1 Nisan 2012 Pazar

Boyun Muayenesi

İNSPEKSİYON
Başın postürü, beden hareketlerine göre koordinasyonu gözlenir. Hasta üst ekstremitelerin de çıplak olacağı şekilde bele kadar soyulur. Boyun bölgesi skarlar, renk değişiklikleri gibi anormallikler ve normal karakteristikler açısından inspekte edilir.
KEMİK PALPASYONU, ÖN OLUŞUMLAR
Palpasyon ideal olarak hasta sırt üstü yatarken yapılır. Sebebi bu pozisyonda boynun derin çıkıntılarını örten kasların gevşemesidir.
Boynun önünde palpe edilebilecek kemik ve kıkırdak yapılar hyoid kemik, tiroid kıkırdak, birinci krikoid halka ve karotis tüberkülüdür.
Hyoid kemik C3 vertebra gövdesi seviyesinde yer alır. Palpe etmek için eli tiroid kıkırdağının hemen üzerine yerleştirmek gerekir. Hastadan yutkunması istenir, bu sırada hyoid'in hareketi palpabıl hale gelir.
Tiroid kıkırdağın tepe bölümü adem elması olarak bilinir ve C4 vertebra korpusu üzerindedir, alt bölümü ise C5 düzeyini gösterir.
Tiroid kıkırdağın keskin alt kenarının altında, C6 karşısında birinci krikoid halka yer alır. Yüzük şeklinde komplet olan tek kıkırdaktır. Hemen altı acil trakeostomi yeridir.
Birinci krikoid halkadan 2,5 cm laterale gidince C6 transvers çıkıntısının anterior tüberkülü olan karotis tüberkülüne ulaşılır. Palpasyon sağ ve sola beraber yapılmamalıdır, karotis akımı kısıtlanabilir. Karotis tüberkülü stellar servikal ganglion enjeksiyonu ve C5-C6'ya anterior cerrahi girişim için anatomik belirleyici nokta olarak kullanılır.
KEMİK PALPASYONU, ARKA OLUŞUMLAR
Posterior yüzün palpasyonuna oksiputtan başlayıp aşağı doğru inecek olursak en üstte superior nukal hattın merkezini belirleyen inion, iniondan her iki tarafa uzanan küçük transvers bir çizgi halindeki superior nukal hat, bu hattın kenarından laterale doğru ilerlediğimizde yuvarlak mastoid çıkıntı hissedilir.
Servikal omurganın spinöz çıkıntıları posterior orta hat boyunca uzanır. Kafatası tabanından itibaren ilk palpe edilebilen C2'nin spinöz çıkıntısıdır. C2'den T1'e inerken servikal vertebranın normal lordozuna dikkat edilir. C3-C5 spinöz çıkıntılarında spina bifida ile karşılaşılabilir. Normal çizgideki bir değişiklik unilateral faset dislokasyonuna ya da travma sonrası oluşan bir fraktüre bağlı olabilir.
Ense bölgesindeki ağrı semptomunun nedeni sıklıkla faset eklemlerdir. C2 spinöz çıkıntısının iki buçuk santimetre lateralinde çok küçük tepecikler halinde hissedilirler. Trapezius kasının altında uzanırlar. Palpasyonları zordur, hastanın tamamen gevşemiş olması gerekir. C7-T1 eklemine kadar hassasiyet açısından palpe edilirler. En çok patolojik tutulum C5-C6 arasındaki faset eklemlerde olur.
YUMUŞAK DOKU PALPASYONU, ÖN YÜZ
Sternokleidomastoid kası, sternoklaviküler eklemden mastoid çıkıntıya kadar uzanır. Özellikle trafik kazalarınnda boynun hiperekstansiyon yaralanmalarında gerilerek travmatize olur. Palpasyonu için hastadan başını karşı yöne çevirmesi istenir. Her iki taraftaki kas boy, yüzey ve tonus değişikliğinin açığa çıkarılması için palpe edilir. Kas içinde hissedilen lokalize bir şişlik hematoma ait olabilir ve başın bir tarafa anormal olarak dönmesine (tortikollis) neden olabilir. Kasın medialindeki lenf nodları genelde palpe edilemezler, büyümüşlerse üst solunum yollarında enfeksiyona işaret eder.
Tiroid bezi tiroid kıkırdağını H şeklinde kaplar. Büyüklük ve nodül açısından değerlendirilir.
Karotis arteri karotis tüberkülünün yanında yer alır. Karotis nabzı palpe edilir.
Parotis bezi mandibulanın keskin açısını kısmen kaplar. Normal olduğunda kemik hissedilirken, büyüdüğünde mandibulayı örter ve keskinlik hissedilmez.
Supraklavikular fossadaki şişlik nedenleri klavikula kırığı gibi travmaya, sekonder ödeme, lenf nodu büyümesine bağlı olabilir. Akciğer apeksi fossa içine uzanmaktadır. Servikal kosta varsa bu fossa içinde palpe edilebilir.
YUMUŞAK DOKU PALPASYONU, ARKA YÜZ
Arka yüz palpasyonu için oturan hastanın arkasında ayakta durulur.
Trapezius kası iniondan T12'ye kadar uzanan bölgeden orjin alır. Klavikula, akromion ve spina skapulada sonlanır. Trapezius kası boynun fleksiyon yaralanmalarında travmatize olur.
İnionun her iki tarafında yer alan büyük oksipital sinir enflamasyon durumunda palpe edilebilir.
HAREKET GENLİĞİ: AKTİF HAREKET GENLİĞİ TESTLERİ
Boynun temel hareketleri fleksiyon, ekstansiyon, sağa ve sola lateral rotasyon, sağa ve sola lateral eğilmedir. Fleksiyon ve ekstansiyonun %50'si oksiput ile C1 arasında olur. Rotasyon hareketinin %50'si C1 ve C2 arasında olur.
Normal fleksiyonda çene göğse değmelidir. Ekstansiyonda hasta doğrudan tavana bakar.
Rotasyonda çene hemen hemen omuz hizasına gelebilmelidir.
Lateral eğilme her iki omuza doğru 45 derece yapılabilmelidir.
HAREKET GENLİĞİ: PASİF HAREKET GENLİĞİ TESTLERİ
Pasif hareket genliği testleri sırasında kasların gevşek kalması önemlidir. Hastada mesela travma sonucu unstabil omurga şüphesi varsa bu testler uygulanmamalıdır.
NÖROLOJİK MUAYENE: İNTRENSEK KASLARIN KAS TESTİ
Bu testler hasta otururken yapılır. Hasta başını dik tutamıyorsa yatabilir.
Boynun primer fleksörleri sternokleidomastoidlerdir. Siniri XI. kranial sinirdir. Fleksiyonu test etmek için bir el sternuma diğer el alna yerleştirilir, başını öne eğmesi istenir.
Primer ekstansörler paravertebral ekstansör kitle ve trapeziustur. Muayenede bir el toraks ortasına yerleştirilerek tespit edilir, direnç veren el oksipital bölgededir.
Lateral rotasyon için primer gücü sternokleidomastoid sağlar. Sağ lateral rotasyon testi için stabilize eden el sol omzu tutar. Test edecek elin avuç içi hastanın mandibulasının sağına yerleştirilir.
Lateral fleksiyonu değerlendirirken tespit eden el omuzda, direnç gösteren el temporal bölgede ve parmaklar posteriora doğru uzanmalıdır.
NÖROLOJİK MUAYENE: BRAKİYAL PLEKSUS
Disk hernisi gibi servikal omurgadaki bir patoloji üst ekstremiteyi inerve eden brakiyal pleksus (C5-T1) vasıtasıyla üst ekstremiteye yayılır.
C5 ve C6 kökleri üst trunkusu yapar.
C7 tek başına orta trunkusu oluşturur.
C8 ve T1 alt trunkusu oluşturur.
Trunkuslar klavikula altından geçerken kordları oluşturmak için ayrılırlar.
Posterior korda her üç trunkus da katılır.
Orta trunkus C5 ve C6'ya katılarak lateral kordu oluşturur.
T1'den geri kalan dallar ve C8, medial kordu oluşturur.
Muskulokutanöz sinir lateral korddan çıkar.
Median sinir lateral ve medial korddan lif alır.
Medial kordun ikinci dalı ulnar sinir olur.
Posterior kord iki bölüme ayrılır: Aksiller sinir ve radial sinir.
BRAKİYAL PLEKSUSUN DUYU DAĞILIMI
Dermatomlara bakarsak,
C5 kolun laterali,
C6 önkolun laterali, baş parmak, işaret parmağı ve orta parmak,
C7 orta parmak,
C8 yüzük parmağı, küçük parmak, önkolun mediali
T1 kolun mediali.
C5 NÖROLOJİK SEVİYESİ
Deltoid kası bütünüyle C5'ten inerve olurken, biseps C5 ve C6'nın her ikisinden de inerve olur.
C5 için dirsek fleksiyon gücüne bakılır. Test sırasında önkol süpinasyonda olmalıdır.
C5 için biseps refleksine bakılır.
C6 NÖROLOJİK DÜZEYİ
Saf C6 kas testi yoktur. El bileği ekstansörleri kısmen C6 ve kısmen C7'den inerve olurken, biseps hem C5 hem C6'dan inerve olur.
C6 değerlendirilmesi için el bileği ekstansör kuvvetine bakılır. Refleksi brakioradialis refleksidir. El bileği proksimalinde bakılır.
C7 NÖROLOJİK DÜZEYİ
C7 ile alakalı kaslar dirseği ekstansiyona getiren triseps, el bileği fleksör grupları, parmak ekstansörleridir. El bileğinin kuvvetli fleksörü fleksör karpi radialis C7'den lif alır. Fleksör karpi ulnaris daha güçsüzdür ve primer olarak C8'den inerve olur.
Refleksi triseps refleksidir.
C8 NÖROLOJİK DÜZEYİ
Kas testinde parmak fleksörlerine bakılır. Refleksi yoktur.
T1 NÖROLOJİK DÜZEYİ
Kas testinde parmak abduktörlerine bakılır. Refleksi yoktur.
ÖZEL TESTLER
Servikal omurgayla doğrudan ilgili beş adet özel test vardır.
Distraksiyon testinde bir el çene altına, bir el oksiputa konarak baş yukarı kaldırılır. Distraksiyon foramenleri genişleterek ağrıyı giderebilir. Ayrıca faset eklemler üzerindeki basıncı azaltarak da ağrıyı giderebilir. Kontrakte olan kasların relaksasyonunu ve kas spazmının kalkmasını sağlayabilir.
Kompresyon testi distraksiyonun tersidir. Baş aşağı bastırılarak ağrının artıp artmadığına bakılır. Ekstremitede ağrı artarsa tanımlan dermatomlara uyup uymadığına bakılır.
Valsalva testinde hastadan soluğunu tutması ve ıkınması istenir. Sonra hastaya ağrısında artış olup olmadığı sorulur. Bu test intratekal basıncı arttırarak servikal kanalda herni ya da tümör gibi yer kaplayan lezyon varlığında ağrı artar.
Yutkunma testi: Osteofitler, kemik çıkıntılar, servikal omurganın anterior bölümünde tümer, enfeksiyon, hematoma bağlı yumuşak doku şişliği bazen yutkunmada zorluk ve ağrıya neden olabilir.
ÖZEL TESTLER: ADSON TESTİ
Bu test skalenus antikus ve medius kaslarının kalınlaşması veya servikal kosta tarafından komprese edilebilen subklavyen arterin durumunu test etmek için kullanılır. Önce el bileğinde radial nabız bulunur. Nabzı hissederken kol abduksiyon, ekstansiyon ve dış rotasyona getirilir. Sonra hastadan başını test edilen kola doğru çevirmesi ve derin nefes alması istenir. Subklavyen arter üzerinde kompresyon varsa, radial nabızda belirgin azalma veya kaybolma hissedilir.
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM: İNSPEKSİYON
Mandibula hareketleri gözlenir. Hareket fazında çenenin açılma ve kapanma ritmine dikkat edilir. Mandibula dişlerin kolayca biraraya gelip kolayca ayrılmasıyla düz hatta açılıp kapanır. Duruş fazında çene merkezde ve dişler orta hatta simetrik olarak kapalı olmalı. Temporomandibular eklem normalde ağırlık taşıyan eklem değildir. Ancak kötü diş yapısı ve oklüzyonlar ağırlık taşımaya mecbur kılabilir.
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM: KEMİK PALPASYONU
Aynı anda her iki taraf palpe edilir. İşaret parmakları eksternal auriküler kanalın içine konur ve öne doğru bastırılır. Hastadan ağzını yavaşça açıp kapaması istenir. Bu sırada parmak ucunda mandibula kondillerinin hareketi palpabıl olur. Hareket yumuşak ve bilateral simetrik olmalıdır.
Palpe edilebilen krepitasyon veya klik temporomandibular eklemdeki menisküsün hasarı veya travmaya bağlı gelişen sinovial şişlik nedeniyle olabilir.
İşaret parmakları kulağın tam önüne konarak ve hastadan ağzını açmasını isteyerek de kondiller palpe edilebilir.
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM: YUMUŞAK DOKU PALPASYONU
Akselerasyon-deselerasyon ya da başta aşırı hiperekstansiyonun olduğu durumlarda oluşan yaralanmalarda, kontrol edilemeyen hareketle ağzın ani açılmasında temporomandibular eklemde dislokasyon görülür. Bu dislokasyon sonucu eklem kapsülü ve ligamanlarında hasar, hatta menisküs yırtığı gelişebilir. Eksternal pterigoid kası gerilerek kas spazmı oluşur. Değerlendirme amaçlı palpe edilmelidir. İşaret parmağı son üst molardan mandibula boynuna doğru geçerek parmak ucu posteriorda tutulur. Hastadan ağzını yavaşça açıp kapaması istenir. Bu kas travmatize olmuşsa ya da spazmikse hasta ağrı veya hassasiyet hisseder. Boyun yaralanması sonucu servikal traksiyon uygulaması, ekleme binen yükü arttırarak ağrı ve rahatsızlık yaratabilir.
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM: HAREKET GENİŞLİĞİ
Normalde hastanın kesici dişlerinin arasından üç parmak girecek kadar ya da yaklaşık 3,5-4 cm ağzını açabilmesi gerekir.
Temporomandibuler eklem çenenin öne kaymasına izin verir. Normalde hasta alt çene dişlerini üst çene dişlerinin önüne getirebilmelidir.
NÖROLOJİK MUAYENE
Ağzın açılmasından primer sorumlu kas eksternal pterigoid kasıdır. Siniri temporal sinirin mandibular dalından gelir.
Ağzı kapatan kaslar masseter ve temporal kaslardır. Trigeminal sinir innerve eder.
REFLEKS TESTLERİ: ÇENE REFLEKSİ
Refleksi test etmek için ağız fizyolojik dinlenme pozisyonunda hafif açıkken bir parmak çenede mental alana yerleştirilir. Refleks çekici ile parmağa vurulduğunda ağzın kapanmasıyla refleks ortaya çıkar. Refleks yok ya da hafifse beşinci sinirde patolojiye işaret eder. Canlı refleks üst motor nöron lezyonlarına bağlı olabilir.
ÖZEL TESTLER: CHVOSTEK TESTİ
7. kranial sinirin testidir. Masseter kasının kapladığı parotis bezi alanına vurulur. Kan kalsiyumu düşükse fasial kaslar aniden seyirme şeklinde kasılacaktır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder