2 Haziran 2012 Cumartesi

Diz Dezartikülasyon Protezleri

Amputasyon, bir ekstremitenin bir kısmının ya da tamamının çıkarılmasıdır. Amputasyonun eklemde yapılması halinde dezartikülasyondan ya da eksartikülasyondan söz edilir.
çeşitli seviyelerde alt ekstremite protezleri
Vücutta bir uzvun (konjenital olarak gelişmemiş veya herhangi bir cerrahi müdahale, kaza vb. sonucu) eksikliğini tamamlamak amacıyla eksilen uzvun yerine geçecek yardımcı malzemelere protez denir.
Alt ekstremite amputasyon seviyeleri aşağıdaki gibidir.
alt ekstremite amputasyon seviyeleri
Diz Dezartikülasyon Amputasyonu ve Güdük
Diz altı ve diz üstündeki amputasyonlar, kemiklerin ve kas kütlelerinin kesilmesinden dolayı güdük ucuna bastırılamaz. Diz dezartikülasyonunda ise femur parçası eklem yüzeyi bütün olarak kaldığından dolayı femurun kesilmesini gerektirmez. Kaslar da sadece yapışma kirişlerinden kesilir, karın kısmı bölgelerinden kesilmez. Böylelikle diz eksartikülasyon amputelerinde güdük ucuna bastırılabilir.
Gritti denen amputasyonda ise uzun bir diz üstü güdüğü olmasına rağmen amputasyon sırasında patella femur altına yapıştırıldığından ve güdük ucuna yük verilebilir hale geldiğinden bu tür güdüklerde diz eksartikülasyon eklemi yerine diz üstü protezlerinde kullanılabilen protez dizleri kullanılabilir.
diz dezartikülasyon protez uygulaması
Diz dezartikülasyon güdüğünde bandaj uygulaması
diz dezartikülasyon güdüğünde basınç çorabı ve bandaj uygulaması
Diz altı ve diz üstü protezinde bandaj ve basınç çorabı uygulaması gerekir. Bandaj uygulamasında, güdük genişliğine uygun elastik sporcu sargıları kullanılabileceği gibi basınç çorapları da kullanılabilir.
Distal kemik güdüğü kapalıdır ve üzeri kıkırdakla kaplıdır. Bir diz dezartikülasyonu güdüğünün femur kondilleri, daha önce tibia eklem yüzeyi üzerinde durdukları şekle benzer şekilde durur. Burada her şeyden önemlisi, bunların fizyolojik koşullar altında yük taşıyabilir oldukları ve protezde de distal olarak yük taşıyabilir nitelikte olmalarıdır.
Kuvvetlerin güdük ile protez arasında fizyolojik olmayan şekilde aktarılmalarının aksine, gerek alt gerekse üst bacak protetiğinde diz dezartikülasyon güdüğü, neredeyse fizyolojik şekilde yük taşıyabilir ve bu nedenle de diğer güdüklere göre daha az sorun çıkarır.
Diğer amputasyonlar karşısında sahip olduğu bir diğer avantaj da kas dengesinin önemli ölçüde zarar görmemesidir. Güdüğü çalıştıran kaslar muhafaza edilir. Ayrıca eklem kontrolü yapabilecek ve protezi hareket ettirebilecek uzunlukta bir kaldıraç kolu da kalır.
Tüm bu avantajlara rağmen (örneğin üst bacak amputasyonuyla karşılaştırıldığında) diz dezartikülasyonu, yıllardır pek istenerek yapılmayan bir amputasyon türünü oluşturur. Bunun nedeni, fonksiyonel ve kozmetik açıdan kabul edilebilir bir protetik uygulamanın zor olmasıdır. Bu uzun güdüğün altına üst bacak protetiğine ait bir diz parçası neredeyse hiç uygulanamadığından ve atellerin yanlara takılması eklemin çok fazla genişlemesine neden olduğundan protez uygulaması zor olmaktadır.
Günümüzde kullanılan diz dezartikülasyon şaftı kullanımı zor tuber halkası ve kapakları, ipleri veya emme sübapları olmayan, ince duyarlı, dökme reçineden mamul (yumuşak iç şaftlı) bir şafttır. Güdüğün şaft içinde doğrudan femur kondillerinin proksimal tarafina yerleştirilmesi ile şaft, güdüğe kendiliğinden tutunabilen bir özelliktedir.
Diz dezartikülasyonu protez eklemi günümüzde diz dönme merkezinin iz düşümünü, mekanik yapı elemanlarıyla kozmetik görüntüyü bozmadan, kendi doğal konumunda veya dorsal-proksimal yönde düşüren polisentrik bir eklemdir. Ayrıca ayakta durma açısından emniyetlidir (geriye kaydırma ve yüksekliğini değiştirme yoluyla) ki bu da özellikle yaşlı hastalar için önemlidir.
Diz Eklemleri
Protez diz eklemleri (her biri alt sınıflara ayrılan); monosentrik ve polisentrik diz eklemi olarak iki ana kategoriye ayrılır.
Monosentrik diz eklemleri, eksenin merkezinde bulunan ve tek bir dönme noktası bulunan, fleksiyon-eversiyon yapabilen tek bir eklem eksenine sahiptir.
Polisentrik diz eklemleri, eksen merkezleri ile üst üste gelmeyen çok sayıda dönme merkezine sahiptir.
Monosentrik diz eklemleri; serbest hareketli diz eklemleri, manuel bloklamalı serbest hareket eden diz eklemleri, sürtünme frenli diz eklemleri, yüke bağlı basma fazı kumandalı diz eklemleri, yüke bağlı bioklamalı diz eklemleri, mekanik salınma fazı kumandalı diz eklemleri, pnömatik salınma fazı kumandalı diz eklemleri, hidrolik salınma fazı kumandalı diz eklemleri, salınma ve basma fazı kumandalı diz eklemleri ve hidrolik salınma ve basma fazı kumandalı diz eklemleri olarak alt sınıflara ayrılır.
Eklem dörtgeni olarak anılan dörtgenler, çoğunlukla üst bacak amputasyonu geçirmiş hastaların yapay diz eklemlerinde kullanılır. Polisentrik eklem mekanizmaları, diz artikülasyon protezlerinin hemen güdüğün altına monte edilme imkânını sağlamaktadır. İlave konstrüktif parametreler nedeniyle altı elemanlı eklem üniteleri, daha iyi bir kozmetik görünüme sahiptir ve dörtgen sisteme oranla daha uygun basma ve salınma fazı özellikleri sunar. Bu avantajlara karşılık ağır ve masraflı olma gibi dezavantajlar yaratır.
Duruş ve salınım (stance and swing) fazlı polisentrik diz eklemleri
  • Hidrolik/pinomatik duruş ve salınım fazı kontrollü diz eklemleri
  • Mikroişlemci elktronik duruş ve salınım fazı kontrollü diz eklemi

Diz Dezartikülasyon Protezi Eklemi
Diz dezartikülasyon protezlerinde, femurun bükme esnasında yer değiştirmesi ve soket ucuna diz eklemi ilave edildiğinden her iki diz eklemi arasında uzunluk farkı oluşmaktadır. Uzunluk farkının en aza indirilebilmesi için diz dezartikülasyon protezleri ve uzun güdük diz üstü protezleri için polisentrik diz eklemleri geliştirilmiştir.
Diz dezartikülasyon protezi şaftının görevleri, üst bacak protezinin görevleri ile aynıdır.
  • Güdüğü içine alması
  • Kuvvetlerin aktarılması
  • Hareketlerin aktarılması
  • Güdük ile protez arasında tutunmanın oluşması için aracılık yapılması

Güdüğü içine alma
Bir alt bacak veya üst bacak protezinin şaftı güdük yüzeyinin % 100’ünü bir üstteki ekleme kadar (ya da daha fazla) içine alan bir şafttır, bu özellik diz dezartikülasyon protezi için gerekli değildir. Diz dezartikülasyonu, güdüğün distal ucunda yük taşıyabildiğinden normal halde bir tuber desteğine gerek duyulmaz. Bu nedenle proksimal şaft kenarı seviyesinin os ischii’ye kadar yükseltilmesi gerekmediği gibi yüksek seviyeli bir frontal karşılığa da gerek kalmaz.
Diz dezartikülasyon protezi şaftının proksimal kenarı, perineum’un yaklaşık 2-4 cm altında biter ve kesit olarak da hemen hemen horizontal ve halka şeklinde tutulabilir. Şaftın üst dörtte bir ile üçte birlik kısmı ayrıca esnek olarak da hazırlanabilir. Esnek bir şaft kenarı, basınç noktaları ya da kenar taşmaları oluşturmadan üst bacak kaslarının yürürken ve otururken değişen konturuna uyum sağlama avantajına sahiptir.
Kuvvetlerin aktarılması
Diz üstü protezinde yük, lateral taraf ve tuber üzerinden sokete aktarılırken diz dezartikülasyon protezinde ise medial taraf ve güdük ucuna aktarılır.
Protez şaftının içinde meydana gelen kuvvetler aşağıda belirtilmiştir:
  • Basınç kuvvetleri (basma fazında)
  • Çekme kuvvetleri (salınma fazında)
  • Torsiyon kuvvetleri (basma fazında bacak-pelvis rotasyonu)
  • Kesme ve bükülme kuvvetleri (örneğin diz geriliminin emniyeti vb. ile ilgili frontal ve sagital düzlemdeki zemin reaktif kuvvetleri)

Bu kuvvetler, doğal olarak mevcuttur. Bu yüzden istendiği gibi ayarlanmaları mümkün değildir. Fakat hatalı pozisyonların (örneğin güdüğün şaft içindeki hatalı pozisyonu) oluşmasını önlemek için dış kuvvetlerle aynı büyüklükteki iç kuvvetlerin karşılaştırılması gerekir. Bu kuvvetlerin aktarılmasını sağlayan temas yüzeyi bir taraftan güdüğün üst yüzeyi, diğer taraftan da şaftın iç üst yüzeyidir. Buna göre şaftın sadece anatomik konturlara uygun olarak imal edilmesi yeterli değildir. Şaft, aynı zamanda kuvvetleri aktarabilir yapıda da olmalıdır. Fizyolojik olmayan yük uçlarına maruz kalan, basınca hassas kemik konturlarının yükten arındırılmaları gerekir. Kuvvetler protetikte hiçbir zaman nokta halinde değil, daima büyük yüzeylere yayılarak aktarılmalıdır.
güdük yataklama prensibi
Diz dezartikülasyon protezinde şaft güdüğe şu şekillerde tutunur:
  • Yumuşak kısım kompresyonu
  • Tutunma sürtünmesi
  • Pasif (kassal ya da mekanik) tespit
  • Aktif (kassal) destek

Değişik Diz Dezartikülasyon Soket Tasarımları
Tam sert soketli, diz dezartikülasyon soket tasarımları 
  • Tam sert soketli, diz dezartikülasyon soketi
Tam soft ve çerçeve sert soketli diz dezartikülasyon soketi 
  • Tam soft ve çerçeve sert soketli diz dezartikülasyon soketi
Yarım soft ve çerçeve sert soketli diz dezartikülasyon soket 
  • Yarım soft ve çerçeve sert soketli diz dezartikülasyon soketi

Oturma, Yürüme ve Ayakta Durma
Oturma
İnce duyarlı distal bir iç şaftın muhtemel ilave yastıklarının, sert dış şaftın ve diz parçasının kalınlığı protetik üst bacakta, sağlıklı kontralateral bacağa oranla fazladan 4 cm kadar bir uzunluğa neden olur. Bu fazladan uzunluk, yapıya bağlı olup ortadan kaldırılabilir. Protez alt bacak da buna eşdeğer bir kısalık gösterir çünkü protezin toplam uzunluğu, sağlam bacağın uzunluğuna eşit olmak zorundadır. Yani otururken protez alt bacak önde durur ve protez ayak zemin üzerinde sallanır. Hasta, yumuşak bir yere oturduğunda protez dizini sağlıklı dizi ile aynı ölçüde bükmeyerek güzel olmayan bu görüntüye engel olabilir.
Ayakta durma
Polisentrik diz eklemli bir diz dezartikülasyon protezi, yaşlı amputasyonlular ile ayağa kalkma denemesi yaptıklarında sorun çıkarmayacak kadar diz ekleminin istenmeden bükülmesini engelleyecek statik emniyete sahiptir. Çok zayıf, emniyetsiz ya da korkan hastalar için ayakta durma ve yürüme egzersizlerinde başarı elde edildikten sonra tamamen çıkarılabilen diz eklemi kilitleri de mevcuttur.
Protezin yapısının doğru olması ve şaftın düzeltilerek alıştırılması koşuluyla diz dezartikülasyon protezi ile ayakta durmak sorunsuz olarak gerçekleşir çünkü diz eklemini emniyete almak için ya hiçbir güç harcamak gerekmiyordur ya da çok az bir güç harcamak yeterlidir. Konvansiyonel protezlerin monosentrik atelli eklemleri için geçerli değildir.
Yürüme
Basma fazı orta noktasında, hastanın yürüme siklusuna sağlıklı bacağı ile başlaması en iyisidir. Hasta vücut ağırlığını protezin üzerine aktarır, diz eklemi emniyetini amputasyonlu taraftaki aktif kalça gerilimi ile destekler ve sağlıklı bacağını orta büyüklükte bir adım oluşturacak şekilde hızlandırır. Aynı anda protez geriye yüklenme konumuna girer yani yük, basma fazı orta noktasından yuvarlanma bölgesine aktarılır. Protez diz eklemi, bu yürüme fazında yük vektörünün aktarılması ile ilaveten stabilize olur. Bunu izleyerek hastanın, parmak ayrılışını ve salınma fazını başlatması gerekir.
Parmak itişi ve salınma fazı, salınma fazındaki ivme sağlıklı yürümede şu şekilde tamamlanır:
  • Kuvvet parmak itişi
  • Kalça eklemi fleksiyon yaparken üst bacağın salınması
  • Diz ekleminde fleksiyon

Polisentrik protez eklemi, monosentrik eklemden veya kaslar tarafından kumanda edilen sağlıklı dizden farklı bir salınma davranışına sahip olduğundan dolayı salınma fazı burada başka türlü başlatılır:
  • Protez ayak önceleri zemin ile temas halinde kalır.
  • Diz ekleminin eksenleri üzerindeki üst şaft, önce frontal yönde itilerek diz eklemi fleksiyonu emniyetli pozisyonundan fleksiyona geçer. Ancak bundan sonra açılı hareket anlamında bir bükülme mümkün olur.
  • Esas fleksiyonun başlatılmasından sonra protez ayak, zeminden kaldırılır ancak antrenmanlı bir yürüyücü burada bir de parmak itişi oluşturur.

Orta salınma fazında, alt ekstremitenin salınma fazı sonunda gerili pozisyona geri dönebilmesini sağlamak için aşırı diz fleksiyonundan kaçınılmalıdır. Salınma fazının kumandası, dizi öne getiriciler ya da üst bacak hareketi freni (protez alt bacakta hareketin atelete bağlı olarak ters dönmesi) aşağıdakileri kontrol eder.
Gecikme fazı, protetik alt bacak yürüme yönünde salınır ve diz ekleminde gerilme pozisyonunda geri döner. Bu pozisyon sağlandıktan sonra, hasta topuk temasına geçer.
Topuk teması, yürüme siklusunun en zor anıdır. Hasta, öne doğru salınma aşamasını topuğu ile yakalar. Düşmeyi önlemek için aynı anda diz ekleminin de bükülmeye karşı emniyete alınması gerekir. İlk topuk değişi, alt bacağı öne doğru hızlandıran ve böylece diz eklemine fleksiyon yaptıran bir dönme momentine neden olur.
Hastanın (bu durumda) bilmesi gerekenler
    • Bedeninin üst kısmını düzeltme
    • Pelvisini öne doğru getirme
    • Kalça eklemini güçlü şekilde germe

Bu uyum sağlandığında hasta, tehlikesiz bir şekilde basma fazı orta noktasına geçer. Hasta, topuk değişi sırasında diz eklemini aktif olarak emniyete alacak durumda olmadığı sürece, uygun bir hareket örneği ile alıştırma yapılması ve geçici olarak bir diz kilidi kullanılması gerekir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder