22 Temmuz 2012 Pazar

Lomber Disk Hernileri

Radiküler semptomlarla birlikte olan veya olmayan diskojenik bel ağrısının en sık nedenidir. Disk hernisi, disk materyalinin diskin normal sınırlarının ötesine, fokal yer değiştirmesidir. Disk hernilerinin çoğu 3. ve 4. dekatta oluşmaktadır, bu dönemde annulus jelatinöz yapısını henüz kaybetmemiştir. Lomber bölgede her bir sinir kökü bir üstteki disk hernisinden etkilenir. Örneğin L5 sinir kökü genelde L4-L5 disk hernisinden etkilenir. Disk herniasyonları komşu vertebra gövdesine doğru da gelişebilir (Shmorl nodülü).
Öykü
Hastaların en büyük yakınması keskin, bıçak saplanır gibi ağrıdır. Diskojenik ağrısı olanlar sıklıkla ağrının fleksiyonda kötüleştiğini, bu yüzden oturduğu yerden doğrulurken arttığını belirtirler. Öksürme, gülme, valsalva manevrasında veya intradiskal basıncı arttıran herhangi bir aktivitede artması diskojenik ağrıyı işaret eder. Fleksiyonu tercih eden spinal stenozlu hastaların aksine, diskojenik ağrısı olan hastaların yokuş aşağı yürürken sıklıkla semptomları azalır, çünkü lomber omurga ekstansiyondadır ve disklere yük binmemektedir.
Muayene
Disk hernisi olan hastaların yürüyüşleri genellikle normaldir, ancak yavaş soyunurlar. Lomber lordoz kaybı olabilir. Lomber bölgede lateral kayma (skolyoz) gösteren hastalarda hemen hemen her zaman buna neden olan durum herniye disktir ve genellikle eğilme ağrıdan uzak olan tarafa doğrudur.
Spinal sinire bası olduğunda o sinire ait dermatom alanında ağrı, uyuşma, karıncalanma gibi şikayetler görülebilir. O sinirin inerve ettiği kaslarda güçsüzlük ve atrofi, reflekslerde azalma ya da kayıp görülebilir.
Radiküler ağrıdan şüpheleniliyorsa ilgili sinirler için germe testleri yapılır. L5 ve S1 sinir köklerinin gerildiği düz bacak kaldırma testinde radiküler ağrılar 30 ve 60 derece arasında oluşur. Bu testte 70 dereceden sonra ağrı oluşması lomber faset eklem veya sakroiliak ağrı ile ilişkilidir. L1-L3'den köken alan radikülopatiler femoral germe testi ile değerlendirilir.
MRG
MRG raporlarında kullanılan bazı  terimler:
Disk dejenerasyonu: Nukleusta irreversibl yapısal ve histolojik değişiklikler. Dejenerasyon arttıkça disk yüksekliği azalır.
Diskal bulging (şişme): Annulusun komşu vertebral uç plakların ötesine çevresel, diffüz, simetrik yayılımıdır. Belirgin spinal stenoz olmadığı sürece disk şişmesinin klinik önemi yoktur.
Disk protrüzyonu: İntervertebral disk kontürünün spinal kanala doğru, vertebral uç plağın ötesine fokal, asimetrik uzanımıdır. Disk protrüzyonu annulus-posterior longitüdinal ligaman kompleksini tamamen ayırmaz ve böylelikle protrüzyon vertebral uç plakların aşağı veya yukarısına doğru uzamaz.
Disk ekstrüzyonu: Disk segmentinin disk ile devamlılığını koruyarak, annulus-posterior longitüdinal ligaman kompleksinin ötesine ve epidural alana fokal, asimetrik yayılımıdır.
Disk sekestrasyonu: Ekstrüzyona benzer ancak disk materyali orijin aldığı disk ile devamlılığını kaybeder ve bu yüzden epidural boşlukta yer değiştirebilir.
Asemptomatik kişilerde de MRG'de anormallikler görülebileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Akut dönemde amaç kas spazmını azaltmak, lomber omurga hareketini sürdürmek, ağrı ve enflamasyonu gidermek, günlük yaşama ve çalışmaya en hızlı dönüşü sağlamak, kronikleşme ve ağrı tekrarını önlemektir. İstirahat, ağrının başlangıcından itibaren birkaç günden fazla önerilmez. Yatak istirahati gerekliyse yatış pozisyonu olarak dizler ve kalçaların karna doğru çekildiği semi-Fowler pozisyonu önerilir. Bu pozisyonda intradiskal basınç düşüktür. NSAİİ, kas gevşeticiler, narkotik analjezikler, oral / enjektabıl kortikosteroid preparatları kullanılabilir. Radikülopatisi olan hastalarda epidural kortikosteroid enjeksiyonları faydalı olabilir.
Rehabilitasyon
Bel ağrısının önlenmesi ve tedavisinde omurga stabilizasyon egzersizleri uygun tedavi seçeneğidir. Akut dönemden sonra (genellikle 1-2 hafta veya ağrı kontrol altına alındıktan sonra) ve eklem mobilitesi sağlanınca aktif dinamik egzersizlere başlamak üzere hazırlık yapılır. Ağrının tipine göre önerilen egzersizler değişmektedir. Posterolateral herniasyonları olan hastalarda fleksiyonda daha fazla ağrı oluşur. Santral diskler genelde ekstansiyonda daha ağrılıdır. Uzak lateral diskler hem ekstansiyonda hem de aynı yöne lateral fleksiyonda ağrılıdır.
Williams yaklaşımı: Ekstansiyona bağlı ağrıda tercih edilir. Posterior pelvik tilt, dizleri göğüse doğru çekme, kalça fleksörlerini çekme ve çömelme gibi fleksiyon vurgulu egzersizler yapılır. Bu egzersizlerin amacı intervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak, gergin kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germek, abdominal kasları ve gluteal kasları güçlendirmektir. Santral spinal stenozlu geniş santral disk hernileri olan hastalar da bu tip egzersizden yararlanabilirler. Fleksiyonda ekstansiyondan daha fazla ağrısı olanlar için ve osteoporozlu hastalarda bu egzersizler önerilmemektedir.
McKenzie Yaklaşımı: Fleksiyona bağlı ağrıda önerilir. Bu egzersizlerin amacı paraspinal kasları güçlendirmek, dayanıklılık ve mobiliteyi iyileştirmektir. Ekstansiyon egzersizleri lomber ekstansörlerin gücünü arttırarak postural ağrı ve yorgunluğu azaltır, ağırlık kaldırma kapasitesini arttırır. Bu egzersizler osteoporozlu hastalara önerilirken akut disk hernisi, multipl operasyon geçirenler, spinal stenoz, spondilolistezis ve faset eklem sendromu varlığında önerilmemektedir.
Fleksiyon ve ekstansiyonda ağrı: Hem fleksiyon hem ekstansiyonda ağrısı olan hastalar omurgayı nötral pozisyona yerleştiren omurga stabilizasyon programından yararlanırlar.
Dinamik lomber stabilizasyon egzersizleri: Bu egzersizlerin amacı segmental instabiliteyi ve fonksiyonel kapasiteyi iyileştirmektir. Abdominal korseleme, nötral pozisyonu bulmaya ve devam ettirmeye dayalı bir dizi egzersizi kapsar.
Fizik tedavi yöntemleri
Sıcak / soğuk uygulama, elektroterapi, ultrason, masaj, traksiyon, manupilatif tedavi seçilebilecek fizik tedavi yöntemleridir. Bel okulu, kognitif davranışsal tedavi, korse ve destekler de uygulanabilir.
Cerrahi tedavi
Kauda ekina sendromu ve ilerleyici nörolojik kayıp kesin cerrahi endikasyonu gerektirir. Cerrahi için göreceli endikasyonlar konservatif tedaviye rağmen devam eden, tolere edilemeyen ağrı, başlangıçtan itibaren 6 hafta geçmesine rağmen günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan bacak ağrısı, ağrının başlangıcından itibaren 3 aydan uzun süren tekrarlayan ağrı ataklarının olmasıdır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder