25 Haziran 2012 Pazartesi

Tibialis Posterior Tendiniti

Posterior tibial tendon, tibianın posterior yüzünün lateralinden, fibulanın gövdesinin medial yüzünden ve bacağın interosseöz membranından orijin alır. Medial malleolün altında ilerler ve ayağın içinde tendonun büyük kısmı naviküler tüberküle, geri kalan daha az bir bölümü ise talus dışındaki tüm tarsal kemiklere yapışır.
Posterior tibial tendon ayağın plantar fleksör ve invertörü, subtalar ve midtarsal eklemlerin güçlü süpinatörüdür.
Tendon dinamik olarak medial longitüdinal arkı destekler.
Peroneus brevis tendonu posterior tibial tendonun antagonistidir ve midtarsal eklem seviyesinde adduktör görevi yapar.
Posterior tibial tendonda zayıflık olduğunda peroneus brevisin etkisinin artması ile ayak daha fazla abduksiyona gelir. Posterior tibial tendon zayıfladığında midtarsal eklemler kilitlenmez ve subtalar eklemin pronasyonunda artışa neden olur. Zaman içinde medial longitüdinal ark çöker ve arka ayağın maruz kaldığı şok artar, bu da ayağın yürüyüş sırasında yeri itme kuvvetinin azalmasına yol açar.
Tibialis posterior tendon rüptürleri travmatik veya dejeneratif olabilir.
Akut travmatik rüptür sık değildir, ancak delici yaralanmalarda, medial bilek yırtıklarında ve ciddi eversiyon tipi bilek burkulmalarında oluşur.
Çoğu disfonksiyon olgusu, inflamatuar artritlerde olduğu gibi dejeneratif orijinlidir. Diabetes mellitus, obezite, önceki lokal steroid uygulamaları tendonun dejenerasyonuna sebep olabilirler. Medial malleolün hemen distalinde, tendonun orta bölümündeki hipovaskülarite, posterior tibial tendonun rüptürüne neden olarak bilinmektedir. Anormal biyomekanik güç (ekin, pes valgus) kronik tenosinovite ve posterior tendon zayıflamasına neden olabilir.
Hastanın klinik görünümü deformitenin kronikliğine göre değişir.
tibialis posterior tendinitine bağlı ağrının yerleşimi
Akut dönemde posterior tibial tendonun uzanımı boyunca ağrı ve şişlik vardır. Hasta semptomları bir bilek yaralanmasıymış gibi hissedebilir.
arkta çökme veya arkadan bakıldığında parmakların dış tarafa doğru kayması şeklinde gözlenen “fazla sayıda parmak” belirtisi
Kronik evrede hasta ayağın görüntüsünde değişiklik farkeder. Arkta bir çökme veya arkadan bakıldığında parmakların dış tarafa doğru kayması şeklinde gözlenen “fazla sayıda parmak” belirtisi olabilir. Hastanın yürüyüşü kısıtlanmış topuk yükselmesi ve parmak hareketi ile birlikte giderek daha kısıtlanır. Ayakkabının medial yüzünde aşınma mevcuttur. Hasta dirence karşı çok az inversiyon gücü gösterebilir ya da hiç gösteremez. Tendonun kendisinde elle hissedilebilen bir oluk olabilir. Kalkaneofibular ligamentin işe karışması ile beraber, ayak bileği valgus deformitesi oluşturan lateral ayak bileği sıkışması olabilir. Ayak bileğinin uzun süreli valgus deformitesi dizlerde valgusa zorlanma oluşturarak ağrı ve deformiteye neden olabilir. Kronik hastalarda bilekte ve subtalar eklemde ağrılı EHA ve krepitasyon olabilir.
Bilek ve subtalar eklemde radyolojik olarak artritik değişiklikler izlenebilir. Direkt grafi tendon yırtığını göstermez, ancak subtalar ve bilek eklemindeki adaptif değişiklikleri ayırt edebilir. Posterior tibial tendonda güçsüzlük ve ağrısı olan bir hastada ayakta yük vererek dorsoplantar, oblik ve lateral direkt grafiler istenmelidir. Uzun süreli deformitelerde, subtalar eklemde ve ayak bileği ekleminde artritik değişiklikler oluşur. MRG tendondaki patolojinin boyutunun belirlenmesinde en kesin tanı yöntemidir. BT tendonun durumunu belirleyebilir, ancak tendonun sınırları çok açık değildir. BT incelemesi dejeneratif artrit veya subtalar eklem dislokasyonları gibi kemiksel deformitelerin belirlenmesinde yardımcı olabilir. MRG tendonun sınırları, sinovyal sıvı ve vertikal ayrışma hakkında hekime yardımcı olur.
Konservatif tedavi, yaşlı veya sedanter yaşam süren hastalar için tercih edilmelidir. Konservatif tedavi çıkarılabilir yürüme alçılarını, zayıflamış biyomekaniğin kontrolü için özel yapılmış ayak ve ayak bileği ortezlerini, topuk mediali yükseltilmiş ortopedik ayakkabıları ve kompresyon çoraplarını içerir. Konservatif tedavinin amacı ağrı ve inflamasyonu azaltmak ve deformitenin ilerlemesini önlemektir.
Eğer konservatif tedavi başarısız olursa cerrahi seçenekler denenmelidir. Belirgin yırtığın olmadığı erken evrede cerrahi, tendon kılıfına yönelik sinovektomidir. Yırtık sonrası ise tendon transferleri (fleksor digitorum longus) veya subtalar eklemin izole füzyonu veya üçlü artrodez (subtalar ve midtarsal eklemlerin füzyonu) gerekli olabilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder