1 Temmuz 2012 Pazar

Omurga, Üst ve Alt Ekstremite Bozukluklarında Özürlülüğün Belirlenmesi

(Kısaltılmıştır. İlgili tablolar ve tam metine Sağlık Bakanlığı'nın sitesinden ulaşabilirsiniz.)
Omurgaya ait sorunların değerlendirilmesi
İki değerlendirme modeli bulunmaktadır:
  • Yaralanma modeli veya tanı ilişkili değerlendirme
  • Eklem hareket genişliği modeli veya fonksiyonel model

Yaralanma modeli FTR tarafından daha az kullanılan bir metottur, ortopedistler daha çok tercih etmektedir. Travma durumlarında ilk tercihtir. Yaralanma yoksa, bu yöntem yetersiz kalıyorsa, omurgada birden fazla segment etkilenmişse eklem hareket genişliği modeli kullanılır.
Yaralanma modelinde nörolojik kayıp varlığı, kırık, dislokasyon, hareket segmenti bütünlüğü değerlendirilir. Birden fazla omurga bölgesi etkilenmişse her biri ayrı ayrı değerlendirilir. Kortikospinal yol bulguları eşlik ediyorsa spinal kord lezyonları bölümündeki tablolar kullanılır. Özür kalıcı ve stabil olmalı, son 12 ayda değişiklik olmamalıdır.

Eklem hareket açıklığı modeli, eklem hareket açıklığına, spesifik omurga hastalığı tanısına, spinal sinir kayıplarına bağlı özürlülüğün hesaplanmasında kullanılır. Servikal, torakal ve lomber bölgeden hastanın yakınmaları ile ilgili temel bölge seçilir (bu bölgeler arasında birleştirme yapılamaz, örneğin ankilozan spondilitli bir hastada hem servikal hem lomber bölgeden puan verilemez, en çok etkilenmiş bölge seçilerek puanlanır). İki ya da daha fazla tanı mevcutsa en önemli tek tanı seçilir. Seçilen temel bölgenin eklem hareket açıklığı ölçülür. Eğer omurgada bir hareket olmasına rağmen aynı zamanda ankiloz var ise, nötral pozisyona en yakın hareket derecesi ankiloz derecesi olarak belirlenir. Aynı bölgede birçok yönde hareket kısıtlılığı var ise elde edilen özürlülük oranları toplanır. Örneğin servikal bölgede eklem hareket açıklığı ölçümünde hem fleksiyon, ekstansiyon hem de rotasyonda hareket kısıtlılığı var ise ölçümlerin sonucunda elde edilen özürlülük oranları Balthazard yöntemi kullanılmayıp aritmetik olarak toplanacaktır. Birden fazla özürlülük varsa Balthazard yöntemi kullanılır. Duyu ve motor kayıp bu puanlamaya eklenir.
Hangi hastalıkta hangi tablo?
  • Ankilozan spondilit: Tablo 1.4-1.5-1.6
  • Kırık, disk lezyonu, spondilolistezis, lizis, spinal stenoz, segmental instabilite, kırık, dislokasyon: Tablo 1.7
  • Duyu kaybı, ağrı ve motor kayıplarına bağlı özürlülük: Tablo 1.8-1.9-1.10-1.11

Raporlarda özürlülük yüzdesinin hangi tablolar referans alınarak tespit edildiği belirtilmelidir.
Üst ekstremite sorunlarının değerlendirilmesi
Hareket kısıtlılığının değerlendirilmesi
Hareket açıklığı 0o nötral pozisyona göre değerlendirilir. Bir eklemin fonksiyonel pozisyonu eklem ankiloze olduğunda en az özürlülüğe yol açan pozisyon olarak alınır. Toplam hareket derecesi kaybı (A) = Ekstansiyon derecesi kaybı (E) + Fleksiyon derecesi kaybı (F) şeklinde hesaplanır.
V sembolü: açı
Ekstansiyon açısı: Ve
Fleksiyon açısı: Vf
Normal olarak 00 ekstansiyon – 900 fleksiyon hareket açıklığına sahip bir eklemde, ölçülen Ve=0o, Vf=90o ise hareket kaybı yoktur.
Eklem fleksiyonu azaldığında F (fleksiyon derecesi kaybı) = Maksimum Vf – Ölçülen Vf
Eklem ekstansiyonu azaldığında E (ekstansiyon derecesi kaybı) = Ölçülen Ve – Teorik olarak en küçük Ve
Örnek: Bir eklem normalde 0o ekstansiyona sahipse ve ölçülen Ve=-20o ise, E=20o-0o=20o’lik ekstansiyon kaybı.
Bir parmakta amputasyon, duyu kaybı ve hareket kısıtlılığı gibi birden fazla özürlülük olduğu zaman, bir sonraki daha büyük üniteye (burada o ünite eldir) dönüştürülmeden önce, özürlülükler kombine edilmelidir. İki ya da daha fazla sayıda özürlülük yüzdesinin kombinasyonu için Balthazard Hesaplama tablosu kullanılabilir.
2, 3, 4 ve 5. parmaklarda, her parmağa ait tek eklem düzeyinde fleksiyon-ekstansiyon (eklem hareket açıklığı) yönünde görülen kayıplara bağlı özürlülük yüzdeleri toplanır. Ancak bir parmakta birden fazla eklemde hareket kaybı varsa, bu kayıplara bağlı özürlülük yüzdeleri kombine edilir. Bu kombinasyon ikişer ikişer yapılır. Örneğin; Bir parmakta DİF, PİF ve MKF eklem hareketlerinde kayıplara bağlı özürlülük varsa, önce % DİF ve % PİF kombine edilir, çıkan sonuç ile % MKF kombine edilir.
Başparmakta özürlülük yüzdesinin hesaplanmasında ise, hem tek eklem düzeyinde, hem de birden fazla eklemde görülen hareket kaybına bağlı özürlülük yüzdeleri toplanır.
Total el özürlülük yüzdesinin hesaplanması için, her parmağa ait toplam özürlülük yüzdesi (bu yüzdenin tespiti için, parmaktaki tüm patolojilere [amputasyon, duyu kaybı, hareket kısıtlılığı ve diğer bozukluklar] bağlı özürlülük yüzdeleri kombine edilir) Tablo 2.1’de yer alan değerlere bakılarak “el özürlülük yüzdesine” dönüştürülür. Tüm parmaklara ait el özürlülük yüzdeleri toplanarak “toplam el özürlülük yüzdesi” bulunur.
Dirsek
Dirsek fonksiyonel ünitesi, üst ekstremite fonksiyonunun, %70’ini temsil etmektedir. Dirsek eklemi, her biri fonksiyona nisbi katkıda bulunan, iki fonksiyonel üniteye sahiptir. Dirsek hareket özürlülükleri, üst ekstremite özürlülüklerine dönüştürülürken %70 ile çarpılır.
Fleksiyon ve ekstansiyon, dirsek fonksiyonunun %60’ını oluşturur; üst ekstremite fonksiyonunun ise %42’sini oluşturur (%60 x 70 = %42).
Pronasyon ve supinasyon, dirsek fonksiyonunun %40’ını oluşturur; üst ekstremite fonksiyonunun ise %28’ini oluşturur (%40 x %70 = %28).
Dirsekte Fleksiyon ve Ekstansiyon
  1. Maksimum fleksiyon ve ekstansiyon gonyometrik olarak ölçülür. Normal hareket açıklığı, 140º fleksiyon, 0º ekstansiyondur. Fonksiyonel pozisyon ise 80º fleksiyon pozisyonudur.
  2. Ölçülen fleksiyon ve ekstansiyon açıları (V), şekil 2.8 kullanılarak açılara karşılık gelen fleksiyon (%KF) ve ekstansiyon (%KE) özürlülük yüzdeleri ile eşleştirilir.
  3. Üst ekstremite özürlülük yüzdesinin hesaplanması için, fleksiyon ve ekstansiyon özürlülük yüzdeleri toplanır.
  4. Eğer dirsek ankiloze ise, pozisyon açısı (V) ölçülür ve şekil 2.8’de ölçülen açıya karşılık gelen ankiloz özürlülük yüzdesi (%KA) bulunur. Fonksiyonel pozisyondaki ankiloz (80º fleksiyon) en düşük ankiloz özürlülük değerini alır, bu da üst ekstremitede %21 oranında özürlülüğe eşittir.
0º ekstansiyonda ya da 140º fleksiyonda ankiloz gelişimi, dirsek fleksiyon ve ekstansiyonunun %100 kaybını gösterir. Bu kayıp, dirsek fonksiyonunda %60, üst ekstremitede ise %42 özürlülüğe eşittir.
Örnek: Bir hastanın dirseğinde -40º ekstansiyon kaybı ve 70º fleksiyon açıklığı vardır.
%KE = %4 ekstansiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğü,
%KF = %15 fleksiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğü,
%4 + %15 = %19 ekstansiyon ve fleksiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğü
Üst ekstremite özürlülüğü tüm vücuda genellemek için 0,6 ile çarpılır.
Dirsekte pronasyon ve supinasyon
  1. Maksimum pronasyon ve supinasyon gonyometrik olarak ölçülür. Normal hareket açıklığı, 80º supinasyon ve 80 º  pronasyondur. Fonksiyonel pozisyon ise 20º pronasyon pozisyonudur.
  2. Ölçülen pronasyon ve supinasyon açıları(V), şekil 2.9 kullanılarak açılara karşılık gelen pronasyon (%KP) ve supinasyon (%KS) özürlülük yüzdeleri ile eşleştirilir.
  3. Üst ekstremite özürlülük yüzdesinin hesaplanması için, supinasyon ve pronasyon özürlülük yüzdeleri toplanır.
  4. Eğer dirsek ankiloze ise, pozisyon açısı (V) ölçülür ve şekil 2.9’da, ölçülen açıya karşılık gelen ankiloz özürlülük yüzdesi (%KA ) bulunur. Fonksiyonel pozisyondaki ankiloz (20º pronasyon) en düşük ankiloz özürlülük değerini alır, bu da üst ekstremitede %8 oranında özürlülüğe eşittir.
80º pronasyon ya da 80º supinasyon pozisyonunda ankiloz, önkol rotasyonunun %100 özürlülüğünü gösterir. Bu durum, dirsek fonksiyonunda %40, üst ekstremitede ise (%40 x %70) %28 özürlülüğe eşittir.
Örnek: Bir hasta önkolunu 30º pronasyon ve 10º supinasyona getirebilmektedir
%KP = %3, pronasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğü,
%KS = %3, supinasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğü,
%3 + %3= %6, pronasyon ve supinasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülüğüdür.
Dirsek ekleminin hareket kısıtlılığına bağlı özürlülüklerin belirlenmesi
  1. Dirsek hareketlerinin kısıtlılığına bağlı (fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon) üst ekstremite özürlülüğü, daha önceki bölümlerde tanımlandığı şekilde belirlenir.
  2. Üst ekstremite özürlülüğünün hesaplanmasında, her iki tip hareket kaybı için bulunan özürlülük değerleri toplanır.
  3. Üst ekstremite özürlülüğünden kişinin özür oranının bulunması için, tablo 2.3 kullanılır.

Örnek: Bir hastada dirsek fleksiyon ve ekstansiyon kaybına bağlı özürlülük %19, pronasyon ve supinasyon kaybına bağlı özürlülük %6’dır. Bu hastada;
%19 + %6 = %25 üst ekstremite özürlülüğüdür, kişinin özür oranı ise %15’dir (tablo 2.3)
Omuz
Omuzun Fleksiyon ve Ekstansiyonu
  1. Maksimum fleksiyon ve ekstansiyon gonyometrik olarak ölçülür. Normal hareket açıklığı 180º fleksiyon ve 50º ekstansiyondur. Fonksiyonel pozisyonlar ise, 40º fleksiyondan 20º fleksiyona kadar olan pozisyonlardır.
  2. Ölçülen fleksiyon ve ekstansiyon açıları (V), şekil 2.10’da açılara karşılık gelen fleksiyon (%KF) ve ekstansiyon (%KE) özürlülük yüzdeleri ile eşleştirilir.
  3. Üst ekstremite özürlülük yüzdesinin hesaplanması için, fleksiyon ve ekstansiyon özürlülük yüzdeleri toplanır.
  4. Eğer omuz ankiloze ise, pozisyon açısı (V) ölçülür ve şekil 2.10’da, ölçülen açıya karşılık gelen ankiloz özürlülük yüzdesi (%KA ) bulunur. Fonksiyonel pozisyonlarda ankilozlar (40º fleksiyondan 20º fleksiyona) en düşük ankiloz özürlülük (%KA) değerini alır, bu da üst ekstremitede %15 oranında özürlülüğe eşittir.
  5. 50º ekstansiyonda ya da 180º fleksiyonda ankiloz, omuz fleksiyon ve ekstansiyonunun %100 kaybını gösterir. Bu durum, omuz fonksiyonunda %50 kayba, üst ekstremitede ise (%50 x %60) %30 özürlülüğe eşdeğerdir.

Örnek: Bir hastanın omuzunda 90º fleksiyon ve 0º ekstansiyon açıklığı vardır.
% KF=  %6 fleksiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük yüzdesi,
% KE=  %3 ekstansiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük yüzdesi,
%6 + %3=  %9 fleksiyon ve ekstansiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük yüzdesidir.
Omuzun Abduksiyon ve Adduksiyonu
  1. Maksimum abduksiyon ve adduksiyon gonyometrik olarak ölçülür. Normal hareket açıklığı 180º abduksiyon ve 50º adduksiyondur.  Fonksiyonel pozisyonlar ise, 50º abduksiyondan, 20º adduksiyona kadar olan pozisyonlardır.
  2. Ölçülen abduksiyon ve adduksiyon açıları (V), şekil 2.11’de açılara karşılık gelen abduksiyon (%KABD) ve adduksiyon  (%KADD) özürlülük yüzdeleri ile eşleştirilir.
  3. Üst ekstremite özürlülük yüzdesinin hesaplanması için, abduksiyon ve adduksiyon özürlülük yüzdeleri toplanır.
  4. Eğer omuz ankiloze ise, pozisyon açısı (V) ölçülür ve şekil 2.11’de, ölçülen açıya karşılık gelen ankiloz özürlülük yüzdesi (%IA ) bulunur. Fonksiyonel pozisyonlarda ankilozlar (50º abduksiyondan 20º abduksiyon açıklığına kadar olan pozisyonlar) en düşük ankiloz özürlülük (%IA) değerini alır, bu da üst ekstremitede %9 oranında özürlülüğe eşittir.

50º adduksiyonda ya da 180º abduksiyon pozisyonunda ankiloz, sırayla abduksiyon ve adduksiyonun %100 kaybını gösterir. Bu durum, omuz fonksiyonunda %30 kayba, üst ekstremitede ise (%30 x %60) %18 özürlülüğe eşittir.
Örnek: Bir hastanın omuzunda 100º abduksiyon ve 0º adduksiyon açıklığı vardır.
%KABD = %4, abduksiyon kaybına üst ekstremite özürlülük yüzdesi
%KADD = %2, adduksiyon kaybına üst ekstremite özürlülük yüzdesi.
%4 + %2 = %6 ise abduksiyon ve adduksiyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük yüzdesidir.
Omuzun İnternal ve Eksternal Rotasyonu
  1. Maksimum internal ve eksternal rotasyon gonyometrik olarak ölçülür. Normal hareket açıklığı 90º eksternal rotasyon ve 90º internal rotasyondur. Fonksiyonel pozisyon 30º internal rotasyondan 50º internal rotasyona kadar olan pozisyondur.
  2. Ölçülen internal ve eksternal rotasyon açıları (V), şekil 2.12’de açılara karşılık gelen internal rotasyon (%KIR) ve eksternal rotasyon (%KER) özürlülük yüzdeleri ile eşleştirilir.
  3. Üst ekstremite özürlülük değerini hesaplamak için, internal ve eksternal rotasyon kaybına bağlı özürlülük değerleri toplanır.
  4. Eğer omuz ankiloze ise, pozisyon açısı (V) ölçülür ve şekil 2.12’de, ölçülen açıya karşılık gelen ankiloz özürlülük yüzdesi (%KA) bulunur. Fonksiyonel pozisyonlarda ankilozlar (30º internal rotasyondan, 50º internal rotasyona kadar olan pozisyonlar) en düşük ankiloz özürlülük (%KA) değerini alır, bu değer üst ekstremitede %6 oranında özürlülüğe eşittir.

90º internal rotasyon ya da eksternal rotasyonda oluşan ankiloz, omuz rotasyon fonksiyonunun %100 kaybını gösterir. Bu durum, omuz fonksiyonunda %20 kayba, üst ekstremitede ise (%20 x %60) %12 özürlülüğe eşittir.
Örnek:  Bir hastada 40º internal rotasyon ve 50º eksternal rotasyon açıklığı vardır.
%KIR=  %3,internal rotasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük derecesi
%KER=  %1, eksternal rotasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük derecesi
%3 + %1= %4, internal ve eksternal rotasyon kaybına bağlı üst ekstremite özürlülük derecesidir.
Omuz Ekleminin Hareket Kısıtlılığına Bağlı Özürlülüklerin Belirlenmesi
  • Omuzda hareket kısıtlılığına bağlı (fleksiyon ve ekstansiyon, abduksiyon ve adduksiyon, internal ve eksternal rotasyon) bağlı üst ekstremite özürlülüğü, daha önceki bölümlerde tanımlanan yöntemler kullanılarak belirlenir.
  • Üst ekstremite özürlülüğünün hesaplanmasında, her bir omuz hareket kaybı için verilen özürlülük değerleri toplanır.
  • Üst ekstremite özürlülüğünün, tüm vücut özürlülüğüne dönüştürülmesi için, tablo 2.3 kullanılır.

Örnek:
Bir hastada omuz fleksiyon ve ekstansiyon kaybına bağlı % 9, abduksiyon ve adduksiyon kaybına bağlı % 5, internal ve eksternal rotasyon kaybına bağlı % 2 oranında özürlülük mevcuttur; %9 + %5 + %2 = %16, omuz ekleminin hareket kısıtlılığına bağlı üst ekstremite özürlülük yüzdesidir. Bu durumda kişinin özür oranı % 10 olur (Tablo 2.3).
Periferik sinir lezyonlarına bağlı üst ekstremite özürlülük oranları
Periferik sinir lezyonuna bağlı özürlülüğün belirlenmesinde izlenecek basamaklar:
  1. Duyu kaybı, ağrı, motor kayıp ve/veya kuvvet kaybı mevcutsa hangi periferik sinirle ilişkili olduğunu belirleyin.
  2. Duyu kaybının ve ağrının ciddiyetini Tablo 2.10’a, motor kaybı Tablo 2.11’e göre derecelendirin.
  3. Etkilenen sinir yapısına göre, duyusal ve motor kaybın üst ekstremitede neden olduğu maksimum özürlülüğü spinal sinirler için Tablo 2.12’ye, brakiyal pleksus için Tablo 2.13’e ve periferik sinirler için Tablo 2.14’e göre belirleyin.
  4. Etkilenen her sinir yapısı için belirlenen özürlülük yüzdesini duyu ve/veya motor kayıp derecesi ile (3. basamak) çarparak özürlülük yüzdesini belirleyin.

Birleşik motor ve duyu lifleri içeren sinirlerin lezyonunda her bir fonksiyon için 1-4. basamaklar ayrı ayrı uygulanır, bulunan motor ve duyu kaybına bağlı özürlülük oranları Balthazard formülü ile toplanarak üst ekstremite için toplam özürlülük yüzdesi hesaplanır.
Birden fazla sinirin etkilendiği durumlarda yine ayrı ayrı neden oldukları özürlülük oranları bulunup Balthazard formülü ile toplam özürlülük yüzdesi hesaplanır.
Üst ekstremite için bulunan özürlülük yüzdesi Tablo 2.3 kullanılarak tüm vücut özürlülük yüzdesine çevirilir.
Üst ekstremite ile ilgili özürlülüğe yol açan başka nedenler ve/veya bilateral tutulum varsa, her bir durum için ayrı ayrı özürlülük oranları saptanıp Balthazard formülü ile toplam özürlülük yüzdesi hesaplanır. 
Üst ekstremitenin diğer sorunları da gözden kaçırılmamalıdır. Eklemde şişlik, instabilite, tenosinovit gibi durumlar da değerlendirilmelidir.
Alt ekstremite sorunlarının değerlendirilmesi
Alt ekstremite altı bölümde incelenmektedir: ayaklar, topuk, ayak bilekleri, bacaklar, dizler, kalça eklemleri ve pelvis. Alt ekstremite değerlendirilirken kas iskelet sistemine ek olarak, eklemler, yumuşak dokular, vaskuler sistem ve sinir sistemi de ayrıca değerlendirilmelidir. Özürlülük hastanın mevcut durumuna göre belirlenmeli, kişi özrünün zaman içerisinde değişebilme ihtimali varsa rapor süreli olarak verilmelidir. Devamlı özürlülük raporu verilmeden önce, hastada iyileşmenin durduğu, son bir senedir herhangi bir düzelmenin olmadığı tespit edilmelidir. Alt ekstremitenin sürekli bozukluklarının değerlendirilmesinde anatomik, tanısal ve fonksiyonel yöntemler kullanılır.

Genellikle spesifik bozukluklar için sadece bir değerlendirme yöntemi kullanılır. Ancak bazı durumlarda iki veya üç yöntemin kombinasyonu gerekebilir. Tablo 3.1.’de bu değerlendirme yöntemlerinden hangilerinin kombine edilebileceği gösterilmektedir. (+) işaretli olan kutucukların kesiştiği değerlendirme yöntemleri kombine edilir. 
Pratikte ya yürüyüş bozukluğu tek başına değerlendirilir ya da diğer parametreler tek başlarına veya kombine olarak değerlendirilir. Yürüyüş bozukluğu diğer parametrelerle kombine edilemez ve hasta bu parametreden daha çok puan aldığından hak kaybına uğramaz.
Özürlülük oranı hesaplanırken alt ekstremitede spesifik bölge bozukluklarının yüzdesi 0,7 ile çarpılarak alt ekstremite bozukluklarının yüzdesi bulunabilir. Alt ekstremite bozukluğunun yüzdesi 0,5 ile çarpılırsa sonuç bireyin özürlülük oranını verir. Bireyin özürlülük oranı ilgili tablolardan yararlanılarak hesaplanabilir.
Hastanın aynı alt ekstremitesinin farklı yerlerinde veya her iki alt ekstremitesinde bozukluk olması durumunda, bozuklukların bireyde yol açtığı özürlülük oranı ayrı ayrı belirlenir, daha sonra Balthazard yöntemi ile kişinin özürlülük oranı belirlenir. Ekstremitenin aynı bölgesinde farklı bozukluklar varsa önce Balthazard yöntemi ile ekstremite özürlülük oranı belirlenip daha sonra diğer ekstremite özürlülük yüzdesi ile birleştirilerek kişinin özürlülük oranı belirlenir.
Alt ekstremite uzunluk farklılıkları
Alt ekstremite uzunluk farklılığını ölçmek için hasta supine pozisyonda yatırılır. Spina iliaka anterior superior ile ayak bileği medial malleol arasındaki mesafe ölçülür.
Yürüyüş bozukluğu
Tablo 3.4.’de verilen yüzdeler yardımcı cihaza bağımlı, sürekli yürüyüş bozukluğu olan hastalar içindir. Mekanik bel ağrısı nedeni ile hasta baston kullansa bile Tablo 3.4 ile değerlendirilmez. Özürlülük değerlendirmesinde, Tablo 3.4 yalnız başına kullanılmalı, kesinlikle diğer tablolarla birleştirilmemelidir.
Kas atrofisi
Kas atrofisini değerlendirmek için karşı ekstremitenin normal ve karşılaştırmaya uygun olması gereklidir. Ekstremitede şişlik veya varikozitelerin olması ölçümleri geçersiz kılar. Kas atrofisi tablosu kullanılacaksa, aynı anda periferik sinir hasarı, kas güçsüzlüğü veya yürüyüş bozukluğu tabloları kesinlikle kullanılamaz. Değerlendiren kişi hastanın bozukluğuna hangi yöntem ve yaklaşımın uygulanması gerektiğine ve en objektif yöntemin hangisi olduğuna karar vermelidir. Manuel kas testi yorgunluk durumunda doğru bilgi vermeyebilir, bu durumda atrofi ölçümü daha doğru olabilir.  Uyluk ve baldır atrofisine bağlı özürlülük oranları ayrı ayrı hesaplanır daha sonra Balthazard yöntemi ile toplanır.
Eklem hareket açıklığı
Ekstremitenin aynı bölgesinde farklı bozukluklar varsa (örn kalçada fleksiyon, ekstensiyon ve abduksiyonda hareket kısıtlılığı varsa) veya aynı ekstremitenin farklı eklemlerinde bozukluk varsa (örn kalça ve diz) önce Balthazard yöntemi ile ekstremite özürlülük oranı hesaplanır daha sonra kişinin özürlülük oranına dönüştürülür.
Eklem ankilozu
Ankiloz veya malpozisyon tabloları, ancak eklemin malpozisyonu cerrahi olarak düzeltilemeyecekse kullanılabilir. 
Kalça: Kalçanın optimal ankiloz pozisyonu 25 derece ile 40 derece arasında fleksiyon, nötral rotasyon, adduksiyon ve abduksiyondur. Bu pozisyonda alt ekstremite özürlülük yüzdesi %50, kişinin özür oranı ise %25 olarak değerlendirilir. Kalça ankilozuna bağlı özürlülük yüzdesi hesaplanırken, yukarıda tarif edilen nötral pozisyondaki kalça ankilozuna bağlı özürlülük yüzdesi, 3.15, 3.16, 3.17 ve 3.18 numaralı tablolardaki değerlere eklenir.
Diz: Dizin optimal pozisyonu, 10-15 derece arasındaki fleksiyonudur. Dizin optimal pozisyonda ankilozunda alt ekstremite özürlülük yüzdesi %67, kişinin özür oranı ise %34’tür. Nötral pozisyon dışındaki tüm bozukluklarda, karşılık gelen özürlülük yüzdesi (Tablo 3.20 - 3.23) bu değerin üzerine eklenir.
Tanıya bağlı değerlendirmeler
Bazı durumlarda fizik muayene bulgularından ziyade sadece tanıya dayanılarak özürlülük yüzdesi hesaplanması gerekli olabilir. Örneğin başarılı bir kalça replasmanından sonra kişinin fonksiyonları yeterli olsa bile, mutlaka bir takım kısıtlılıklar yaşayacaktır. Bu durumlarda hastanın genel durumunu fizik muayene bulgularının mı yoksa tanısal kriterlerin mi daha iyi tanımlayacağı konusunda hastanın lehine düşünerek karar verilmelidir.
Doku kaybı
Alt ekstremitenin belirli bölgelerinde tam kalınlıkta bir deri kaybı önemli bozukluklara yol açar. Bu bölgeler uygun formlarda deri greftleriyle kapatılsa bile sorunlar meydana gelir. Kronik osteomiyelit de bu yöntem kullanılarak değerlendirilir.
Periferik sinir zedelenmesi
Multipl periferik sinir zedelenmesine bağlı özürlülük alt ekstremitenin tam kaybı ile ortaya çıkan özür oranını (%50) aşmamalıdır. Parsiyel motor kayıplar kuvvet testleri ile değerlendirilmelidir. Periferal sinir bozuklukları diğer alt ekstremite bozukluklarına (kas kuvvet kaybı ve atrofi hariç) eşlik ediyorsa Balthazard yöntemi kullanılarak kişinin özür oranı belirlenir.
Vasküler hastalıklar
Periferal vasküler hastalık nedeniyle amputasyon olduğu zaman, özürlülük yüzdesi önce amputasyona göre hesaplanır, sonra Tablo 3.36’ya bakılır ve her iki puan Balthazard yöntemi ile toplanır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder