13 Haziran 2012 Çarşamba

Romatoid Artritte Güvenli Anti-TNF Kullanımı

(BSR ve BHPR kılavuzları 2010 önerileri)
Enfeksiyonlar
Genel enfeksiyonlar
Öneri 1: Ciddi aktif enfeksiyon varlığında anti-TNF tedavisi başlanmamalıdır.
Öneri 2: Ciddi enfeksiyon varlığında anti-TNF tedavisine devam edilmemelidir, ancak enfeksiyon klinik olarak giderildiğinde tekrar başlanabilir.

Öneri 3: Aşağıdaki durumlarda anti-TNF tedavisini göreceli risk ve faydalarını dikkate alarak ihtiyatlı bir şekilde kullanın:
  •          Kronik enfekte bacak ülserleri;
  •          Protez olmayan bir eklemde son 12 ay içinde septik artrit;
  •          Protez bir eklemde son 12 ay içinde sepsis, eğer eklem yerinde duruyorsa süresiz olarak;
  •          İnatçı ya da tekrarlayan göğüs enfeksiyonları;
  •          Kalıcı üriner kateter;
  •          Bronşiektazi;
  •          Hipergamaglobulinemi

Mikobakteriyel enfeksiyonlar
Öneri 4: Anti-TNF tedavisi başlanmadan önce, tüm hastalar mikobakteriyal enfeksiyon için son ulusal kılavuzlara uygun olarak taranmalıdır. Aktif mikobakteriyel enfeksiyon, anti-TNF tedavisinin başlanabilmesi için uygun şekilde tedavi edilmelidir.
Öneri 5: Potansiyel latent hastalığı (anormal X-ray ya da geçmiş Tbc öyküsü) olan hastalara, anti-TNF tedavisi öncesi profilaktik anti tüberküloz tedavisi verilmelidir.
Öneri 6: Anti-TNF tedavisi başlanan tüm hastalar mikobakteriyel enfeksiyonlar açısından yakın takip edilmelidir. Bu takip ilacın uzun eliminasyon süresi nedeniyle, tedavinin kesilmesinden sonra 6 ay daha devam etmelidir.
Öneri 7: Anti-TNF tedavisi alan hastalardan mikobakteriyel enfeksiyon belirtileri gösterenler tam anti mikobakteriyel kemoterapisi almalıdırlar. Bu hastalar eğer klinik olarak endike ise anti-TNF tedavilerine devam edebilirler.
Diğer fırsatçı bakteri ve mantar enfeksiyonları
Öneri 8: Anti-TNF tedavisi alan hastalar uygun yiyecek hijyeni açısından bilgilendirilmelidir.
Öneri 9: Anti-TNF tedavisi alan hastalarla ilgilenen sağlık çalışanları bu hastalardaki fırsatçı enfeksiyon riskinin farkında olmalıdır. Atipik ve fırsatçı enfeksiyonlardan şüphelenebilmeli, şüpheli vakalarda anti-TNF tedavisini hemen kesmeli ve hastaları erken antibakteriyel / antifungal tedavi için uygun uzmana yönlendirmelidirler.
Varicella enfeksiyonları
Öneri 10: Anti-TNF tedavisi alan hasta ya da onunla aynı evde kalan kişilerden biri primer varicella geliştirirse ve enfeksiyondan dolayı risk ciddi olarak algılanıyorsa, hastaya varicella zoster immünglobulini vermeyi düşünün. Zona geleneksel olarak tedavi edilebilir.
HBV
Öneri 11: Anti-TNF tedavisine başlanmadan önce HBV için risk faktörleri taranmalıdır. HBV testleri risk faktörü olan hastalarda uygulanmalıdır. HBV pozitif hastalarda risk / yarar değerlendirmesi yapılmalıdır. Uygun antiviral tedavi veriliyorsa anti-TNF tedavisi güvenli olabilir.
Öneri 12: HBV olan ve anti-TNF tedavisi verilen hastalarda serum aminotransaminazları ve HBV DNA yükü yakından takip edilmelidir. Eşlik eden antiviral tedavi önerilmektedir.
Öneri 13: Geçirilmiş enfeksiyona ait serolojik kanıt bulunan hastalarda (HBsAg negatif / anti-HBcAb pozitif)HBV serolojisi tedavi boyunca takip edilmelidir ve olumsuz değişiklikler olması halinde eşlik eden antiviral tedavi verilmelidir.
HCV
Öneri 14: Anti-TNF tedavisi başlanmadan önce HCV için risk faktörleri taranmalıdır ve risk faktörü olan hastalarda HCV testleri uygulanmalıdır. Bugüne kadarki çalışmalar anti-TNF tedavisinin HCV enfeksiyonuna olumsuz bir etkisini göstermese de, böyle hastalarda anti-TNF’e dikkatli bir şekilde devam edilmelidir.
Öneri 15: Anti-TNF tedavisi verilen HCV’li hastalarda serum aminotransaminazları ve HCV RNA, tedavi süresince yakından izlenmelidir.
HIV
Öneri 16: Anti-TNF tedavisine başlamadan önce HIV için risk faktörleri araştırılmalıdır, eğer risk faktörü varsa HIV testi uygulanmalıdır.
Öneri 17: HIV pozitif bir hastada anti-TNF tedavisi başlanması düşünülüyorsa, kabul edilebilir bir yarar / risk oranını gösterecek hususlar şunlardır:
  •     HIV enfeksiyonu kontrol altındadır ve hastanın ciddi immün yetmezliği yoktur (ör. CD4 sayısı > 200 ve HIV viral yükü < 60000 mm3).
  •     Anti-TNF tedavisi yüksek etkili anti-retroviral tedavi (HAART) ile beraber verilmektedir.
  •     Anti-TNF tedavisinin başlanmasından itibaren viral yük ve CD4  sayısı yakından takip edilmektedir ve tedavi değişiklikleri bu sonuçların ışığında yapılmaktadır.

Peri-operatif enfeksiyon
Öneri 18: Anti-TNF tedavisi alan RA hastalarında, tedaviyi durdurmakla post operatif enfeksiyon riskinde sağlanacak düşüş, RA aktivitesinde peri-operatif bir alevlenmenin yaratacağı riski dengeleyebilmelidir (değişik cerrahi işlemler değişik enfeksiyon riski ve yara iyileşme sürecine sahiptir).
Öneri 19: Cerrahi öncesi anti-TNF tedavisi durdurulacaksa, ilgili ilacın yarı ömrünün üç ila beş katı bir zaman öncesinde bu yapılmalıdır (infliximab 8-9,5 gün, etanercept 100 saat, adalimumab 15-19 gün).
Öneri 20: Cerrahi sonrası iyi yara iyileşmesi sağlandığında ve enfeksiyona yönelik kanıt yoksa anti-TNF tekrar başlanabilir.
Bağışıklama
Öneri 21: Anti-TNF tedavisi alan hastalarda primer bağışıklama ve canlı atenüe bağışıklama düşünüldüğünde, anti-TNF tedavisinin etkileri hakkındaki bilgilerin sınırlı olduğu göz önünde tutulmalıdır. Yeni kanıtlar bulunana kadar BSR, anti-TNF tedavisi alan hastaların bağışıklanmasında, immünsüpresif tedavi alan hastalar için bağışıklama önerilerine göre hareket edilmesini önermektedir.
Öneri 22: Hafif bir cevap görülebilse de (özellikle MTX beraber kullanılırken), anti-TNF tedavisi alan hastalar kontraendikasyon olmadıkça  hem influenza (domuz gribi gibi spesifik grip salgınları için üretilenler dahil) hem de pnömokokal bağışıklamayı alabilirler.
Öneri 23: Anti-TNF tedavisine başlanmadan önce risk altındaki hastalar için hepatit B aşısı düşünülmelidir.
Malignansi
Öneri 24: Anti-TNF tedavisi başlanacak hastalar, bu tedavinin geri kalan RA hastalarına kıyasla solid tümör ve lenfoproliferatif hastalıkların sıklığında artışa yol açtığını gösteren kesin bir kanıt olmadığı hakkında bilgilendirilmelidirler. Fakat dikkatli davranılmaya devam edilmesi önerilir.
Öneri 25: Klinik olarak şüpheleniliyorsa hastalar potansiyel malignansiler açısından araştırılmalıdır. Malignansi doğrulanırsa anti-TNF tedavisi kesilmelidir.
Öneri 26: Daha önceden malignansi öyküsü olan hastalarda anti-TNF tedavisi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
Öneri 27: Barret özefagusu, servikal displazi, büyük bağırsak polipi gibi premalign durumlarda anti-TNF tedavisinin etkileri bilinmemektedir. Bu durumlarda anti-TNF tedavisi uygulanırken dikkatli olunmalıdır.
Öneri 28: Hastalar anti-TNF tedavisi ile beraber bazı cilt kanserleri için riskin artıyor görünmesi konusunda ve koruyucu cilt bakımı ve gözetimi hakkında bilgilendirilmelidirler. Hastalar herhangi yeni kalıcı cilt lezyonunu hemen bildirmeleri konusunda teşvik edilmelidir.
Otoimmün hastalıklar
Öneri 29: Anti-TNF tedavisi süresince lupus benzeri sendrom ya da başka ciddi otoimmün hastalık gelişirse tedavi kesilmeli ve uygun müdahaleler başlanmalıdır. Anti-TNF tedavisine tekrar başlanması ancak dikkatli bir şekilde gerçekleştirilebilir.
Demiyelinizasyon
Öneri 30: Multipl skleroz için açık bir hikaye varsa anti-TNF tedavisi başlanmamalıdır. Diğer demiyelinizan hastalıklarda dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
Öneri 31: Demiyelinizasyon ortaya çıkarsa anti-TNF tedavisi kesilmeli ve hasta özel araştırma için bir uzmana yönlendirilmelidir.
Kalp yetmezliği ve iskemik kalp hastalığı
Öneri 32: New York Kalp Birliği (NYHA) Evre 3 ve 4 kap yetmezliği (KY) olan hastalara anti-TNF tedavisi başlanmamalıdır. Hafif KY’de (NYHA Evre 1 ve 2) dikkatli kullanılmalıdırlar.
Öneri 33: Tedavi sırasında KY gelişirse ya da kötüleşirse anti-TNF tedavisi kesilmelidir.
Hematolojik komplikasyonlar
Öneri 34: Eşlik eden DMARD tedavisi almayan hastalar dahil tüm anti-TNF tedavisi alan hastalarda tam kan sayımı düzenli olarak takip edilmelidir.
Gebelik ve emzirme
Öneri 35: Gebelik hakkındaki uyarılar, anti-TNF tedavisi alan hem kadın hem de erkek hastalar (ya da eşleri) için kullanılmalıdır. Anti-TNF tedavisinin devamı gebe kalmayı / baba olmayı düşünen hastalarda, eğer tedaviyi kesmenin riskleri yüksek öngörülüyorsa gözden geçirilmelidir.
Öneri 36: Tedavi sırasında gebe kalan bir kadında anti-TNF’in kesilmesi dikkate alınmalıdır. Fakat tedaviyi kesmenin riskleri yüksek öngörülüyorsa tedavi devam ettirilebilir.
Öneri 37: Emziren hastalarda anti-TNF tedavisinin artı ve eksileri bireysel olarak değerlendirilmelidir.
İnterstisyel akciğer hastalığı
Öneri 38: İnterstisyel akciğer hastalığı (ILD) olanlar anti-TNF tedavisi alıyorsa akciğer fonksiyonları takip edilmelidir. Hastada kötüleşme olması ya da ILD’de yeni özellikler ortaya çıkması durumunda anti-TNF’nin kesilmesi düşünülmelidir.
Psöriyazis
Öneri 39: Anti-TNF tedavisi alan hastada psöriazis gelişirse geleneksel psöriyaziis tedavisi verilmelidir. Eğer özel dermatoloji tedavisi ve önerilerine rağmen cilt lezyonları devam ediyorsa ya da ciddi lezyonlar varsa, anti-TNF’nin kesilmesi düşünülmelidir.
Üveit
Öneri 40: Hastada anti-TNF tedavisi sırasında üveit gelişirse başka bir anti-TNF ajana geçilmesi düşünülmelidir.
Öneri 41: Üveit öyküsü olan hastalarda anti-TNF dikkatli kullanılmalıdır. Seçilecek tedavi öncesi mevcut anti-TNF ajanların göreceli riskleri gözden geçirilmelidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder