10 Ağustos 2012 Cuma

Lomber Spinal Stenoz

Lomber spinal stenoz (LSS); çeşitli nedenlerle spinal kanalın, yumuşak doku ve/veya kemik kombinasyonundan kaynaklanan ve spinal sinir köklerine mekanik kopresyon yapacak düzeyde olan darlığıdır. Sinir köklerinin kompresyonu asemptomatik olabileceği gibi, kas zayıflığı, refleks değişikliği, yürüme bozukluğu, mesane ve barsak disfonksiyonu, motor ve sensöriyel değişiklikler, radiküler ağrı ve nörojenik kladukasyo gibi semptomlarla da seyredebilir. Nörojenik kladikasyo terimi ayakta veya yürürken oluşan, oturmak veya öne eğilmekle geçen intermittant ağrı veya paresteziyi ifade eder.

Santral stenoz: Santral stenoz intervertebral düzeyde olup, ligamentum flavum büzülmesi veya hipertrofisi, disk protrüzyonu, faset hipertrofisi ve spondilolistezis nedeniyle oluşur. Bilgisayarlı tomografi çalışmalarında lomber kaal midsagital çapının 10 mm'den daha az olması mutlak, 13 mm'den az olması relatif stenoz olarak kabul edilmektedir. İntervertebral disk düzeyinde alan ölçümü de stenoz tanımlanmasında kullanılabilir. Buna göre 178 mm2 +/- 50 olması gereken kanal yüzey alanı, stenotik hastalarda 89 mm2 +/- 35,1 olarak saptanmıştır.
Lateral stenoz: Lateral stenoz, lomber radiküler ağrı problemlerinin ana nedenlerinden biridir. Lateral reses yüksekliği normalde 5 mm ve üzerinde olmalıdır. Bunun 2 mm ve aşağısında olması patolojiktir. Bu zonu daraltan en sık sebepler arasında faset eklemin artrozu ve disk hernisi sayılmaktadır.
Nörojenik kladikasyo: LSS'de en sık rastlanan bulgu nörojenik kladikasyodur. Bu durum yürüme esnasında topallamaya neden olan, bel ve bacağa yayılan radiküler ağrı olarak bilinir. Kompresif radikülopati, otonomik disregülasyona ve dolaşımın bozulmasına neden olabilir. Kompresyonun şiddeti hiperekstansiyon ve hiperlordoz durumunda spinal kanalın daralmasıyla birlikte daha da artar. Bunun aksine hiperfleksiyon lordozu azaltarak spinal kanalın genişlemesini sağlar.
Nörojenik kladikasyo, vasküler olanından fleksiyon pozisyonunda ağrının gerilemesiyle ayırt edilir. Vasküler kladikasyonun aksine ayakta dikilmekle ağrı meydana gelmez. Lasek testinin LSS'de negatif olması ve bacağın ağırlaşması tipiktir.
Bulgular ve semptomlar:
Genelde yavaş bir seyir izler. Aylar, yıllarca sürebilen tek veya çift taraflı bel-bacak ağrısı gözlenir. Bel ağrısı lomber bölgeye lokalize olup gluteal bölgeye, kasık ve uyluğa yayılım gösterir. LSS'nin en belirgin semptomu nörojenik kladikasyodur. Klinik semptomların çoğu istirahatte azalır ya da yok olur.
LSS 1-3 grade arasında değerlendirilebilir.
Grade 1: Yürüme mesafesinin azalması ve istirahatte azalan kısa süreli sensorimotor defisitler (nörojenik intermittan kladikasyo).
Grade 2: Kalıcı duyu kaybı, refleks kaybı ve intermittan paraliziler.
Grade 3: Kalıcı ve progresif parezi ve ağrıda parsiyel regresyon.
Radyolojik değerlendirme:
Olguların bir çoğunda LSS'nin olası tanısı, klinik ve hastanın hikayesi ile konur. Radyolojik değerlendirme sıklıkla orta veya şiddetli stenoz semptomları olan olgularda ve girişimsel bir müdahale veya cerrahi planlandığında kullanılmaktadır. Görüntüleme, cerrahi öncesi hastalarda klinik tanıyı doğrulama, ayırıcı tanıyı sağlama, bulguların osseöz ya da ligamentöz yapılara mı ait olduğunu saptama ve cerrahi öncesi LSS'nin düzeyini kesin olarak saptama amacına yöneliktir.
Konservatif tedavi:
Fizik tedavi, ergoterapi, davranış tedavileri, ortopedik cihazlar, kuşaklar, manuel tedaviler, akupunktur ve farmakolojik girişimler tedavi seçenekleri arasındadır. Kanıtlanmış bir tedavi rehberi yoktur. Bu nedenle tekil bir tedavi yerine multidisipliner ve kombine tedaviler uygulanır. Fizyoterapi ve manuel tedavinin amacı; fleksiyon, distraksiyon ve nöral mobilizasyon ile stabilizasyon egzersizi kullanımı sayesinde paravertebral kas tonusunda iyileşme ve etkilenen segmentte rahatlama sağlamaktır. Yatak istirahati önerilmemektedir. Medikal tedavide NSAİİ, steroidler, kas gevşeticiler, opioidler, antidepresanlar ve ağır olgularda nöroleptikler kullanılır. Steroid ve lokal anestezik kombinasyonu epidural, derin paravertebral, pararadiküler, ve faset enjeksiyonu şeklinde uygulanabilir.
Cerrahi:
Kalıcı LSS bulguları olan hastalarda konservatif tedaviye 3-6 ay arasında devam edilmelidir. Ancak semptomların şiddetinde azalma olmaması veya fonksiyonel bozuklukların gelişmesi ile hastaya cerrahi seçenek önerilmelidir. Cerrahi müdahale daha çok dekompresyon ameliyatları olup laminektomi, hemilaminektomi, hemilaminatomi, fenestrasyon, foraminatomi ve interspinöz distraksiyon implantlarını kapsar.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder