hemisferik beyin hasarı olan hastalarda yutma fonksiyonu üzerine rTMS’nin etkilerini araştırdık.
Beyin hasarlı hastalara 10 ardışık rTMS seansı uyguladık ve faringeal motor alana uygulanan rTMS’nin disfaji parametrelerini yalancı stimülasyon grubuna kıyasla iyileştirdiğini bulduk. Etkiler düşük frekanslı grup kullanıldığında daha belirgindi. Sonuçlarımız önceki çalışmalarla uyumluydu. Khedr ve ark. rTMS uygulamasının hem beyin sapı hem de tek hemisferik inmelerde yutma fonksiyonunu iyileştirdiğini bulmuşlardır. Yazar 5 ardışık seansta 3 Hz rTMS kullanarak (günlük toplam 300 TMS atımı uygulayarak) sonuçları yalancı stimülasyon grubu ile karşılaştırmıştır. rTMS’nin hemisferik inmeli hastalardaki disfaji üzerine birkaç yayın vardır ancak rTMS 3 Hz frekansında uygulanmıştır. Yüksek ve alçak frekansı yalancı stimülasyon ile karşılaştıran önceden yapılmış bir çalışma yoktur.
Etkilenen hemisfere yüksek frekanslı rTMS uygulaması kortikal uyarılabilirliği arttırır. Etkilenmeyen tarafa düşük frekanslı rTMS uygulaması uyarılabilirliği azaltır. Tek taraflı hemisferik beyin hasarlarında interhemisferik inhibisyon ortaya çıkar ve hem düşük hem de yüksek frekanslı rTMS bu inhibisyonu azaltır; ya etkilenen hemisferin uyarılabilirliğini arttırarak ya da etkilenmemiş hemisferin uyarılabilirliğini azaltarak.
Bu çalışmada sadece düşük frekanslı rTMS tek taraflı hemisferik beyin hasarlarında disfajide düzelme sağlamıştır. Yutma kasları her iki hemisferden inerve olduğundan çoğu hastanın disfajisi düzelir. Ancak pek çok tek taraflı hemisferik beyin hasarı olan hasta uzun süreli disfajinin sıkıntısını yaşar. Bu beyin hasarı sonrası interhemisferik inhibisyon ile açıklanabilir. Hamdy ve arkadaşlarına göre dominant hemisfer yutma fonksiyonu üzerine esas etkiden sorumludur. Bu hemisfer kullanılan elden bağımsızdır ve hasarlandığında daha ciddi disfaji görülür. Bu nedenle yutma fonksiyonu anlamında dominant hemisferin hasar gördüğü hastalar daha ciddi disfaji sorunu yaşar. Bu yazarlar aynı zamanda tak taraflı hemisferik inmelerde disfajinin iyileşmesinin etkilenmemiş hemisferin düzenlenerek interhemisferik inhibisyonun azaltılmasına bağlı olduğunu bildirmiştir. Verin ve Leroi da etkilenmemiş hemisfere uygulanan düşük frekanslı rTMS’nin disfajiyi düzeltmesini interhemisferik inhibisyonda azalma ile açıklamışlardır. Fakat etkilenmiş hemisfere yüksek frekanslı rTMS uygulaması ile uyarılabilirliğinin arttırılarak interhemisferik inhibisyonun azaltılması, yutma fonksiyonunu düzeltmemiştir.
Bizim çalışmamızda, ASHA NOMS skorları rTMS sonrasında yalancı ve düşük stimülasyonlu grupta iyileşmiştir. Fakat üç grubun sonuçlarını kıyasladığımızda skordaki değişimler anlamlı değildir. Bu nedenle yalancı ve düşük frekans grubundaki ASHA NOMS skoru iyileşmesi rTMS’nin etkisine değil, doğal iyileşmeye bağlı olabilir.
Çalışmamızda bazı kısıtlılıklar vardır. İlk olarak örnek büyüklüğümüz küçüktür. İkincisi uzun dönem takip eksikliğidir. Üçüncüsü önceki çalışmalar rTMS’yi 3 Hz’de uygulamıştır, biz ise 1 ve 5 Hz’de uyguladık. Bu da sonuçlarımızı önceki çalışmalarla kıyaslamamızı zorlaştırmaktadır. Dördüncü olarak hasta grubumuz homojen değildir ve lezyon büyüklüğü ile yerleşimini dikkate almadık. Beyin hasarı mmekanizmaları ve iyileşmenin derecesi inme ile travmatik beyin hasarı hastaları arasında farklı olabilir. Ancak gruplar arasında etyolojilerde belirgin farklılık saptanmadı. Etyolojilerdeki heterojenitenin sonuçlarımızda minör etkisi olabileceğinden şüpheleniyoruz. Son olarak biz Kim ve ark. gibi MT’yi en az 100 mcV’lik MEP oluşturan minimal yoğunluk olarak tanımladık. Ancak bu önceki çalışmaların çoğundan yüksektir, çoğu 50 mcV kullanmıştır. Biz ayrıca MEP’leri ölçmek için dairesel bobin kullandık, rTMS’ler için 8 şekilli bobin kullandık. 8 şeklideki bobin, dairesel bobine kıyasla merkezde daha yüksek stimülasyon yoğunluğu ürettiğinden, rTMS stimulus yoğunluğu MEP’e göre daha büyüktür. Bu nöbet ve baş ağrısı gibi yan etkilere yol açabilirdi ancak çalışmadaki hiçbir hastada rTMS sırasında ya da sonrasında yan etki görülmemiştir. Bu kısıtlılıklar nedeniyle sonuçlarımızın doğal iyileşmeye bağlı olması ve rTMS etkisine bağlı olmaması ihtimali dışlanamamaktadır.
Sonuç
Düşük frekanslı rTMS’nin tek taraflı hemisferik beyin hasarlarında yutma fonksiyonunu iyileştirdiğini gösterdik. Bu nedenle düşük frekanslı rTMS beyin hasarlı ve disfajili hastalarda yutma fonksiyonunun iyileşmesinde değerli bir modalite olabilir. Daha çok hastanın değerlendirildiği ve daha homojen gruplar içeren ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder