24 Şubat 2013 Pazar

Çocukta Parmak Ucu Yürüyüşü


Çocukta parmak ucu yürüyüşü, çocuğun parmak ucuna basarak yürüdüğü, topuk temasının olmadığı durumdur. Yürüme siklusu boyunca topuk teması ve tam ayak teması gözlenmez. Normal gelişimde topuk teması; 18. ayda ya da bağımsız ambulasyondan  ortalama 22.5 hafta sonra başlar. 3 yaş civarında artık topuk temasının olması beklenir.

Parmak ucu yürüyüşünün nedenleri: serebral palsi, Duchenne musküler distrofi, miyopati, nöropati, spinal disrafizm, otizm gibi gelişimsel bozukluklar, idiyopatik.
İdiyopatik parmak ucu yürüyüşü (idiopathic toe walking) nörolojik, ortopedik veya psikiyatrik hastalıklar olmaksızın 3 yaşından büyük çocukların halen parmak ucu yürümeye devam etmesidir. Bir dışlama tanısıdır. Çocuklarda %7-24 arasında görülür. Çalışmalarda %10-88 arasında pozitif aile hikayesi mevcuttur. Bazı yazarlar erken yürüme paterninin normal bir varyantı olduğunu öne sürmektedir. İdiyopatik parmak ucu yürüyüşü alışkanlığa, konjenital kısa kalkaneal ya da aşil tendonuna bağlı olabilir.
Ayak bileği pasif dorsifleksiyonu kısıtlılığı ve parmak ucu yürüme dışında, normal fizik muayene bulguları mevcuttur. Bulgular bilateraldir. Tonus artışı, patolojik refleks, derin tendon reflekslerinde artma ya da azalma gibi nörolojik bulgular yoktur. Denge kaybı olmadan, iyi koordine, verimli bir yürüme paterni vardır.
Yapılan EMG çalışmalarında soleus kasında erken aktivasyon, salınım fazında gastroknemius kasında aktivasyon olmadığı, tibialis anterior kasında normal fonksiyon ve düşük vibrasyon algılama eşiği gösterilmiştir.
Ayırıcı tanı:
Otizm: Dil, öğrenme bozukluğu ile giden stereotipik hareketler, ince ve kaba motor gelişimde gecikme ile karakterize bir sendromdur. Otistik çocuklarda ayak bileği EHA’sında  azalma olmaksızın parmak ucu yürüyüşü görülebilir.
Serebral Palsi: Gelişmekte olan beyinde meydana gelen hasar sonucunda ortaya çıkan, lokomotor sistemi tutan, postür bozukluğu ile kendini gösteren, ilerleyici olmayan bir hastalıktır. Yürüyüş, spastisite, güçsüzlük, patolojik refleksler, denge ve koordinasyon bozuklukları, eklem kontraktürü ve defomiteleri nedeniyle bozulur. Spastik diplejide gastroknemius kasında spastisite nedeniyle erken yaşlarda parmak ucu yürüyüşü izlenir. Tonus artışı, patolojik refleks, derin tendon reflekslerinde artma gibi nörolojik bulgular mevcuttur.
Duchenne Musküler Distrofi: En yaygın görülen musküler distrofidir.  İlk belirtiler erkek hastalarda 2-5 yaş arası ortaya çıkmaya başlar. Fiks ekin deformitesi, parmak ucu yürüyüşü görülebilir. Gastroknemius ve soleus kaslarında psödöhipertrofi  izlenebilir. Pasif ayak bileği dorsifleksiyonunda ayakta ve otururken kısıtlılık izlenebilir. Proksimal kas güçsüzlüğüne bağlı Gowers arazı ortaya çıkar. CPK, aldolaz, enolaz ve SGOT gibi kas kaynaklı enzimlerde yükseklik eşlik eder. Becker müsküler distrofisi daha geç yaşlarda ortaya çıkar ve daha hafif seyirli olmakla beraber seyir DMD’ye benzerdir. Erken dönemde salınım fazında hafif bir düşük ayak yürüyüşü gözlenirken geçiş döneminde  ek olarak geniş tabanlı yürüyüş oluşur. Geç dönemde kompansatuar olarak parmak ucu yürüyüşü eklenir.
Tedavi: Tedavilerin birbirine üstünlüğü hakkında yeterli kanıt yoktur. Konservatif tedavi başlangıç dorsifleksiyonu 0° ve üzeri olan hastalarda daha başarılıdır. Tedavi seçenekleri fizik tedavi, ortezleme, seri alçılama, botoks, cerrahidir. Ayak bileği plantar fleksör kaslarına yönelik sıcak uygulama sonrası nazik germe ve dorsifleksör kaslarına yönelik güçlendirme egzersizleri önerilebilir. AFO kullanılabilir. Fizik tedavi ve ortezlerden yeterli cevap alınamamışsa seri alçılama uygulanabilir. Gastroknemius ve soleus kasına botoks uygulaması, botoks sonrası germe egzersizleri ve ortezleme yapılabilir. Konservatif tedavide başarısızlık ve fiks ekin deformitesinde cerrahi yapılabilir. Okul öncesi dönemde (6-8 yaşda) triseps surae kası – aşil tendon kompleksine yönelik uzatma operasyonu yapılabilir. 

5 yorum:

  1. TEŞEKKÜRLER DENİZ BEY. ARTVİNDEN DR MUHARREM

    YanıtlaSil
  2. Hocm bnm oglumda ayak ucuna basiyor ve ayrica sol bacak parmklarinda haraket yok denecek kadar az fizk tedaviye de gidiyotuz ama bir ilerlme yokk ayakkabi da verdler nasil bir tedavi yontemi yapmaliyim

    YanıtlaSil
  3. Kızım 8 aylık yürüteçte parmak ucuna basıyor acaba bir sorun varmıdır

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Yürüteç kullanmak kesinlikle önerilmemektedir. Örneğin Kanada'da yürüteçler tehlikeli olduğu gerekçesiyle yasaklanmıştır.

      Sil
  4. Ben 14 yaşındayım parmak uçlarıma basarak yürüyorum yere eğdirince arkası kasılıyor acıyor bir sorunmu var ?

    YanıtlaSil