24 Haziran 2012 Pazar

Elektromiyografi - Genel Bakış


Elektrofizyoloji nöromüsküler hastalıkların tanısında, lezyonun yerini, şiddetini ve prognozu belirlemede kullanılır. Elektromiyografi (EMG) ile iğne EMG ifade edilirken, elektronörografi (ENG) sinir iletim çalışmalarını, elektronöromiyografi (ENMG) ise bu iki incelemenin birlikte kullanıldığı çalışmaları belirtir.
Spinal kord ön boynuzunda yer alan alfa motor nörunun üzerindeki lezyonlarda, yani birinci motor nöron hastalıklarında ENMG’nin tanısal değeri yoktur. ENMG, motor ünite ait sorunlarda kullanılabilir. Motor ünit, alfa motor nöron ve bu nöronla ilgili sinir kökü, spinal sinir, pleksus, periferik sinir, nöromüsküler bileşke ve inerve edilen kas liflerinden oluşur. Bu yapıları etkileyen ve ENMG ile değerlendirilebilecek hastalıklar arasında motor nöron hastalığı, radikülopati, pleksopati, periferik sinir lezyonu, periferik nöropati, tuzak nöropati, nöromuskuler bileşke hastalığı ve miyopati sayılabilir.

Elektrofizyolojide en sık kullanılan testler sinir iletim çalışmaları, F yanıtı ve H refleksi gibi refleks çalışmalar ile iğne EMG’dir. Daha nadir kullanılan testler arasında repetitif stimülasyon (ardı sıra uyarım), tek lif EMG, otonom sistem incelemeleri için yapılan sempatik yanıt incelemeleri ve R-R aralık değişkenliği, motor ünit sayısı tahmini gibi bazı ileri araştırmalar sayılabilir.
Elektrofizyolojik incelemenin zamanlaması önemlidir. Bulgular Waller dejenerasyonu ile ilgili olduğundan genel olarak semptomların başlangıcından ya da yaralanma zamanından 3 hafta sonra inceleme yapılmalıdır. İlk 3 haftada yapılan tetkikler normal olabilir. Yapılacak elektrofizyolojik inceleme, isteği yapan klinisyenin ön tanısına göre şekillenmektedir. Yoğun bir EMNG kliniğinde tüm inceleme ön tanının doğrulanması ya da dışlanması ekseninde planlanabilmektedir.
Sinir İletim Çalışmaları
elde yapılan bir sinir ileti çalışması
Sinir iletim çalışmalarında motor ve duyusal lifler ayrı ayrı değerlendirilebilir. Duyusal değerlendirme ortodromik ve antidromik olarak yapılabilir. Ortodromik duyu iletim çalışmasında, duyu sinirine distal noktadan uyarı verilir ve kaydedilen duyusal aksiyon potansiyeli değerlendirilir. Antidromik çalışmada uyarı sinir üzerinden verilir, kayıtlama distalden yapılır.
radikülopati
Duyusal sinir liflerinin hücreleri intervertebral foramenin içinde ve dorsal kök gangliyonunda bulunur. Bu gangliyonun proksimalindeki lezyonlarda (radikülopati) duyusal aksiyon potansiyelleri etkilenmez. Duyusal gangliyon distalindeki pleksopati ya da periferik sinir lezyonu gibi lezyonlar duyu iletim çalışmalarını etkiler. Motor liflerin hücreleri olan alfa motor nöronlar ön boynuzda bulunduğundan, radikülopatilerde distalde çalışması yapılan motor iletim hızı etkilenmese bile, motor aksiyon potansiyeli amplitütleri düşebilir.
Sinir iletim çalışmaları tuzak nöropati, periferik sinir lezyonları ve pleksopatilerde özellikle yararlıdır. Ancak radikülopati, miyopati ve motor nöron hastalığında eğer eşlik eden başka bir patoloji yoksa ve olay çok şiddetli değilse normal bulunması beklenir.
İğne EMG
Kas içerisine yerleştirilen bir iğne elektrot ile kasın elektriksel aktivitesinin değerlendirilmesidir. Kas içindeki iğneden kaydedilen elektriksel aktivite elektroda yakın bölgede bulunan, tek tek ya da birlikte kasılan liflerden elde edilir.
Motor nöronun verdiği uyarı ile bu nöronun inerve ettiği kas liflerinde aynı anda aksiyon potansiyeli oluşur. Buna motor ünit potansiyeli (MÜP) adı verilir. Bölgeye yakın bir elektrot varsa bu potansiyel kaydedilir, ekranda görülür ve hoparlörden de ona özel sesi duyulur. Kasılma kuvveti arttırılırken aynı motor nöronun ateşleme frekansı artar ve bu yeterli olmazsa başka motor nöronlar da devreye girer. Farklı MÜP’ler gözlenir. MÜP sayısı arttıkça bunların iç içe geçtiği ve ekranı dolduran bir patern gözlenir. Buna interferans paterni denilir (yukarıdaki videoda önce tek MÜP, bir süre sonra ikincisi ve kasılma şiddeti arttığında interferans paterninin oluşumu görülüyor).
İğne EMG sırasında, incelenecek kasa iğne ile ilk girildiği anda gözlenen elektriksel aktiviteye giriş aktivitesi denir. Daha sonra istirahat sırasında inceleme yapılır ve spontan aktivite değerlendirilir. İğne “son plak”ta değilse düz bir aktivite görülür, iğnenin ucu tam motor son plakta ise istirahatte bile son plak potansiyelleri ve son plak gürültüsü olarak adlandırılan normal potansiyeller izlenebilir. Patolojik durumlarda anormal spontan aktivite (fibrilasyon, pozitif keskin dalga gibi...) görülebilir. Spontan aktivite değerlendirildikten sonra hastadan hafifçe kasını kasması istenerek MÜP’lerin değerlendirilmesine geçilir. Oluşan birkaç MÜP’ün amplitüt, süre, polifazi oranı gibi bazı parametreleri değerlendirilir. MÜP’lerin ardı sıra kasılmaya katılımı (rekrutmanı) incelenir, tam kasılma sırasındaki analizi yapılır ve böylece o kasın incelenmesi tamamlanır. Her kas için iğne EMG’de giriş aktivitesi, istirahat sırasında analiz, MÜP incelemesi ve rekrutman analizi olmak üzere başlıca dört inceleme yapılır ve raporda belirtilir.
İğne EMG değerlendirmesi mümkün olduğunca inceleme sırasında tamamlanmalıdır. Yorum sonraya bırakılmamalıdır. Klinik öneri işlem sırasında oluşur ve testler sona erdikten sonra verilere bakılarak doğru sonuca gidilemeyebilir. İğne EMG, iyi bir bilgi birikimi ve tecrübe gerektirdiğinden yapan kişiye bağımlı bir tetkiktir.
İğne EMG miyopati ve denervasyonu ayırt ettirir. Bu hastalıklarda hastalığın aktivitesini tahmin etmeye yardımcı olur. Periferik sinir lezyonlarında lezyonun tanısı, yeri, şiddeti, tipi ve rejenerasyon durumu hakkında bilgi verir. Nöropatide aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon ayrımında yararlıdır. Radikülopati seviyesinin tanınması ve akut-kronik ayrımında yararlıdır. Miyotoni, fasikülasyon, kramp gibi anormal potansiyeller iğne EMG ile tanınabilir.
Refleks Çalışmalar
En sık kullanılan refleks çalışmalar F yanıtı ve H refleksidir. Bunlar geç yanıtlar olarak da bilinir ve proksimal lezyonların değerlendirilmesinde özellikle yararlıdırlar. Guiillain Barre sendromu, kök ve pleksus lezyonları ile siyatik sinir proksimal lezyonları gibi standart yöntemlerle inceleme yapılamayan durumlarda yardımcı olurlar.
Motor sinirlerin distalde uyarılması ile  her iki yöne doğru hareket eden uyarılardan proksimale giden uyarı alfa motor nörondan F yanıtının çıkmasına neden olur. F yanıtının afferent ve efferenti aynı alfa motor nöron ve uzantısı olup, elektriksel stimülasyon proksimal segmentten iki kez geçer. Uygulamada en az 10 yanıt alınır, en kısa F yanıtının latansı tercih edilir ve bu en hızlı ileten liflerin durumu hakkında bilgi verir. Guillain Barre sendromunun erken tanısında F yanıtının latansındaki uzama tek patolojik veri olabilir.
H refleksi monosinaptik bir spinal reflekstir. Afferenti kas iğciğinin I-a lifleri, efferenti de alfa motor nörondur. Erişkinlerde yalnızca bazı sinirlerde H refleksi elde edilebilir. Radikülopati gibi tek taraflı sorunlarda normal tarafla karşılaştırılması önerilir. Aşil refleksinin elektrofizyolojik eşdeğeri olan  tibial H refleksi S1 sinir kökü lezyonlarında oldukça duyarlıdır.
Refleks çalışmalarda elde edilen veriler referans aralıkları yanında hastanın karşı tarafıyla da karşılaştırılmalıdır. Latans değerlerinin ekstremite uzunluğu arttıkça uzayacağı da akılda tutulmalıdır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder