7 Nisan 2012 Cumartesi

Prematüre Bebekler İçin Değerlendirme ve Fizik Tedavi Hedefleri

Amaçlar:

1 Normal duyusal ve motor gelişim için gerekli olan uyarıları sağlamak.
2 Postural anormallikleri uygun pozisyonlama programları ile engellemek.
3 Kas tonusu, refleks gelişimi, motor yetenekler ve duyusal farkındalığı değerlendirerek yenidoğanın motor ve nörolojik matüritesini değerlendirmek.
4 Pozisyonlama, tutma ve terapötik oyunlar konusunda aileyi eğitmek.
5 Gerekli olduğunda yerel programlara yönlendirmede bulunmak.
6 Ek terapötik uygulamalar ya da anne baba davranışlarını düzenlemek açısından taburculuk sonrası belirli aralıklarla yeniden değerlendirmek.

Değerlendirme:

1 Değerlendirilecek bölgeler:

A Genel bilgiler
- Gestasyonel / postkonseptual yaş
- Perinatal problemler
- Sosyal durum
- O anki medikal durum
- Mekonyum aspirasyonu ya da intraventriküler hemoraji varlığı
B Eklem hareket açıklığı
- Prematüre bebeklerde fleksör tonus gelişimi açısından bir geçiş süreci vardır. Fleksiyon kontraktürleri mevcut olan tonusa ve gestasyonel yaşa bağlıdır.
- Prematüre bebeğin uygun değerlendirmesi şunları içerir:
> Atkı işareti. Pasif omuz fleksiyonunun ölçümü.
> Popliteal açı.
> Dorsifleksiyon. Gebelik uzadıkça dorsifleksiyon artar. Normal yenidoğanın ayağı sıklıkla tibiaya değdirilebilir.
> Kare köşe
C Fonksiyonel yetenek
- Uyanıklık durumu
Evre 1: Normal solunum ile derin uykuda, gözler kapalı, spontan hareket yok, göz hareketi yok.
Evre 2: Gözler kapalı hafif uyku, hızlı göz hareketleri, düzensiz solunum.
Evre 3: Uykulu, yarı uykulu, gözler açık ya da kapalı, aktivite değişken, hareketler genelde yumuşak.
Evre 4: Canlı bakışla uyanık, minimal motor aktivite
Evre 5: Gözler açık, belirgin motor aktivite
Evre 6: Ağlıyor.
- Duyusal ve motor yetenekler
> Baş ve gövde kontrolü
>>Supin: Yüzüstü yatarken ya da karın üzerinde askıda tutulurken başını kaldırabilmesi değerlendirilir.
>>Oturma: Ön boyun kasları supinden oturur pozisyona getirilirken değerlendirilir. Ekstansör kaslar başın öne düşmesine sonra kaldırılabilmesine bakılarak değerlendirilir.
>>Ayakta: Dik pozisyonda gövdeyi doğrultabilmesi değerlendirilir.
> Oral-motor yetenekler
Küçük parmak bebeğin damağına değdirilerek emme gücü, ritmi ve ne kadar süre emebildiğine bakılır.
> Görsel oryantasyon
>> Orta hatta bebeğin 15-20 cm önüne kırmızı bir top koyun.
>> Topu yukarı, aşağı, sağa, sola ve çapraz yönlere hareket ettirin.
>> Bebek önce topa odaklanmalı, sonra hareketlerini takip etmeli.
>> Şu anormalliklere dikkat edin: Günbatımı manzarası (göz küresinin aşağı rotasyonu), üst gözkapaklarının hipertonisi (iris üzerindeki korneanın görülebilmesi), strabismus, gezici göz hareketleri, nistagmus ya da sinir palsisi.
> İşitsel oryantasyon
>> Çevre bebeğin uyarana dikkat verebilmesi için sessiz olmalıdır.
>> Bebeği baş orta hatta olacak şekilde 20 derecelik açı ile yatırın.
>> Çıngırağı bebek inkübatörde ise kulağın on santimetre uzağından; açık beşikteyse yirmibeş santimetre uzağından sallayın.
>> Uyarı ile bebeğin davranışı değişmeli. Ürkme ve yanıtsızlık anormaldir.
> İrritabilite
>> Hangi tip uyaranın bebeği rahatsız ettiğini belirleyin: taktil (hafif ya da sertçe dokunma), vestibüler (baş hareket ettiğinde), propriyoseptif (gövde ve ekstremitelerin hareket açıklığında), işitsel ya da görsel.
>> Bebek ancak birkaç uyaran beraber olduğunda rahatsız olabilir.
>> Bebek rahatsız olana ya da kalp hızı ve oksijen saturasyonunda istenmeyen değişimler olmaya başlayana kadar ne kadar uyarı verilebildiği belirlenir (Santral sinir sistemi maturitesini gösterir).
> Yatıştırılabilme
>> Evre 5 uyanıklık durumundaki bebeği sakinleştirmek ne kadar kolay?
>> Sakinleşmek için ne tip duyusal uyarana ihtiyaç duyuyor? Konuşma, kundaklama, tutma, emzik ya da ağıza parmak, karnı ya da sırtı okşama.
D Nörolojik
- Genel kas tonusu
- Ürkme sıklığı
- Klonus ve Babinski refleksleri varlığı
- Pasif tonus  uzayabilirliğe ve çırpma genliğine bakılarak belirlenir.
> Uzayabilirlik. Rahatsız olana kadar olan açıyı yavaş pasif hareket ile belirleyin.
> Çırpma. Distal kısmın pasif, hızlı mobilizasyonu (foksiyonel stabiliteyi gösterir: yerçekimine karşı hareket, pozisyonlama ihtiyacı, tonus).
> Refleks değerlendirme periferik sinir yaralanmaları, spinal kord yaralanmaları ve tüm ekstremiteleri hareket açıklıkları boyunca hareket ettirebilme yeteneği hakkında bilgi verebilir. Asimetrilere dikkat edilir.
> Oksijen başlığı altındaki bebekler pron, supin ve yan yatar durumda değerlendirilebilirler.
> Bebek damar yollarından ve inkübatörden kurtulduğunda tam bir refleks muayenesi gerçekleştirilebilir.
E Dolaşım ve solunum
- Muayene sırasında kalp ve solunum hızındaki, oksijen saturasyonundaki değişikliklere bakın.
- Kalp hızı dakikada 10 atımdan fazla değişmemelidir (bebeğin başlangıçta rahatsız olduğu ve tutma ile kalp hızının daha normal bir hıza düştüğü durumlar hariç).
- Oksijen saturasyonu asla %80’in altına ve %5’ten fazla düşmemelidir.
- Destek olarak verilen oksijen miktarı, apne ve bradikardi sıklığı not edilmelidir (kalp hızının 100’ün altında olması bradikardi, 200’ün üstünde olması taşikardidir).  Prematürede ortalama kalp hızı dakikada 150 iken miadında doğanda 120’dir.
F Postural uyum
- Eklem fleksiyon miktarı bebeğin pron supin ve yan yatar pozisyonudaki postürü için kilit noktadır. Bebeğe bu pozisyonlar verilerek değerlendirilmelidir.
> Prematüreler için yer çekimi en büyük düşmandır ve yan yatış bunun etkilerini azaltmak için en iyi pozisyondur.
> Bazı oksijen saturasyon monitörlerinde, damar yollarında ya da apnesi olan bebeklerde yan yatış mümkün olmayabilir.
- Bütün büyük eklemlerde fleksiyon istenir (eklem fleksiyonu kaudosefalik gelişir, fleksör tonus 30. haftada, adduktör tonus 32. haftada).
- Bebeğin omuz ve kalçaları hafifçe destekleyen yüzeyden kaldırabilecek omuz ve kalça fleksiyonuna ne zaman kavuştuğunu belirtin.
G Cilt ve yumuşak doku
- Damaryolları etrafındaki cilt ve yumuşak dokuyu inflamasyon açısından değerlendirin, enfeksiyon çabucak yayılarak septik artrite yol açabilir.
- Cilt altı yağ dokusunun miktarı bebeğin ne zaman vücut sıcaklığını koruyabileceğini belirler. Yeterli yağ deposu olmayan bebekler ısıtıcının altında, inkubatörde ya da sürekli sarılı olarak tutulmalıdır.
- Cilt rengi oksijen saturasyonunun göstergesidir, maviliğe ya da solukluğa dikkat edin.

2 Değerlendirme sırasında dikkat edilecek noktalar:

A Tutma
- Bebekler beslenmelerinden sonraki ilk bir saatte muayene edilmemelidir. Genel kural olarak beslenmeler arasındaki üç saatlik zamanın ikinci saatinde muayene edilmelidirler.
- Devamlı beslenen bebekler herhangi bir zamanda muayene edilebilir.
B Minimal stimülasyon
- Bazı bebekler “minimal stimülasyon “ uyarısı taşırlar, bu muayeneye kötü yanıt verdikleri ve stabil olmadıkları anlamına gelir.
- Böyle bir bebeği değerlendirmeden önce hemşire ve doktoruna danışın.
C Oksijen saturasyonu
- Oksijen saturasyonu %80’in altına düşerse muayeneyi durdurun.
- Hipoksi intraventriküler hemorajiye zemin hazırlayabilir.
- Bebeğin oksijen saturasyon değerleri kaydedilmelidir.
D Prematüre bebekte duyusal aşırı yüklenmeden kaçınılmalıdır. Aşırı yüklenmenin işaretleri şunlardır:
- Renk değişikliği (solgunluk, beneklenme, ağız çevresinde siyanoz, morarma ya da pletore).
- Kardiyorespiratuar değişiklikler, düzensiz solunum, hıçkırık, takipne, apne, bradikardi.
- Motilite, uzuvlarda tutukluk, artmış sarsıntılı hareketler, yetersizlik ya da hipotoni.
- Dikkat, göz dikme, gözü kaçırma, huzursuzluk, ağlama.
E Bebeği diz-göğüs pozisyonunda tutmaktan kaçının, bu kan basıncını yükseltip oksijen saturasyonunu düşürebilir.
F Boynu hiperekstansiyon ya da hiperfleksiyona getirmekten kaçının, havayolunu daraltabilir.
G Büyüme ve kilo alımı bebeğin öncelikleridir.
- Aşırı uyarı ve vücut ısısının kaybı büyümeyi yavaşlatır.
- Bebek değerlendirme ve tedavi sırasında sıcak tutulmalıdır.
H Periferal ve santral damar yollarına aşırı özen gösterin, bebek onlara uzun bir süre boyunca ihtiyaç duyabilir.
I Prematüre bebeklerin uyandırılmaları ve sakinleştirilmeleri zayıf korunma mekanizmaları ve davranış modülasyonları nedeniyle daha zordur.
J Stimülasyon ancak bebek uygun şekilde cevap veriyorsa yardımcıdır.
K Göğüs tüpü varsa uyarılar için doktoruna danışın.
L Diğer tedavilerden hemen sonra terapi yapmayın.

Tedavi hedefleri:

1 Sıklık:

Haftada en az üç gün, mümkünse her gün.

2 Tedavi teknikleri ve hedefler

A Tedavi: Eklem hareket açıklığı egzersizleri.
- Bebek yerçekimine karşı hareket edemiyorsa ya da anormal tonus ve kontraktürler nedeniyle anormal bir postürde bulunuyorsa, eklemleri tam hareket açıklıkları boyunca hareket ettirin.
- Ağrılı eklem hareket açıklığı bir eklem patolojisini belirtir ve acil tıbbi değerlendirmeyi gerektirir.
Hedefler: Propriyoseptif girdi sağlamak, uzamış immobiliteye bağlı eklem hareket açıklığı kaybını önlemek.
B Tedavi: Pozisyonlama. Ekstremiteler fleksiyonda olarak bebeği bir battaniyeye sarma eksternal stabiliteyi sağlar, duyusal girdiyi sınırlar; bu da beslenme ve görsel yetenekleri arttırır. Katlanmış bezlerle proksimal eklemler desteklenerek en az 30 derece fleksiyon sağlanır ve baş orta hatta tutulur. Şu pozisyonlar arasında değişim yapın:
- Pron. Baş, kalça ve omuzlar altına ruloları çift taraflı olarak koyarak destekleyin. Ya da tek taraflı koyarak bebeği kısmi yan yatışta tutun (modifiye pron).
- Supin. Sırta rulo koyarak üst ekstremiteleri omuz fleksiyonda olarak destekleyin, diz altından destek koyarak diz ve kalçaları fleksiyonda tutun.
- Yan yatış. Bebeğin önüne rulo koyarak fleksiyonda tutun, arkasındaki destek ile ekstansiyona gitmesini önleyin. Yan yatış yerçekiminin ekstansör etkisini azaltmak için yararlıdır.
- Oturtma ya da sallama. Bel arkasına ve yanlara destek koyarak skapular retraksiyonu ve omuz ekstansiyonunu engelleyin, başı orta hatta destekleyin.
Hedefler: Eklemleri fizyolojik pozisyonda desteklemek, malformasyonu önlemek. Eklemleri kuvvetin en fazla olduğu orta noktada pozisyonlayarak bebeğe mümkün olduğunca istemli hareket alanı sağlamak, yerçekiminin olumsuz etkilerini azaltmak.
C Tedavi: Uyarılma.
- Bebek evre 1 ya da 2’den sırtına nazikçe vurularak ya da alt ekstremiteleri fleksiyona getirilerek ya da kalçadan hafifçe sallanarak uyandırılmalıdır.
- Bebek daha hafif bir uyku evresine geçince işitsel girdiyi ekleyin.
- Uyuyan bebeği birdenbire sallamaktan ya da kaldırmaktan sakının. Bu hareket bebeği evre 5’e sokabilir. Motor, görsel ve işitsel yetenekler için evre 3 ve 4 idealdir. Uyarı bebeği uygun evreye getirmek için değiştirilmeli ve bebek evreyi devam ettiremiyorsa durdurulmalıdır.
Hedefler: Bebeği tedavi edici müdahaleden yarar görebileceği uyanık evreye getirme.
D Tedavi: Refleks kolaylaştırma. Primitif refleks paternlerinin uyarılması hareketleri güçlendirir ve tonus ile otomatik hareket paternlerinin gelişimini hızlandırır.
- Propriyoseptif yerleşim, palmar yakalama ve çekme üst ekstremite fleksiyonunu arttırır.
- Parmak sıralama ve reflekslerden kaçınma parmak ekstansiyonunu geliştirir ve ancak fleksör tonus kazanıldıktan sonra kullanılır.
- Propriyoseptif yerleşim, inversiyon, plantar yakalama ve fleksör geri çekme alt ekstremite fleksiyonunu arttırmak için kullanılır.
- Çapraz ekstansiyon ve eversiyon refleksleri alt ekstremite ekstansiyonunu kolaylaştırır.
- Umblikal refleks karın ve kalça fleksiyonunu kolaylaştırır.
- Galant, arama (rooting) ve yenidoğan pozitif destekleme refleksleri gövde ekstansiyonunu kolaylaştırır.
- Asimetrik tonik boyun refleksi tüm ekstremitelerin fleksiyon ve ekstansiyonunu kolaylaştırır; başın pozisyonu kas tonusunu dengelemek için değiştirilmelidir.
- Emme, yutma ve arama refleksleri oral-motor yetenekleri güçlendirerek oral beslenmeyi arttırır.
- Moro refleksi fazik ve tonik kas kasılmalarını kolaylaştırsa da bunu tedavi amacıyla kullanmayın çünkü bebeği rahatsız eder.
Hedefler: Kas gücünü arttırmak, oral beslenmeyi mümkün olduğunca erken kolaylaştırmak, gelişimsel ilerlemeyi kolaylaştırmak.
E Tedavi: Pelvik sallanma
- Pelvik eğimdeki değişim gövde ve baş kontrolü için temeldir
- Nazikçe pelvisi sallayın ve aktif fleksiyon ve ekstansiyonu teşvik etmek için refleksleri uyarın.
Hedefler: Baş ve gövde kontrolünü arttırmak, kas tonusunu normalleştirmek.
F Tedavi: Baş kontrolü
- Başlangıçta yerçekimi etkisinin olmadığı pozisyonlarda ön boyun kaslarını uyararak boyun fleksiyonunu teşvik edin.
- Yerçekimi etkisinin olmadığı pozisyonlarda boynun arkasındaki kasları okşayarak ve öne pelvik eğim ile boyun ve üst gövde ekstansiyonunu teşvik edin.
> Sadece boyun ekstansiyonu değil, üst gövde ekstansiyonunu da sağladığınızdan emin olun.
> Fleksör tonus ve ön pelvik eğim istemli boyun ekstansiyonu gelişimi için gerekli şartlardır.
Hedef: Daha iyi göz kontrolü, beslenme ve kaba motor beceriler için orta hat stabilitesini geliştirmek.
G Tedavi: Bebeği yüzünüzden otuz santimetre uzakta tutarak görsel ve işitsel oryantasyonunu teşvik edin. Konuşurken yavaşça bebeğin orta hattından uzaklaşın.
- İstenen uyarıya dikkatini verebilmesi için yabancı uyarıları sınırlayın.
- Parlak ışıklar ve gürültü bebeğin bütün uyaranlara kendini kapatmasına yol açabilir.
Hedef: Normal görsel ve işitsel becerilerin kazanımını kolaylaştırmak.
H Tedavi: Duyusal uyum. Okşama, sallama ve tutma uyaranlarını dayanabildiği kadar kullanarak bebeğin dış uyaranlara uyum sağlamayı öğrenmesini sağlayın.
- Anne karnında propriyoseptif ve vestibüler girdiler erken gelişir ve doğumdan sonra genelde iyi tolere edilir.
- Taktil ve görsel refleksler daha geç gelişir ve bebek daha primitif uyaranlara uyum sağladıktan sonra kullanılmalıdır.
- İşitsel farkındalık ve cevap orta düzeydedir.
Hedef: Uyanık dönemleri uzatmak, tutma sırasındaki sarsıntılı cevapları azaltmak; davranışı düzenlemek.
I Tedavi: Ebeveyn eğitimi
- Tutma tekniklerini öğretin ve sık sık cesaret verin.
- Anne baba bebeğin bakımına hazır olunca yazılı olarak ev programı verin.
- Mümkün olan her zaman aile ile doğrudan iletişim kurarak danışmanlık yapın.
Hedefler: Anne baba tarafından bebeğin bağımsız bakımını teşvik ederek maksimumu potansiyele ulaşmak.
J Tedavi: 30 haftanın altında ya da ventilatördeki bebekler için eklem hareket açıklığını, pozisyonlamayı, nazik vestibüler uyarıyı ve yatıştırmayı sağlayın.
Hedefler: Anne baba tarafından bebeğin bağımsız bakımını teşvik ederek maksimumu potansiyele ulaşmak.

3 Tedavi sırasında dikkat edilecek noktalar:

A Değerlendirme sırasında dikkat edilecek noktalar tedavi sırasında da geçerlidir.
B Bebeği uyarı için derin uykudan uyandırmaktan kaçının. Mümkünse tedaviyi beslenmeden yarım saat öncesine ya da huzursuz, uyumsuz ve spesifik bakıma ihtiyaç duyduğu zamana ayarlayın.

Taburculuk

1 Değerlendirme

A Genelde bebek hastaneden taburcu olmadan fizik tedaviden taburcu edilmez.
B Tedavi zamanı bebek ağızdan başarıyla beslenebildiğinde, hedeflere ulaşıldığında ya da anne babalar bebeğin günlük bakımını rahatça yapabildiğinde azaltılabilir.
C Taburculuk öncesi bebeğin durumunu tekrar değerlendirirn ve aileyi ev programı hakkında bilgilendirin.

2 Takip planı/sevk

A Uygun şekli ile fizik tedavi ve iş-uğraşı tedavisini planlayın.
B Ev programını ihtiyaca göre değiştirin.
C Özel ya da ciddi problemleri olan ya da sosyal durumu belirsiz olan bebekleri resmi bir terapi programına yönlendirin. Diğer bebeklerde ev programı ile iyileşme sağlanamazsa ya da yeni problemler çıkarsa resmi terapi programına yönlendirin.

3 Ev programı

A Aileye ev programını gösterin.
B Ailenin aktiviteleri uygulamasını gözlemleyin.
C Resimli bir ev programı sağlayın.
- Pozisyonlama, taşıma ve bebekle etkileşim için önerilerde bulunun.
- Gerekirse postural anormallikler ya da zayıflıklar için spesifik egzersizleri belirtin.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder