20 Aralık 2012 Perşembe

Proprioseptif Nöromusküler Fasilitasyon - Giriş ve Yöntemler

Proprioseptif Nöromusküler Fasilitasyon (PNF) bir tedavi konseptidir. Proprioseptif, vücudun hareket ve pozisyonu ile ilgili duyusal reseptörlerden gelen her türlü bilgi ile alakalıdır. Nöromusküler, sinir ve kasları içerir. Fasilitasyon kolaylaştırma demektir.
Margaret Knott
1940’lardan beri PNF fizik tedavide en çok kullanlan tedavi konseptlerinden biridir. Dr Kabat ve Margaret Knott, 1947’de Kaliforniya Vallejo’ya taşındıktan sonra bu teknikleri geliştirmeye başladı. 1953’de Dorothy Voss’un da aralarına katılmasıyla ilk PNF kitabı Knott ve Voss tarafından yazılarak 1956’da basıldı.
Başlangıçta daha çok multiple sklerozlu ve poliomyelitli hastalar bu metotla tedavi edildi. Tecrübe arttıkça bu tedavi yaklaşımının çok daha geniş bir hastalık grubunda etkili olduğu görüldü. Bugün nörolojik, travmatik ve ortopedik şikayetleri olan hastalar bu konsept ile tedavi edilmektedir.
PNF entegre bir yaklaşımıdır. Sadece spesifik bir probleme ya da vücut kısmına yoğunlaşmaz, insanı bütün olarak ele alır. Hastanın potansiyelini ortaya çıkarmaya odaklanır. Tedavi yaklaşımı her zaman pozitiftir. Esas hedef en yüksek düzeyde fonksiyon kazanımıdır. Motor kontrol ve motor öğrenme prensipleri terapide entegre olarak kullanılır. Anatomik, aktivite ve katılım düzeyinde tedavi planlanır.
PNF Felsefesi
Pozitif yaklaşım: Ağrısız, ulaşılabilir hedefler, başarı için hazırlık, direkt ve indirekt tedavi, güçlü başlangıç
En yüksek fonksiyonel düzey: Fonksiyonel yaklaşım, yapısal ve aktivite düzeyinde tedavi
Yoğun çalışma ile potansiyeli harekete geçir: Aktif katılım, motor öğrenme, bireye özel çalışma
İnsanı bütün olarak düşün: İnsanı çevresel, kişisel, fiziksel ve duygusal faktörlerle bir bütün olarak düşünün.
Motor kontrol ve motor öğrenme prensiplerini kullanın.
Hareket, çevremiz ile etkileşme yolumuzdur. Bütün duyusal ve bilişsel işlemler bir sonraki motor çıktılara karar vermek için olan girdiler olarak görülebilir. Motor kontrol ve öğrenme, rehabilitasyon için önemlidir. Herhangi bir etkileşimli durumun anahtar öğesi bilgi aktarımıdır. Bu durum terapi için de geçerlidir.
Bilgi olmadan hastalar yeni yeteneklerde uzmanlaşmakta kısıtlanırlar. Bu özellikle motor öğrenmenin ilk aşamalarında çok önemlidir. Hastalar, hastalıklarından dolayı kendi içsel bilgi kaynaklarına güvenemeyebilirler. Böyle durumlarda PNF gibi kolaylaştırmalar ve terapist en önemli dışsal bilgi kaynağı olur.
Temel nörofizyolojik prensipler
Afterdischarge: Uyarının etkisinin uyarı bittikten sonra devam etmesi. Uyarının gücü ve süresi artarsa afterdischarge da artar.
Temporal sumasyon: Belli bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarılar eksitasyona neden olur.
Spasyal sumasyon: Aynı anda meydana gelen zayıf uyarılar eksitasyona neden olur.
Yayılma (irradyasyon): Uyarının gücü ya da sayısının artması ile cevabın yayılması ve artması.
Ardışık indüksiyon: Agonist kasların artan eksitasyonu ile antagonistlerin kasılması.
Resiprokal inervasyon: Kasların kasılması ile antagonistlerin inhibe olması. Koordine hareket için gereklidir.
Temel kolaylaştırma tekniklerinin etkileri çakışır. Örneğin direnç, germeye cevabın etkili olması için gereklidir. Direncin etkisi terapistin vücudunun konumuna ve manuel temasın yönüne göre değişir. Hastadan en iyi yanıtı alabilmek için bu prosedürlerin zamanlaması önemlidir. Örneğin hazırlayıcı sözel komut, germe refleksinden önce gelir. Manuel temastaki değişim hastaya hareketin yönündeki değişimle ilgili ipucu verecek zamanda olmalıdır. Bu temel prensipler herhangi bir tanı ya da durumdaki hastanın tedavisinde kullanılabilir, ancak hastanın durumu bazılarının kullanımını sınırlayabilir. Terapist ağrıya sebep olmaktan ya da ağrıyı arttırmaktan kaçınmalıdır. Ağrı etkili ve koordine kas performansını engeller ve potansiyel bir zararın belirtisi olabilir.
Kolaylaştırmanın temel yöntemleri
Direnç: Kas kasılması ve motor kontrole yardım, kuvveti arttırma, motor öğrenmeye yardım.
Yayılma ve takviye: Cevabın yayılımını stimülasyon için kullanmak.
Manuel temas: Tutma ve basınç ile kuvveti arttırmak ve harekete yön vermek.
Vücut pozisyonu ve mekanikleri: Hareket ya da stabiliteyi kontrol ve rehberlik.
Sözel komutlar: Hastayı yönlendirmek için uygun tonu ve kelimeleri kullanmak.
Görüş: Harekete rehberlik ve kuvveti arttırmak için görsel algıyı kullanmak.
Traksiyon ya da sıkıştırma: Hareketi veya stabiliteyi kolaylaştırmak için ekstremitelerin ve gövdenin uzaması veya kompresyonu.
Germe: Kas uzaması ve germe refleksini kasılmayı kolaylaştırma ve kas yorgunluğunu azaltmak için kullanmak.
Zamanlama: Normal zamanlamayı iyileştirme ve kas kontraksiyonunu arttırmak için.
Paternler: Sinerjistik kütle hareketleri, fonksiyonel normal hareketin bileşenleri.
Direnç (rezistans)
Tedavide şu amaçlarla kullanılır: Kasların kasılmasını kolaylaştırmak, motor kontrol ve öğrenmeyi arttırmak, hastaya hareket ve hareketin yönü hakkında farkındalık kazandırmak, kuvveti arttırmak, hastanın gevşemesini sağlamak (resiprokal inhibisyon).
Çoğu PNF tekniği direncin etkilerinden türetilmiştir. Aktivite sırasında sağlanan direnç hastanın durumuna ve aktivitenin hedefine uygun olmalıdır. Oturma pozisyonundan ayağa kalkarken ya da merdiven inerkenki gibi fonksiyonel aktivitelerin öğrenilmesi sırasındaki direnç hastalara bu aktiviteleri kontrol etmeleri için rehberlik edecek düzeyde olmalıdır. Yayılma ya da güçlendirme için uygulanacak direnç yoğundur. Bir kas kasılmasına direnç uygulandığında kasın kortikalstimülasyona cevabı artmaktadır. Direnç tarafından üretilen aktif kas tonusu en etkili proprioseptif kolaylaştırmadır. Bu kolaylaştırmanın büyüklüğü direkt olarak direnç miktarına bağlıdır. Kasılan kaslardan gelen propriyoseptif refleksler aynı eklemdeki ve komşu eklemlerdeki ilişkili sinerjistik kasların cevabını arttırırlar. Kolaylaştırma proksimalden distale ya da distalden proksimale yayılabilir. Kolaylaştırılan kasların antagonistleri genelde inhibe olur. Eğer agonistlerdeki kas aktivitesi yoğun olursa antagonistlerde de aktivite olabilir (ko-kontraksiyon). Direncin nasıl uygulanacağı ilgili kas kontraksiyonuna bağlıdır. 
Yayılma ve Takviye
Doğru şekilde uygulanan direnç yayılma ve takviye ile sonuçlanır. Cevap, sinerjistik kaslarda ya da hareket paternlerinde artmış kolaylaştırma (kontraksiyon) ya da inhibisyon (relaksasyon) olarak görülebilir. Uyarının şiddeti ve süresi arttıkça cevap da artar. Kabat’ın belirttiğine göre, harekete karşı direnç uygulanması yayılma üretir ve belirli paternlerde kas aktivitesini arttırır. Direnç uygulanan hareketin ya da hasta pozisyonunun değiştirilmesi sonuçları da değiştirir.
Direncin tedavide kullanımına örnekler:
Sağlam ekstremitedeki kas kasılmasına direnç uygulayarak karşı taraftaki immobilize kaslarda kasılma üretmek.
bilateral bacak paterni uygulanırken gövde fleksörlerine doğru yayılım
Kalça fleksiyonuna direnç uygulayarak gövde fleksörlerinin kontraksiyonuna sebep olmak.
Önkolun supinasyonuna direnç uygulayarak omuzun eksternal rotatorlarının kasılmasını kolaylaştırmak.
Kalçada adduksiyon ve eksternal rotasyon ile fleksiyona direnç uygulanması ve aynı taraftaki dorsifleksör kasların inversiyonla kasılmasının kolaylaştırılması.
Boyun fleksiyonuna direnç ile gövde ve kalça fleksiyonunu uyarmak. Boyun ekstansiyonuna direnç ile gövde ve kalça ekstansiyonunu uyarmak.
Manuel Temas
Terapistin tutuşu hastanın cilt ve diğer basınç reseptörlerini uyarır. Bu temas hastaya uygun hareket yönü hakkında bilgi verir. Terapistin eli hareketin yönüne ters basınç uygulamalıdır. Kol ve bacağın yanları nötr yüzeyler olarak kabul edilir.
lumbrikal kavrama
Hareketi kontrol edebilmek ve rotasyona direnç gösterebilmek için terapist lumbrikal kavramayı kullanır. Bu kavramada basınç metakarpofalangeal eklemlerin fleksiyonundan gelir, parmakların vücuda uyum göstermesine izin verir. Lumbrikal kavrama ile hastaya ağrı verebilecek sıkma ya da fazla basınca yol açmadan hareketin üç boyutlu kontrolü mümkün olur.
Eğer hastanın ayakta durmadan oturmaya geçiş gibi bir dış merkezli kas aktivitesi üzerindeki kontrolü azalmış ya da yoksa, terapist elini iliak krest üzerine koyarak ve aşağıya ve arkaya doğru bastırarak bu hedefe odaklı harekette hasta için gerekli bilgiyi  verebilir. Eğer bazı kaslar zayıf sinerjistik aktivite gösteriyorsa taktil stimulusla kas aktivitesi kolaylaştırılabilir. Taktil stimulus ihtiyaç duyulduğunda hastanın bağımsızlığını ve motor kontrolünü iyileştirmek amacıyla verilir. Hasta için hedef hareketin kontrolünü kendisinin sağlamasıdır. Normalde hastanın ekstremite hareketlerini tedavi ederken terapistin bir eli distalde, değier eli ise distalde ya da proksimalde olabilir. Hastanın karşılaştığı bir sorunu çözmek için tutuş şekli gerekirse değiştirilebilir.
Vücut Pozisyonu ve Mekanikleri
bacakta fleksiyon - abduksiyon - internal rotasyon paterninde terapistin pozisyonu
Hastanın hareketi üzerine en iyi kontrol terapist istenen hareket yönünde konumlandığında elde edilir. Terapistin pozisyonu değiştikçe direncin yönü ve hastanın hareketi de beraber değişir. Terapistin omuzları ve pelvisi hareket yönüne bakmalıdır. Kol ve eller de hareket yönünde hizalanmalıdır. Eğer terapistin vücudu uygun pozisyonu koruyamazsa el ve kollar harekete uygun hizalanmayı korumalıdır. Direnç terapistin vücudundan gelmelidir, kol ve eller görece gevşek kalmalıdır. Vücut ağırlığını kullanarak terapist yorgunluk duymadan uzun süre direnç sağlayabilir. Gevşek eller terapistin hastanın cevaplarını hissetmesini sağlar.
Sadece terapistin değil, hastanın vücut pozisyonu ve mekanikleri de önemlidir. Tedavi hedefleri bu pozisyondan etkilenir. Uygun pozisyonun seçiminde hastanın ihtiyacı olan fonksiyonel aktivite, kas tonusu, gücü, ağrı olup olmaması ve stabilitesi önemlidir.
Sözel Komutlar
Sözel emirler hastaya neyi ne zaman yapacağını söyler. Terapist her zaman komutun tedavi edilen vücut kısmına değil hastaya verildiğini akılda tutmalıdır. Hazırlayıcı ifadeler açık ve özlü olmalıdır. İstenilen hareketi öğretmek için pasif hareketle beraber kullanılabilirler.
Komutun zamanlaması hastanın tepkilerini terapistin elleri ve direnci ile koordine edebilmek için önemlidir. Hareketin ve kas kontraksiyonlarının başlangıcına rehberlik eder. Hareket ve stabilitede düzeltmelerin sağlanmasında hastaya yardım eder. Zamanlama germe refleksini kullanırken de çok önemlidir. Başlangıç komutu kasın gerilmesinden hemen önce gelmelidir, böylece hastanın bilinçli gayreti ile refleks cevap koordine edilebilir. Hareket komutu daha fazla efor ya da hareketi yeniden yönlendirmek amacıyla tekrarlanabilir. Direncin yönü değiştirilirken sözlü komutların uygun zamanlaması önem taşır. Hazırlayıcı komut terapist ellerinin pozisyonunu değiştirirken, hareket komutu ise yeni yönde direnç uygulanırken verilir.
Komutun ses şiddeti kas kontraksiyonlarının şiddetini etkileyebilir. Daha güçlü kasılma istendiğinde daha yüksek sesle, rahatlama ve gevşeme istendiğinde daha yumuşak sesle komut verilmelidir. Komutlar üç gruba ayrılabilir. Hazırlayıcı komutlar hastayı harekete hazırlar. Hareket komutları hareketi başlatır. Düzeltme komutları hareketin modifiye edilmesi içindir. Örneğin alt ekstremiteye diz fleksiyonu ile beraber fleksiyon - adduksiyon - eksternal rotasyon paterni uygulanırken (hazırlama) "Hazır, ve"; (hareket) "şimdi bacağını yukarı ve içe çek"; (düzeltme) "ayak parmağını yukarıda tutmaya devam et" şeklinde komutlar verilebilir.
Görüş
görsel kontrol
Geribildirim sistemi daha güçlü kas kasılması sağlayabilir. Örneğin hasta egzersiz yaparken koluna ya da bacağına bakarsa daha güçlü bir kontraksiyon elde edilir. Görüşü kullanmak hastaya hareket ve pozisyonunu kontrol etme ve düzeltmede yardımcı olur. Gözleri hareket ettirmek hem baş hem de gövde hareketini etkiler. Örneğin hasta hareket etmek istediği yöne bakarsa baş, göz hareketini takip eder. Baş hareketi ise daha güçlü ve büyük gövde hareketini kolaylaştırır. Hasta ile terapist arasındaki göz teması iletişimin bir çeşididir ve kooperasyona katkı sağlar. Yaşlı hastalarda görsel girdi, işitsel girdiye göre çok daha önemli olabilir.
Traksiyon ya da Sıkıştırma (aproksimasyon)
Traksiyon ekstremite ya da gövdenin uzamasıdır. Eklemlerdeki reseptörler üzerine olan etkileri sayseinde terapötik etkileri olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda kasları uzatarak germe uyarısı da sağlar. Traksiyon kuvveti istenen sonuç elde edilene dek kademeli olarak uygulanır. Traksiyon hareket boyunca korunur ve uygun dirençle kombine edilir. Eklem ağrılı hastalarda etkilenen bölgeye traksiyon yardımcı olabilir.
Sıkıştırma (aproksimasyon), ekstremite ya da gövdenin sıkıştırılmasıdır. Sıkıştırmadan sonraki kas kasılmaları eklem reseptörlerinin uyarılmasına bağlı olabilir. Artan kas cevabının bir diğer olası nedeni sıkıştırma ile pozisyon ve postürde oluşan bozulmayı düzeltmektir. Kademeli ve nazikçe uygulandığında ağrılı ve stabil olmayan eklemlerin tedavisinde kullanılabilir. Hızlı ya da yavaş uygulanabilir. Hızlı sıkıştırma refleks tipi cevap için uygulanırken yavaş sıkıştırma hastanın toleransına göre kademeli olarak uygulanır. Sıkıştırma uygulanmadan önce hastanın eklemleri uygun yük taşıyıcı pozisyonda bulunmalıdır. Kuvvet korunmalı ve kas cevabına direnç uygulanmalıdır. Sözlü komutlar koordineli olarak verilir ("dik dur", "tut" gibi). Terapist aktif kas kontraksiyonunun zayıfladığını hissettiğinde sıkıştırma tekrarlanır ve direnç verilir.
Traksiyon genelde hareketi kolaylaştırırken sıkıştırma izometrik ve stabilize edici aktiviteyi kolaylaştırır. Terapist en etkili olanı kullanmalıdır. Örneğin dik pozisyonda PNF aktivitelerini sıkıştırma, konsetrik ve eksentrik kas aktiviteleri ile kombine etme en etkili yol olabilir.
Germe
Bir kasa uygulanan germe germe refleksine yol açabilir ya da bu kasları stimüle edebilir. Kaslara germe, dinamik kas aktivitesini kolaylaştırmak hedeflendiğinde uygulanır. Kas, tendon, kemik ya da eklem hasarı olduğunda germe uygulaması kontraendike olabilir.
Germe stimulusu bir kas uzadığında ortaya çıkar. Normal aktivitelerde kas kontraksiyonunu kolaylaştırmak amacıyla hazırlayıcı bir hareket olarak kullanılır. Uzayan kasın ve sinerjistik kasların kasılması kolaylaşır. Örneğin anterior tibial kasın uzaması hem bu kası hem de kalça fleksör - adduktör - eksternal rotator kas gruplarını kolaylaştırır. 
Germe refleksi gerim altındaki kaslardan ortaya çıkar. Refleks iki parçalıdır. Kısa gecikme süreli spinal refleks olan ilki az bir kuvvet oluşturur ve fonksiyonel açıdan anlamlı olmayabilir. Fonksiyonel germe cevabı olarak adlandırılan ikinci parçası ise daha kuvvetli ve fonksiyonel kontraksiyon sağlar. Etkili bir tedavi olabilmesi için germe sonrası olan kas kasılmasına direnç uygulanmalıdır.
Germe ile üretilen kas kasılmasının gücü niyetten yani önceden verilen bilgilendirmeden etkilenir. Kas gerimine direnç göstermeleri söylendiğinde daha iyi yanıt alınır.
Zamanlama
Zamanlama, hareketlerin sıralamasıdır. Normal harekette aktivite sekansları arasında yumuşak geçiş olur. Koordine hareket doğru zamanlama gerektirir. Fonksiyonel harekette hedefe ulaşılana kadar devamlı, koordine hareket gerekmektedir. Gelişme döneminde kontrol ve koordinasyonun evrimi kraniyalden kaudale ve proksimalden distale doğrudur. İnfantta kol elin nereye gideceğini belirler, fakat kavrama geliştikten sonra el, kol hareketlerinin hedefini belirler. Erişkinlerin ayakta durma dengelerini korumak için yaptıkları küçük hareketler distalden (ayak  bileği) proksimale (kalça ve gövde) doğru ilerler. Hareketin normal zamanlamasını geri kazandırmak tedavi hedeflerinden biri olmalıdır.
Normalde bir aktivitenin zamanlaması distalden proksimale doğrudur. Bir ekstremitenin hareketi, vücut merkezinin stabilize edildiği varsayımına dayanır. Yürürken bir ayağı öne ilerletebilmek için gövdenin, karşı taraf kalça ve bacağın yeterli stabilitede olması gerekir. Ancak fonksiyonel hedefe göre ya da belirli bir hareketi vurgulamak için hareketin normal zamanlaması değiştirilebilir. Üzerinde durulmak istenen hareket dışında belli bir paterndeki diğer hareketler önlenebilir. Ya da zayıf kasları çalıştırmak için bir paterndeki güçlü hareketlerde izometrik kontraksiyon oluşturulabilir.
dirsek fleksiyonunu çalışırken fleksiyon - adduksiyon - eksternal rotasyon paterninde güçlü omuz ve el bileği kaslarının kontraksiyonu stabilize edilmesi "vurgu için zamanlama"ya bir örnektir.
Paternler
Kolaylaştırmanın paternleri PNF'nin temel yöntemlerinden biridir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder