17 Mayıs 2012 Perşembe

Hareket Kısıtlılığı

Giriş
Vücudun bir parçasının komşu bir parçaya göre (bir eklem sayesinde) hareket edebildiği miktar hareket açıklığı (eklem hareket açıklığı, EHA) olarak tanımlanır. Vücudun bir kısmı EHA boyunca hareket ettiğinde o bölgede bulunan kemik, eklem kapsülü, ligament, tendon, kas, sinir, fasya, cilt gibi tüm dokular bundan etkilenir. Bütün bu dokular normal işlev gördüğünde tam, normal EHA sağlanır. Bu dokulardan herhangi birindeki bozukluk, mümkün olan EHA’da kısıtlanmaya yol açabilir. Rehabilitasyon için başvuran çoğu hastada hareket kısıtlılığı şikayeti vardır. Hareketi eski haline etkili bir şekilde getirebilmek için normal harekete ve hareket kısıtlılığına etki eden faktörlerin bilinmesi gerekir.
Patoloji yokken EHA anatomik yapıların yerleşimi ve uzayabilirliği ile sınırlanır. Eklemi çevreleyen yumuşak dokuların sağlamlığı ve esnekliği, eklem yapılarının şekli ve ilişkisi hareket açıklığını  etkiler. Eklem ortada konumlanmış iken küçük bir kuvvet ile hareket ettirilebilir. Çünkü eklemi çevreleyen bağ dokusundaki kollajen lifler gevşek durumdadır ve çeşitli yönlere doğru uzanım gösterirler. Eklem, hareket sınırlarına yaklaştıkça kollajen lifleri stres doğrultusunda hizalanır ve gerilir.
Ayak bileği dorsifleksiyonu normalde aşil tendonu maksimum gerginliğine ulaşınca sınırlanır (A). Dirsek fleksiyonu kol ve önkolun yumuşak dokuları tarafından sınırlanır (B). Dirsek ekstansiyonu ise ulnanın olekranon çıkıntısının humerusun olekranon çukuruna yaklaşması ile durur (C).
İnsandaki tüm eklemlerin normal hareket açıklığı ölçülüp belirlenmiştir; ancak bu ölçümler kişinin yaşından, cinsiyetinden ve sağlık durumundan etkilenir. EHA genelde yaşla azalır, kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Bu genellemeler her eklem ve kişi için geçerli olmayabilir. Bu değişkenlik nedeniyle bir eklemdeki kısıtlılığı normal değerler yerine mümkünse aynı kişinin karşı taraf eklemi ile kıyaslamak daha doğru fikir verir.
Hareket tipleri
Aktif ve pasif hareket
Vücut kısımlarının hareketi aktif ve pasif olarak sınıflanabilir. Aktif hareket eklemi geçen kasın kasılması ile olur. Aktif EHA’nın değerlendirilmesi kişinin fonksiyonel yeteneği hakkında bilgi verir. Aktif EHA kas güçsüzlüğü, anormal kas tonusu, ağrı, kişinin emirleri algılayamaması ya da uygulamak istememesi, pasif EHA kısıtlılığı nedeniyle sınırlanabilir.
Pasif hareket kişinin istemli kas kasılması olmadan tamamen dışarıdan uygulanan kuvvetle sağlanan harekettir. Dış kuvvet, yerçekimi, makine, başka biri ya da kişinin vücudunun başka bir kısmı tarafından sağlanabilir. Pasif hareket, yumuşak dokuların kısalması, ödem, adezyon, mekanik blok, spinal disk herniasyonu, sinir gerilmesi nedeniyle sınırlanabilir.
Normal pasif EHA, normal aktif EHA’dan, eğer hareketi sınırlayan şey yumuşak dokular ise daha büyüktür. Hareketi sınırlayan şey kemik yapılarsa ikisi birbirine eşittir.
Fizyolojik ve yardımcı hareket
 Diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır. 
Fizyolojik hareket bir vücut parçasının diğerine göre göreceli hareketidir. Örneğin diz ekstansiyonu dizin kalçadan uzaklaştırılarak düzleştirilmesidir. Yardımcı hareket, fizyolojik hareket esnasında eklem yüzeyleri arasında görülen harekettir. Örneğin fizyolojik diz ekstansiyonunda görülen yardımcı hareket, tibianın femur üzerinde öne doğru kaymasıdır. Yardımcı hareket bu örnekteki gibi intraartiküler, ya da fizyolojik omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu gibi ekstraartiküler olabilir. Yardımcı hareketler ilişkili fizyolojik hareketlerinden izole olarak aktif değil ama pasif olarak yapılabilirler.
 Omuz fleksiyonu sırasında skapulanın yukarı rotasyonu, ekstraartiküler  yardımcı harekettir.
Normal yardımcı hareket, normal pasif ve aktif EHA’nın gerçekleşmesi için gereklidir. Yardımcı hareketin yönü eklem yüzeylerinin şekline ve fizyolojik hareketin yönüne bağlıdır. Konkav eklem yüzlerinde yardımcı hareket fizyolojik hareket yönündeyken, konveks eklem yüzeylerinde ters yöndedir. Örneğin tibial plato konkavdır; diz ekstansiyonu sırasında tibia öne giderken öne doğru kayar. Femoral kondiller ise konvekstir, diz ekstansiyonu sırasında femur öne hareket ederken arkaya doğru kayarlar.
Hareket kısıtlılığı paternleri
Hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ve kapsül dışı paternleri
Bir eklemdeki hareket kısıtlılığının kapsüle bağlı ya da kapsül dışı nedenleri olabilir. Eklemi saran kapsülde kısalma sonucu her eklemde özel bir kısıtlanma paterni görülür. Kapsüler paternde genelde birden fazla yönde kısıtlanma görülür. Örnek olarak glenohumeral eklemin kapsüler paterninde dış rotasyon, abduksiyon, iç rotasyon ve fleksiyon açıları azalır. Kapsüler paternde kısıtlanma efüzyon, fibrozis, dejeneratif eklem hastalığına bağlı inflamasyon, artrit, immobilizasyon ve akut travma sonucu görülebilir.
Kapsül dışı nedenler ligamentöz adezyon, iç yapı bozukluğu ya da eklem dışı lezyonlara bağlı olabilir. Ligamentöz adezyonda hareket, yapışık ligamentin gerildiği yöne doğru kısıtlanır. Ayak bileği burkulmasına bağlı talofibular ligament adezyonu, ayak bileği inversiyonunu kısıtlar, çünkü bu hareket ilgili ligamenti gerer. Bu adezyon ayak bileğinin diğer yönlere olan hareketini kısıtlamaz. İç yapıdaki bozukluk, eklem içindeki gevşek parçaların yerlerinden kopması, genelde hareketi, parçanın sıkışmasına neden olan yönde kısıtlar. Örneğin dizdeki bir kıkırdak fragmanı diz ekstansiyonunu kısıtlar ancak fleksiyonu kısıtlamaz. Kas adezyonu, hematom, kist, bursit gibi eklem dışı lezyonlar, lezyonun doğasına göre gerilme ya da sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Kuadriseps kasındaki adezyon gerilme yönünde kareketi kısıtlarken, popliteal kist sıkışma yönünde hareketi kısıtlar. Bu iki lezyon da ağrısız diz ekstansiyonu ile birlikte, non-kapsüler paternde diz fleksiyonunu kısıtlar.
Hareketi kısıtlayabilen dokular
Kasılabilen ve kasılamayan dokular
Hareket kısıtlılığı olan bölgedeki herhangi bir doku bu kısıtlılığa katkıda bulunabilir. Bu dokular kasılabilen (kontraktil) ve kasılma özelliği olmayan (non-kontraktil) olarak iki gruba ayrılabilir. Kasılabilen dokular, kas, kas-tendon bileşkesi, tendon ve tendonun kemiğe yapışma yerinden oluşan muskulotendinöz ünitedir. Bu ünite ve kasılamayan dokular normal olduğunda kişinin yaş ve cinsiyetine uygun normal fizyolojik aktif EHA elde edilir. Kasılabilen dokulardaki hasar ve fonksiyon bozukluğu bu dokuların hareketi sağladığı yöndeki aktif EHA’nın kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda direnç testinde kas güçsüzlüğü ve ağrı görülebilir. Anterior tibial kastaki bir yırtık, ayak bileğinin aktif dorsifleksiyonunu kısıtladığı gibi dirence karşı ortaya konabilen gücü azaltır, fakat bu lezyon pasif plantar fleksiyon, dorsifleksiyon ve aktif plantar fleksiyon kuvvetini etkilemez.
Muskulotendinöz ünite dışındaki dokular kasılamaz (non-kontraktil) olarak kabul edilir. Bunlar, deri, fasya, skar dokusu, ligament, bursa, kapsül, eklem kıkırdağı, kemik, intervertebral disk, sinir, dura mater gibi dokulardır. Bu dokuların hasarı ya da disfonksiyonu pasif ve aktif EHA’yı kısıtlayabilir. Hareket kısıtlılığının yönü, derecesi ve doğası ilgili dokunun ve lezyonun özelliklerine bağlıdır. Örneğin omuz adeziv kapsülitinde glenohumeral eklem kapsülündeki kısalma ve inferior aksiller katlantının kaybolması, omuzun aktif ve pasif EHA’sını kapsüler paternde kısıtlar.
Omuz eklem kapsülünün kısalması ve adezyon, omuzun aktif ve pasif EHA’sını kısıtlar.
Hareket kısıtlılığına yol açabilen patolojiler
Kontraktür
Hareket, bölgedeki yumuşak dokuların herhangi birindeki kısalma sonucu kısıtlanabilir. Bu tür yumuşak doku kısalması kontraktür olarak adlandırılır ve kasılabilen ya da kasılamayan dokulara bağlı ortaya çıkabilir. Kontraktür eksternal splintlemenin (alçı, ortez...) neden olduğu immobilizasyon nedeniyle gelişebilir. Ayrıca poliomiyelit gibi kas güçsüzlüğü ya da santral sinir sistemi hasarı sonucu oluşan spastisite gibi kas gücündeki dengesizlikler de kontraktüre yol açabilir. İmmobilizasyon süresince kollajen lifleri arasında anormal çapraz bağlar oluşur, fibröz bağ dokuda, tendon, kapsül, ligament ve fasyalarda su kaybı olur.
Normal ve çapraz bağlı kollajen liflerinin dinlenme ve gergin duruma ait şematik çizimi
Hareketsiz kalan dokularda anormal çapraz bağlar oluşur. Normal gerilim ve hareketin yokluğunda lifler birbiriyle uzamış sürelerde temas halinde kalır ve temas eden kısımlarda bağlar oluşmaya başlar. Bu çapraz bağlar hareket esnasında kollajenin uygun dizilmesini önler. Ayrıca dokuyu uzatmak için gereken kuvvet artar, doku esnekliği azalır, kontraktür gelişir. Sıvı kaybı liflerin birbirine daha yakın olmasına, uzamalarının zorlaşmasına neden olur.
Doku hasarı olduğunda immobilizasyon sonucu kontraktür oluşma riski artar. Çünkü iflamasyonun proliferasyon fazında oluşan skar dokusunda liflerin dizilimi yeterince düzgün değildir ve daha fazla çapraz bağ oluşur. Yaralanmadan sonra sepsis ya da devam eden travma gibi eşlik eden patolojiler varsa inflamatuar cevap daha güçlü olacağından hareket kısıtlılığı riski daha da artar.
Kasta germeye karşı dirençli sürekli kısalık hali kas kontraktürü olarak tanımlanır. Uzamış kas spazmına, kas imbalansına, kas hastalıklarına, iskemik kas nekrozuna ya da immobilizasyona bağlı olabilir. Aktif ve pasif EHA’da kısıtlanmaya, kas tarafından stabilize edilen eklemde deformiteye neden olabilir.
Ödem
Normalde eklem kapsülü içinde sıvı bulunur fakat kapsül tam olarak gerilmiş değildir. Bu, eklem hareket ettikçe kapsülün katlanmasına ve gerilmesine, tam EHA’ya ulaşmak için şeklinin değişmesine izin verir. Kapsül içinde aşırı sıvı olması durumunda (intraartiküler ödem), eklem kapsülü gerilerek aktif ve pasif EHA’yı kapsüler paternde kısıtlar. Örnek olarak dizdeki eklem içi ödem diz fleksiyonunun ekstansiyona göre daha çok kısıtlandığı kapsüler paternde sınırlanmaya yol açar.
Eklemin dışındaki sıvı birikimi, ekstraartiküler ödem ise aktif ve pasif EHA’yı genelde non-kapsüler paternde kısıtlayabilir. Örneğin baldır kasındaki ödem diz fleksiyonunu kısıtlarken ekstansiyonu etkilemez.
Adezyon
Adezyon kısımların birbirine anormal bağlanmasıdır. Değişik dokularda değişik sebeplerle ortaya çıkabilir ve sıklıkla hareket kısıtlılığına neden olur. İyileşme sürecinde skar dokusu çevre dokulara yapışabilir, yağ ve bağ dokusu ekleme prolifere olabilir, intraartiküler yapılarda adezyona yol açabilir. İnflamasyon olmadan sadece immobilizasyon bile eklemi saran sinovyal membranın eklem kıkırdağına yapışmasına neden olabilir. Adezyonlar eklem hareketinin hem miktarını hem de kalitesini etkiler. Adeziv kapsülitte eklem kapsülünde kısalmanın yanında sinovyal membran ile de yapışıklık mevcuttur. Hareket kısıtlanır, kıkırdak ve sinovyal membran arasındaki boşluk azalır hatta kaybolur, normal sinovyal sıvı beslenmesi bozulur, kıkırdak dejenerasyonuna yol açarak hareketin kalitesini de etkiler.
Mekanik blok
Metatarsofalangeal ekstansiyonu engelleyen osteofit
Hareket kemik ya da kıkırdak fragmanları tarafından ya da intraartiküler disk veya menisküs yırtığı nedeniyle mekanik olarak bloke olabilir. Dejeneratif eklem hastalığı ve kırıklar sonrası yanlış kaynama, hareketi bir ya da birkaç yönde sınırlayan kemik engel ile sonuçlanabilir. Bu patolojilerde eklem çevresindeki kemikte hipertrofi görülür. Avasküler nekroz ya da travma sonucu kıkırdaktaki gevşek cisimcikler eklem mekaniklerini değiştirebilir, değişik pozisyonlarda kilitlenmeye neden olur. Yüksek enerjili travma ya da düşük enerjili tekrarlayıcı zorlanmalar nedeniyle oluşan intraartiküler disk ve menisküslerdeki yırtıklar genelde tek yönde kısıtlılığa yol açarlar.
Spinal disk herniasyonu
Spinal disk herniasyonu, disk vertebral foramenden çıkarken siniri sıkıştırırsa ya da disk materyali faset eklemde tuzaklanırsa direkt olarak spinal hareketi bloke edebilir. İnflamasyon, hipertrofik değişiklikler, disk yüksekliğinde azalma, ağrı gibi patolojiler de hareketi kısıtlar. Ağrı istemsiz kas spazmlarına yol açarak hareketleri engelleyebilir.
Sinir gerilmesi
Normal şartlarda spinal kord ve periferik sinirler de dahil olmak üzere sinir sistemi mekanik ve fizyolojik değişikliklere uyum sağlar. Örneğin gövdenin öne fleksiyonunda sinir sistemi omurganın uzamasına uyum sağlar ve iletimde herhangi bir kesilme olmaz. Sinir gerilmesi, periferik sinirlerin EHA ve gerilme kapasiteleri test edildiğinde anormal yanıt vermesidir. Major ya da minör sinir hasarı ya da sinirin çevresindeki dokulardaki yapışıklıklar sonucu sinir gerilmesi olabilir. Sinir hasarı travma, kırık, kompresyon, gerilme, iskemi, inflamasyon sonucu olabilir. İskeminin nedenleri ekstravasküler sıvı, kan, disk materyalinin yaptığı bası ya da yumuşak dokularda azalmış mobilite olabilir.
Sinir gerilmesi en fazla sinir hareketinin kısıtlanmasına bağlıdır. Sinirler tünellerden geçerken kısıtlanabilir, median sinirin karpal tünelden geçişinde, spinal sinirlerin intervertebral foramenlerden geçişinde olduğu gibi. Ayrıca sinirlerin dallandığı yerler de risklidir, siyatik sinirin uylukta peroneal ve tibial sinirlere ayrılması gibi. Sinirin görece olarak fikse olduğu ve sert yüzeylerin üzerinden geçtiği yerler de duyarlıdır, common peroneal sinirin fibula başı üzerinden geçişi örnek verilebilir.
Kuvvetsizlik
Kaslar vücut parçasını hareket ettiremeyecek kadar zayıf ise aktif EHA kısıtlanır. Kas güçsüzlüğü kasılabilir dokudaki atrofi ya da yaralanmaya, motor sinir liflerindeki iletimin bozulmasına, nöromusküler bileşkede iletimin bozulmasına bağlı olabilir.
Diğer faktörler
Ağrı, psikolojik faktörler ve tonus gibi başka pek çok faktör de hareketi kısıtlayabilir.
Hareket kısıtlılığının değerlendirilmesi
Hasta hareket kısıtlılığı yakınması ile geldiğinde, kısıtlı bölgedeki tüm yapıların (eklemler, kaslar, intra ve ekstra artiküler yapılar, sinirler) mobilitesi değerlendirilmelidir. Geniş kapsamlı değerlendirme altta yatan patolojinin tespit edilip uygun tedavinin belirlenmesinde gereklidir.
Nicel ölçümler
Gonyometre EHA derecesinin ölçülmesinde, şeritmetre vücut kısımlarındaki uzamanın belirlenmesinde kullanılabilir. Radyografik ve elektromiyelografik tetkikleri kullanan başka nicel ölçüm yöntemleri de vardır.
Nitel ölçüler
Palpasyon, yardımcı hareket testleri, son his hareket kısıtlılığının niteliğinin belirlenmesinde yardımcıdır. Palpasyon, cilt ve skar dokusunun mobilizasyonu, hassasiyet, kas spazmı, cilt sıcaklığı, ödem varlığı hakkında bilgi verebilir.
Test metotları ve gerekçeleri
Aktif, dirençli, pasif, yardımcı hareket ve sinir germe testleri hareket kısıtlılığının hangi patolojiye bağlı olduğunun anlaşılmasında kullanılır.
Aktif hareket açıklığı
Aktif EHA'yı test ederken şu sorular cevaplanmalıdır:
1 EHA simetrik mi, normal mi, kısıtlı mı, artmış mı?
2 Hareketin kalitesi nasıldır?
3 Hareketle ilişkili olan belirti ya da bulgu var mı?
Dirençli kas testi
Pasif hareket açıklığı
Pasif EHA'nın sonunda klinisyenin hissettiği direnç hissinin niteliği sınır his (end-feel) olarak tanımlanır. Sınır his normal (fizyolojik) ya da anormal (patolojik) olabilir. Belirli sınır hisler belirli eklemler için normalken diğer bazı eklemler için anormaldir.
Aktif, pasif eklem hareket açıklığı ve dirençli kas testleri bulgularını birleştirmek
Pasif yardımcı hareket
Pasif yardımcı hareket, eklem mobilizasyon teknikleri ile test edilir. Klinisyen bu teknikleri eklem yüzeylerinin hareketini, majör ligamentlerin ve eklem kapsülünün esnekliğini değerlendirmek için kullanır. Bu testler eklem mekaniği hakkında diğer testlerin veremediği bilgileri verebilir. Örneğin pasif omuz fleksiyonu normalken glenohumeral eklemin yardımcı kaymasında kısıtlanma, skapulotorasik eklem hareketinin arttığını gösterir.
Kas uzunluğu
Kas uzunluğu, kasın tutunduğu yerlerin kasılma yönünün aksine doğru mümkün olduğunca uzaklaştırılması ile test edilir. Bu teknik kasılamayan yapılardaki bir patoloji ya da kas tonusu hareketi kısıtlamıyorsa doğru sonuç verir. Sadece bir eklemi geçen kaslarda, o eklemin pasif EHA'sı kas uzunluğunu gösterir. Örneğin soleus kasının uzunluğu ayak bileğinin pasif dorsifleksiyonu ölçülerek değerlendirilir. İki ya da daha fazla eklemi geçen kasları değerlendirirken önce bir eklem boyunca tam olarak uzatılır, daha sonra o eklem sabit tutularak diğer eklem boyunca mümkün olduğunca uzatılır. İkinci eklemdeki pasif EHA, kasın uzunluğu hakkında bilgi verir. Örneğin gastroknemius kası için önce diz ekstansiyona getirilir, daha sonra ayak bileği dorsifleksiyonu miktarına bakılır.
Sinir Gerilmesi
Sinir gerilmesi nöral yapıları maksimum uzunuklarına getirerek test edilebilir. Sinir germe testleri arasında düz bacak kaldırma testi (DBK), pasif boyun fleksiyonu, üst ekstremite germe testleri sayılabilir. DBK en sık kullanlan sinir germe testidir ve siyatik sinir gerimini değerlendirmek için kullanılır.
Sinir germe testleri, kas ve eklemlerdeki patolojilerde de şikayetlerin artmasına neden olabilir. Bu ikisini ayırt etmek için sinir gerimini arttıran ancak diğer yapılardaki stresi arttırmayan manevralar uygulanır. Örneğin DBK testi hamstring kaslarındaki ya da sakroiliak, iliofemoral, lomber spinal faset eklemlerdeki patolojilerde de semptomları arttırabilir. Bu testte sinir sistemine ek gerim, ayak bileğini pasif olarak dorsofleksiyona getirmek suretiyle siyatik sinir gerimini arttırarak ya da boynu fleksiyona getirip durayı proksimalden gererek arttırılabilir. Bu manevralar semptomları arttırıyorsa nedenin kas eklem patolojisinden ziyade sinir gerilmesine bağlı olduğu düşünülür.
Hareket açıklığı teknikleri için uyarılar ve kontraendikasyonlar
EHA teknikleri, hareket iyileşme sürecini bozacaksa kontraendikedir. Ancak sınırlı ve kontrollü hareket sıklıkla akut iyileşme döneminde yararlıdır; adezyon, kontraktür gibi immobilizasyona bağlı komplikasyonların ciddiyetini azaltır.
Kontraendikasyonlar
Aktif ve pasif değerlendirme teknikleri, bölgede dislokasyon ya da iyileşmemeiş bir kırık varsa, tendon, ligament, kas, eklem kapsülü, cilde yönelik cerrahi işlemlerin hemen sonrasında kontraendikedir.
Uyarılar
EHA teknikleri şu durumlarda semptomları arttırabileceğinden dikkatli olunmalıdır:
- Eklem çevresinde enfeksiyon ya da inflamasyon olması
- Ağrı kesici alan hastalar uygun şekilde cevap veremeyebilir
- Osteoporoz ya da kemik kırılganlığını arttıran diğer durumlar
- Hipermobil ve subluksasyona eğilimli eklemler
- Ağrılı durumlarda teknikler semptomların şiddetini arttırabilir
- Hemofili hastalarında
- Hematom olan bölgelerde
- Kemik ankilozundan şüphelenildiğinde
- Bir yaralanmanın hemen sonrasında yumuşak doku bütünlüğü bozulmuşken
- Myositis ossifikans varlığında
Ek olarak sinir germe testleri, inflamatuar durumlarda, spinal kord semptomlarında, tümör, rahatlamayan gece ağrısı, kas güçsüzlüğü, refleks değişiklikleri, duyu kaybı, yakın zamanlı parestezi ya da anestezi gibi nörolojik semptomlarda ve refleks sempatik distrofi varlığında dikkatli uygulanmalıdır.
Hareket kısıtlılıkları için tedavi yaklaşımları
Germe
Yumuşak doku hareket açıklığını yeniden kazanmak için kullanılan en sık non-invaziv yöntem germedir. Germe hareketi arttırabilir, fakat sonuçlar ve önerilen protokoller değişkendir.
Elastik sınır içinde dokuya germe uygulandığında, dokuda esneme, stres azalması ve plastik deformasyon yanıtları ortaya çıkabilir. Esneme, belirli bir kuvvet uygulandığında dokunun geçici uzamasıdır. Stres azalması, belirli bir uzunluğu korumak için gereken kuvvetin azalması anlamına gelir. Bu iki yanıt kısa sürede ortaya çıkar ve dokunun visköz bileşenleri ile ilişkilidir.
Plastik deformasyon, kuvvet kaldırıldıktan sonra da uzamanın devam etmesidir. Plastik deformasyondan sonra dokuda kalıcı uzama olur. Bunun olabilmesi için kontrollü bir gerimin uzun süre boyunca uygulanması gereklidir. EHA'yı geri kazanmak için yeterli olan süre tam olarak bilinmemektedir ve muhtemelen altta yatan patolojinin özelliğine bağlıdır. Kontrollü uygulama doku hasarına ve hipermobiliteye yol açılmaması için gereklidir.
Yumuşak doku uzamasını sağlamak için pek çok germe tekniği tanımlanmıştır (pasif, propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon, balistik).
* Hasta anestezi altında iken pasif germe uygulanması EHA da hızlı bir artış sağlayabilir, çünkü başka türlü ağrılı olabilecek, istenmeyen kas spazmlarına yol açabilecek kuvvetler uygulanabilir. Ancak bu uygulamada dokuların zarar görme ya da inflamasyonun artma riski de fazladır.
Hareket
Kontraktür oluşumu zaman alan bir süreçtir ve hareketle engellenebilir. Hareket büyük yapılar arasındaki yapışıklıkları fiziksel olarak bozar ve moleküler çapraz bağlanmayı sınırlar. Aktif ve pasif hareket dokuları gerer, kayganlığı arttırır, metabolik aktivitelerine etki eder. İyileşmenin erken safhalarında aktif EHA kontraendike olabildiğinden pasif EHA uygulanır. Örneğin devamlı pasif hareket (CPM) travma ya da cerrahi sonrası hareket kaybını, adezyon ve kontraktürleri önlemede kullanılır. CPM'in iyileşmeyi hızlandırdığı, kollajen liflerinin oryantasyonunu iyileştirdiği, ödemi azalttığı da gösterilmiştir.
Cerrahi
Hareket mekanik bir engel, özellikle de kemik yapılar tarafından sınırlandığında cerrahi gerekebilir. Cerrahi ile hareketi kısıtlayan doku ortadan kaldırılabilir. Ayrıca germe teknikleri ile boyu yeterli olarak uzatılamayan tendon gibi yapıların uzatılması amaçlanabilir. Örneğin konjenital plantar fleksiyon kontraktürü ya da plantar fleksör kasların hipertonisitesi nedeniyle aşil tendonu kısalmış çocuklarda Z-plasti prosedürleri uygulanabilir. Erişkinlerde de cerrahi gevşetme, tenotomi; Dupuytren kontraktürü gibi durumlarda seçilebilir. Cerrahi, uzamış immobilizasyon sonucu oluşan adezyonların serbestleştirilmesini ve skar dokularının uzatılmasını sağlayabilir. Yanık hastalarında germe genelde yeterince etkili olmaz ve cerrahiye ihtiyaç duyulur.
Hareket kısıtlılıkları tedavisinde fiziksel ajanların rolü
Fiziksel ajanlar tek başlarına hareket kısıtlılığını önlemede ya da tedavi etmede yeterli olmasalar da diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılırlar. Yumuşak doku esnekliğinde artma, inflamasyonu kontrol etme, ağrıyı azaltma, hareketi kolaylaştırma gibi etkileri nedeniyle kullanılırlar.
Yumuşak doku esnekliğinde artış
Doku sıcaklığını arttıran fiziksel ajanlar, doku esnekliğini de arttırırlar, böylece germe için gereken kuvveti ve bu esnada dokunun yaralanma riskini azaltırlar. Uzun germeden önce fiziksel ajanların uygulanması liflerin viskoelastisitesine etki ederek plastik deformasyonun oluşmasını sağlar. Yüzeyel yumuşak dokular gerilmeden önce yüzeyel ısıtıcılar uygulanır, derin dokuların gerilmesi hedefleniyorsa öncesinde ultrason ve diatermi gibi derin ısıtıcılar uygulanır.
İnflamasyonu ve adezyon oluşumunu kontrol etme
Soğuk uygulama ve bazı elektrik akımları inflamasyonu kontrol eder ve doku hasarından sonra inflamasyonla ilişkili görülen bulguları azaltır. İnflamasyonun kontrolü ödem, immobilizasyon ve adezyonları azaltarak hareket kısıtlılığını önleyebilir.
Germe sırasında ağrıyı kontrol etme
Sıcak, soğuk uygulamalar, elektrik akımları ağrı kontrolüne yardımcı olabilir. Ağrı azaltılırsa doku daha uzun süre ve daha etkili şekilde gerilebilir.
Hareketi kolaylaştırma
Bazı fiziksel ajanlar hareketi kolaylaştırır. Elektrik stimülasyonu kasların kasılmasını sağlayabilir. Su da, daldırılan vücut kısmında yerçekiminin etkilerini azaltarak harekete yardımcı olabilir. Özellikle kasılabilen dokulardaki zayıflığa bağlı olan hareket kısıtlılıklarında hidroterapi yararlıdır.

38 yorum:

  1. merhabelar.ben yakaşık 6 hafta önce düştüm sol dirseğimin vücuda bakan yerinde catlak olduğunu söyledi doktorlar 3 buçuk hafta alçıda kaldı.iki hafta önce alçıdan çıkardılar ama kolumu şuan tam açamıyorum dirsegin orda kemeikte(sanki orda) bi zorlanma oluyor 2 hafta terapi alacakmısım ama korkuyorum acaba açılacakmı başka bi sorun olabilirmi ?

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Geçmiş olsun. Kolunuzun 3,5 hafta alçıda kalması kırığın iyileşmesine gereken zamanı tanımış. Dirseğinizin hareketsiz kalması ise alçı sonrası dönemde hareketlerde kısıtlılığa sebep olmuş. Bu beklenen bir durum olup uygun egzersiz ve fizik tedavi programıyla büyük ihtimalle normale dönecektir. Fizik tedavi ve Rehabilitasyon hekimine başvurabilirsiniz.

      Sil
  2. sol femur parçalı kırığım var ilk ameliyatım civileme olarak yapıldı onda dizimde tam açılım sorunu yaşamıyordum fakat iki vida olduğu için vidalarım tutmadı ve vidalar atarak ayağım saft yaptı sürekli boşa oynar durumdaydı 4 ayın sonunda yeniden ameliyata alındım ve yandan plak yapılarak oynama sabitleştirildi . fakat dizimde oluşan ödem 3 ay geçmesine rağmen tam anlamığla dağılmadı ve dizimde ayağımı tam dik olarak 180 derece bir acıda açamıyorum bu kırığım iğleştiğinde dizim eskisi tam düz bir sekilde açılırmı bunun için yapılabilecek bir eksersiz yöntemi varmı..

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Kesin bir yanıt vermek zor. Ödem için kompresyon bandajı ve soğuk uygulama önerilebilir. Hareket açıklığını arttırmak için dizi büküp açma, yüz üstü yatarken ayak bileğine ağırlık bağlayarak bacağı boşta sarkıtma gibi egzersizler uygulanabilir. FTR hekimine muayene olarak daha ayrıntılı ve durumunuza özel bilgi alabilirsiniz. Geçmiş olsun.

      Sil
  3. merhabalar ben 2 buçuk ay önce ameliyat oldum şimdi dizim kırılmıyo fizik tedaviye gittim ama canım çok yanıyo dayanamıyorum 90 derece şuanda açısı nolur bana yardımcı olun 24 yasındayım daha kafayı yemek üzereyım ben ıyılesmıycekmıyım :(

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Geçmiş olsun, iyileşeceksiniz çok büyük ihtimalle. Genç yaştasınız, ameliyattan 2,5 ay geçmiş, iyileşme süreci devam ediyor. 90 derece kötü bir açı değil, tedavi ile normale yaklaşacaktır. Ne olduğunu, neden ameliyat olduğunuzu bilmeden söylüyorum bunları ama moralinizi bozacak bir şey yok, sabırla egzersizlerinize, tedavinize devam edin.

      Sil
  4. Fizik tedeviye gidemiyorum şu an sigorta bır ay karsılıyo cunku patella da kayma vardı vıda taktılar vede menıskus aynı anda amelıyat oldum cevap verdıgınız ıcın cok cok tesekkur ederım ağlamaktan yoruldum artık. evde yapıyorum egzersızlerı ama olmuyo evde yapabılecegım neler var yardım edın bana :(

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. İki buçuk ay geçtiği için büyük ihtimalle egzersize engel olabilecek bir durum yoktur. Uzaktan tavsiye vermem doğru olmaz ama eğer fizik tedavi gördüyseniz egzersizlerinizi biliyorsunuzdur. Kısaca izometrik egzesizler (dizin altına, arasına havlu koyup ezme), çeşitli germe egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri (kurşun ağırlıklarla yapılan), çömelme kalkma (skuat) gibi egzersizleri yapabilirsiniz. Neleri yapmanızın uygun olacağından emin olmak için poliklinik muayenesi olabilirsiniz, bu hakkınız her zaman var.

      Sil
  5. iyi çalışmalar
    yaklaşık 6 ay önce ön çapraz bağ ameliyatı oldum. 1 ay sonra fizik tedaviye başlayıp, 15 seans sonra dr. gözetiminde tedaviye ara verdim. bir buçuk ay sonra fizik tedaviye tekrar başladım. Fizik tedaviye devam ederken ayağımda hareket kısıtlılığı olabileceği söylendi. şu anda tekrardan fizik tedaviye devam ediyorum ama diz kapağımda hareket kısıtlığı mevcut. şu an diz kapağı açım 110 derece. dizimdeki hareket kısıtlılığını en aza indirebileceğimiz bir tedavi yöntemi var mı? bu sıkıntımız için neler yapabiliriz. kolay gelsin.

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. ön çapraz bağ ameliyatından sonra uygun birkaç farklı program var, hepsi de egzersizlerin düzenli yapılması temeline dayanıyor.
      http://www.drdenizdogan.com/2012/03/on-capraz-bag-acl-rehabilitasyonu.html

      Sil
  6. Dirsek kırıklı çıkığı oluştu kolumda 21 gün alçıda kaldı alçı alınalı 20 gün oldu kolumu açma kapama hareketlerini yapamıyorum fizik tedaviye gidiyorum ama o kadar çok canım acıyor ki sanki tekrar kırılmış gibi bu kadarı normal mi?

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. dirsek kontraktürleri çok ağrılı olabiliyor. egzersizlerinizi gözetim altında yaptığınız için endişelenecek bir şey olmamalı.

      Sil
  7. merhaba omzumdan gelen ağrıdan 1 yıldır kolumda hareket kısıtlılığı ve ağrı var fizik tedavi gördüm faydası olmadı doktorlar en son ultrason ve mr sonuçlarına göre hareket kısıtlılığının olmaması gerektiğini söyledi herhangi bir teşhis konmuş değil ne yapmam lazım teşekkürler

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Pek çok faktöre göre yapılabilecek şeyler değişir. Bunları burada sorgulamayacağım fakat örnek vermek açısından yaşınız, başka bir hastalığınızın olup olmaması, muayene bulgularınız gibi şeyler önemli. Eğer daha önce yapılmamışsa omuz eklemi içine ya da omuz eklemine giden sinire enjeksiyon yapılması hem tanıda hem de tedavide kullanılan bir yöntem.

      Sil
  8. iyigünler oğlumun femur alt ucu lateral kondil kırığı var 3 ay önce kırıldı.sorum, fizik tedavide zorlanması doğrumu .ağlatıyorlar, bağırtıyotlar kırığa zarar verirlermı. oğlum 19 yaşında tşkler

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Fizik tedavi uygulandığına göre egzersizleri doktor gözetiminde fizyoterapistlerce uygulanıyor olmalı. Gerekeni yapıyorlardır. Elbette sizin çocuğunuzla alakalı bir şey söyleyemem fakat bu tip kırıklı hastalarım oldu ve egzersizleri ağrılı olabilmekte. Gençler erişkinlere göre daha hassas olabiliyor. Kesin olan bir şey kısıtlı kalmış diz hiçbir şey yapmadan kendi haline bırakılarak açılamaz. Mutlaka uygun egzersiz ve fizik tedavi gerekiyor. Size önerilenlere uymaya çalışın. Geçmiş olsun.

      Sil
  9. iyi akşamlar merdivenden düşme sonucu sol kol humerus alt uç kırıgı oluşmuş amliyat ettiler ve ıki tane tel takıp alçıya aldılar kotrollere gittigimizde herşey normal gidiyor dediler5. haftada alçıyı on gün sonrada telleri çıkattılar sora bizi fizige gönderdiler 30 gün fizik gördü ama açılma tam olmadı dokdorumuza tekrar gitiimizde rötgen çektiler 5 derecelik kayma oldugunu valgus oluştugunu 2.3 ay beklememizi belki ani bir hareketle açılma olabilecegini söyledi olmazsa amaliya la açacagını söyledi nasıl bir amaliyat olacagını söylemedi buda beni tedirgin ediyor beni aydınlatırsanız size minnattar olurum şimdiden teşekürler

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Geçmiş olsun. Üzgünüm ama sizi muayene eden, takip eden doktorların sözleri üzerine bir şey söylemem mümkün değil. Cerrahi girişimler uzmanlık alanım değil.

      Sil
  10. Kolay gelsin efendim benim sıkıntım ellerimde hareket kısıtlılığı yaşamam, dilimin döndüğünce anlatacak olursam ben katiplik sınavına hazırlanıyorum fakat yazı yazarken parmaklarımda takılma yaşıyorum yani beynim komut verdiği halde parmaklarım yerine getiremiyor tuşlara basamıyorum takılıp kasılıyorum, kas gevşetici ilaçlar keza fizik tedavi gördüğüm halde bir sonuç alamadım bu konuda yardımcı olursanız çok sevineceğim cerrahi bir müdaheleye bile razıyım efendim,

    YanıtlaSil
  11. Hocam hayırlı akşamlar ben bundan 3 ay önce sağ ayak bileyim burkuldu röntgen ve mr çekildi herşey normaldi tedbir amaçlı 10 gün atel alçı alındı şuan alçı çıkalı 2.5 ay oldu fakat bileyim hala sis ağrı yok ama hareket kistliliğı var

    YanıtlaSil
  12. Mrb benim ayak bilegimin yan baginda kopma oldu 4 aydir yanlis tedawi ve tekrar burmalarla iylesmesi 4 ay aldi yuruyemedim yeni yuruyeme basladim ve hareket kisikligi ayak basparmaklarimda agriyla birlikte hareket kisikligi war ne yapmam gerek we gercermi

    YanıtlaSil
  13. Kapsamlı bir şekilde konuya değinilmiş. Teşekkürler.

    YanıtlaSil
  14. Iki ay once on capraz bag ameliyati oldum dis meniskusun bir kismi alindi ameliyattan sonra dizimde hareket kisitligi olustu bukmelerimde cok problem yok fakat dizimi tam olarak acamiyorum buda topallayarak yurumeme neden oluyo fizik tedavim devam ediyor bir haftadir acma hareketlerine basladik acaba dizim eski durumuna donermi boyle kalacak diye cok korkkuyorum

    YanıtlaSil
  15. Merhabalar bundan yaklasik 9 ay once dizimi cok sert bir sekilde carptim, carpisma aninda 3 saniye kibirdiyamadim inanilmaz agri yapti birden bire. Onemsiz davrandim gecer dedim buz koydum vs. sonra hareket kisitliligi oldu doktora gittim bana ilac ve merhem yazdi onemli degil dinlen gecer dedi sonra vurdugum dizimde farklilik oldugunu gordum egzersizler yaptim arada hafif agrilar yasadim sonra XR cektirdim diz kemigimde herhangi bir incilme olmadigi goruldu bazen unuttum dizinim agrisini suan bisiklet cevirme hafif kardiyo ve hafif kosu yapiyorum spor sirasinda agri sizi olmuyor bazen ayakta dudurken sanki dizimin icinde bir bosluk varmis gibi hissediyorum ve cok hafif bir agri hissediyorum baya sinir bozucu birsey bazende spor sonrasi kas titremesi oluyor gecici bir sekilde, diger dizime gore gariplik hissediyorum ayni sekilde gorunmuyor vurdugum dizim ondeki o yuvarlak kemik dokusu yerinden oynamiyor baya siki bir sekilde orada. Suan Amerikadayim ve burada hastane masraflari turkiyeye gore 5 kati yuksek Turkiyeye donme olasiligim yok suanda. Ne yapmami onerirsiniz dizimle ilgili acaba onemli birsey mi? 32 yasindayim

    YanıtlaSil
  16. hocam merhabalar...hocam ben 7 ay önce kolumu kırdım ön kol çift şaft kırığı oluştu sonrasında uzun kol alçı tedavisi uygulanda.kemikler arasında kayma olunca iki kemiğede pilatin takıldı kırık bölgesi ilesşti sonrasında fizik tedavi aldım ama eklemler açık olmasına rağmen hareket kabiliyetim hiç artmadı artıosada kısa süreli artıyor. sonrasında hemen donuyo vede zorlanmışsa tekrar hareket kabiliyetim çok azalıyo ve ağrım olkuyo fizyoterağpistim benim kaslarımın zorlamaya gelmediğini söyledi askerim görevime dönmek istiyorum kemiklesşmesinden ve hiç iyileşmemesinden korkuyorum ne yapmalıyım aktif olarak ağırlık tasşıyorum kontraktor cihaszımı kullanıyorum ne yapmalıyım şimdiden çok teşekkür ederim

    YanıtlaSil
  17. Merhaba ben bir anda kolumu hareket ettirememeye basladim ve doktora gittim bursit iltihabi oldugunu bikac gun icinde gecmezse tekrar gelmemi soyledi kolum eskisine gore daha iyi ama simdi bilegimde agri var bu hastaligin nedeni ciddi bisey olabilirmi tekrar gostermelimiyim

    YanıtlaSil
  18. Merhabalar ben im dizim de hareket kısıtlılığı var sol dizim 130 , sağ dizim ise 115 derece katlanıyo spor hekimliğinin verdiği hareketler çok işe yaramıyor yada ben uygulayamıyorum acaba fizik tedavi ile bi sonuç elde edebilirmi yı im

    YanıtlaSil
  19. hocam benim omuzumda bir ağrı ve sıkntı yok ama esnekliği çok az kolumu tam başımın üstüne kaldıramıyorum eklemler normal derecede esnemiyor iki yıldır spor yaptığım halde(esnetme hareketleri fitness vb) düzelme olmadı sizce sebebi ne olabilir doktora gitmelimiyim

    YanıtlaSil
  20. Merhaba benim doğuştan iki dizim de de hareket kısıtlı böyle bi hastalık hiç gormedim kendimden başka sizce bi tedavisi varmıdır yaşım 19

    YanıtlaSil
  21. Merhaba benim bi sorum olacakti da: elin fizyolojik fonksiyon hareketleri nelerdir bu sorumu cvplrsaniz çok mutlu olurum şimdiden teşekkürler

    YanıtlaSil
  22. Ankilozan spondilit hastası engelli raporu alırken boyun ve beldeki hareket kısıtlılığı ölçümleri yapıldığında puanlama ankiloz yazan tablo 4-5-6 ya göremi puan veriliyor ankiloz hakkında ve bu puanlama hakkında bilgi verebilirmiyiz

    YanıtlaSil
  23. Merhaba benim bir sorum olacakti. Babamin belinde sinir sıkışmasi var bir ayagina vurdu yani ayak parmaginda hareket kisitliligi var ve ayagini one doğru gittigi soylenmis fizik tedavi ile tedavi olunur mu cevaplarsaniz yardimci olursaniz cok mutlu olurum .

    YanıtlaSil
  24. Hocam kolay gelsin 3 yil önce sol ayak bilegim burkuldu bunun sonucunda asiri agri ve hareket kisitliligi yasadim 2 kere kortizon iynesi vuruldum ayak bilekligi kullandim esvt uygulamasi yaptilar hala devam etti ve ameliyat oldum 1 sene once ve gene agri ve hareket kisitliligim devam etti sonra tekrardoktora gittim fizik tedavisi uygulandi ve gene sonuc ayni sonra hücre nakli yaptirdim genw cözüm olmadi ne yspmaliyim hocam her gun siddetli agrim oluyor ve surekli agri kesivi kullaniyorum ve hala bir cözüm bulamadim yardiminizi ve tavsiyenizi istiyorum sayiz emar ve sayidiz film cektirdim ama sonuc gene ayni kullanmadigim agri kesoci ve krem kalmadi lutfen yardimci olun hocam

    YanıtlaSil
  25. Hocam sağ bacağımdan menisküs ameliyatı oldum. Ameliyat sonrası bacağımda hareket kısıtlılığı oldu. Yürürken aksaklık, otururken ağrı ve bacağı hareket ettirirken kısıtlılık var. Çözüm için egzersiz denedim fakat fayda etmedi. Ödem oluştuğu için buz tedavisi uygulandı fakat kar yok. Ne tür bir tedavi uygulayabiliriz?

    YanıtlaSil
  26. Benim dirseğin kırıldı ve doktorların çivi dediği pilatin takılıp çıkarıldı.15gun alcida ve toplam25gun civiler vardı dirseğim de yaklasik30 derecelik bir kısıtlılık var bu kısıtlılığı nasıl giderilir?

    YanıtlaSil
  27. Merhaba ben fitness a basladim ilk ve ikinci günümde dirseğimi dışa doğru yani iki kolumun öne doğru uzattığımda düz durmadını farkettim ve düz yapmaya çalışınca ağrı oluyo sıcak su ile yıkadımda biraz düzeliyo ama yine sonradan aynı durum oluyo bunun sebebi ne acaba?

    YanıtlaSil
  28. Merabalar ben futbolcuyum bundan 3 evvel bileğimden bi sakatlık yaşadım sonra bileğimi tam aşağı eğememeyr başladım belli bi yere gelince ağrı oluyo eğemiyorum mr da ödem türü bişeyler olduğu ortaya çıktı eğemememin sebebi nedir fizik tedavilik bi durum varmıdır acaba yada kronikleşmişmidir merak ediyorum?

    YanıtlaSil
  29. Arkadaşlar benimde sağ kol dirsek kırık ve çıkık vardi 27 gün alçıda kaldı kemikler kaynamış alciyi çıkardım bugun kol hiç açılmadı çok korktum herkez gibi hemen sıcak su güzel bi masaj ve keten tohumunu kaynatip koluma sardim yavas yavas açılmaya başladi bile hemde ilk günden kolunu açamayan arkadaşlar korkmasin her kolu kırılan açamasaydi ortalikda birsuru kolu v seklinde gezen görürduk :) cok zor bi durum ama inşallah eski sagligimiza kavusucaz moral çok önemli böyle durumlarda yavas yavas fazla zorlamadan hep bi tık uzerine koyup kolunuzu açmaya çalışın nekadar v seklinde durur korkup açmaya çalışmazsan kolunu okadar geç iyilesirsin herkeze geçmiş olsun

    YanıtlaSil