24 Şubat 2013 Pazar

Femoroasetabular Sıkışma ve Kütleyen Kalça


Anatomi:
Kalça, eklem yüzleri femur başı ve lunat yüzey tarafından oluşturulan top-yuva tipi üç eksenli bir eklemdir. Asetabular labrum asetabulumu daha çukur hale getirir. Asetabulumun horizontale göre 35° abduksiyon ve 20° öne fleksiyonu olan inklinasyon açısı vardır. Alt kenarı çentik şeklinde olup asetabular çentik adını alır. Asetabulum, femur başı ile eklem yaparak kalça eklemini oluşturur. Ekleme, açıklığı aşağıya bakan yarım ay şeklinde, hiyalin kıkırdakla örtülü, 2 cm genişliğindeki lunat yüzey denilen periferik kısmı katılır. Labrum asetabular kenara çembersel olarak yapışan kollajen fibrillerden oluşmuş fibrokartilaj bir yapıdır, asetabulumun derinliğini arttırır. Asetabulumun superiorunda yük binme yüzeyine doğru incelir.
Femur boynu ile femur cismi arasında 125-130° lik inklinasyon açısı vardır. Femur cismi kondillerinden geçen plan ile femur boynu arasında 15° lik anteversiyon açısı vardır. Femurun asetabulum ile eklemleşen kısmı bu kürenin 2/3’ü kadardır. Normal bir kalçada femur başı merkezi tam olarak asetabulumun merkezine gelir. Büyük trokanter’in tepesi normal bir kalçada, femur başı merkezi ile aynı seviyededir.

Femoroasetabular Sıkışma (impingement) (FAİ)
FAİ özellikle genç erişkinlerde kalça ağrısının önemli nedenlerinden birisidir. FAİ varlığında, kalça eklem hareketinde özellikle fleksiyonun sonlarına doğru, femur baş-boyun ile asetabuler halka arasında anormal temas gözlenir.
FAİ genellikle güçlü ve tekrarlayıcı kalça fleksiyonu, internal rotasyonu ve adduksiyonunu gerektiren sporlarla uğraşan atletlerde görülür. Cam tipi 20-30 yaş arası genç erkeklerde yaygın iken pincer tipi orta yaş kadınlarda daha sık izlenir. Başlangıçta FAİ semptomları sinsidir ve aralıklı kasık ağrısı, lateral trokanterik ağrı ya da her ikisi birden görülür. Asetabular labrum ve artiküler kartilaj dejenerasyonu arttıkça ağrı sıklığı artar.
FAİ olgularında kalça ağrısına ya da labral patolojilere sebep olabilecek iki temel mekanizma tanımlamıştır. Tip 1, cam impingement ya da pistol-grip deformitesi; Tip 2, pincer impingement’ dır.
Cam impingement olgularında femoral baş-boyun bileşkesindeki morfolojik bozukluk (pistol-grip deformitesi) nedeni ile kalçanın fleksiyon ya da iç rotasyonu sırasında asetabulum ile femur arasında anormal temas vardır.
Pincer impingement olgularında ise çok derin ya da retrovert asetabulum nedeni ile asetabulum ile femur arasında anormal temas olmaktadır. Bu iki farklı mekanizma birçok olguda bir arada görülebilir. Bu durum mikst tip impingement olarak adlandırılmaktadır. FAİ en sık cam ve pincer impingement’ ın bir arada olduğu anterior femur boynu ve anterosuperior asetabular kenarda görülen mikst tip impingement şeklindedir.
Cam impingementta femur baş-boyun bileşkesindeki anormal bir kemik çıkıntı varlığı femur başında değişik bir kontur oluşmasına yol açar. Cam impingement varlığında tam fleksiyon ile femur baş-boyun bileşkesindeki çıkıntı anterosuperior asetabulumda tekrarlayan stres güçlerine yol açar ve sonuçta asetabular kondral ayrışma ile birlikte bu bölgede labral yaralanmaları oluşturur.
Cam impingementte direkt grafilerde α-açısında artma ve anterior femur baş boyun offsetinde azalma izlenir. Pincer impingement olgularında asetabulumun fokal ya da jeneralize olarak femur başını fazla çevrelemesi gözlenir (örn: asetabular retroversiyon, koksa profunda). Konvensiyonel AP pelvis grafilerinde izlenen cross-over işareti asetabular retroversiyonun güvenilir işaretidir.
Pincer FAİ olgularında ise femur boynu ile asetabuler halkanın tekrarlayıcı anormal temasları sonucunda anterosuperior labral hasar ile birlikte, contre-coup (travmaya bağlı karşı taraftaki lezyon) etkisi ile femur başının posteromedial kısmında ve asetabulumun posteroinferior kısmında kondral hasar oluşur. Bu contre-coup lezyon pincer FAİ hastalarında femur başında %62, posteroinferior asetabulumda %31 oranında gözlenir.
Pincer FAİ kadınlarda daha yaygındır ve aktiviteyle ilişkili kasık ağrısı ile kendini gösterir. Buna inerve olan labrumun asetabular kenar ve femur boynu arasında sıkışması sebep olur. Bu semptom uyarıcı bir işaret olarak pincer FAİ olan hastaların ileri kıkırdak hasarından önce doktor tarafından değerlendirilmesine sebep olur. Buna karşın genç erkeklerde cam tipi FAİ daha yaygındır ve daha derin ve geniş kıkırdak hasarı ile birliktedir.
Femur başının küreselliğinin değerlendirilmesinde α-açısı kullanılabilir. α-açısı femur boynunun aksını gösteren çizgi ile femur başındaki asferik bölgenin başlangıcından başın merkezini birleştiren çizgiler arasında oluşan açıdır. α-açısının 55° nin üzerinde olması cam impingement belirtisidir.
Femoral offset  femur başı dönüş merkezi ile femur uzun eksenini iki eşit parçaya bölen çizgi arasındaki mesafedir. FAİ olgularında anterior baş-boyun offsetinde kısalma gözlenir. Pincer impingement olgularında, tam AP grafide, asetabular retroversiyonu gösteren cross-over işareti gözlenir.
Anteriror femoral offset  femur boynu eksenine paralel çizilen iki çizgi (anterior  femur boynu korteksi ile anterior femur başı apeksi boyunca çizilen) arasındaki mesafedir.
Ortaya çıkan kesme kuvvetleri asetabulumda subkondral kemikte kıkırdakta tabakalar halinde ayrışmaya ve sonunda tam kat kıkırdak kaybına neden olabilir. Labral yırtıklar ve ayrılmalar labrum ve artiküler kıkırdak arasındaki geçiş zonunda meydana gelir. FAİ’nin erken dönemlerinde labral yırtıklar olmaksızın kıkırdak hasarı gözlemlenebilir. Artroskopik muayene sırasında labral yırtıkların genellikle asetabulumun anterosuperiorunda olduğu gözlenmiştir.
Fleksiyondaki ve adduksiyondaki kalçanın sınırlı internal rotasyonu cam ve pincer tipi FAİ’ li hastalarda ortak bir muayene bulgusudur. Klasik hastalarda pozitif sıkışma testi görülür.
Bu test hasta supin pozisyonda iken etkilenmiş kalça pasif olarak 90° fleksiyona getirilirken kalçaya adduksiyon ve internal rotasyon yaptırılması ile olur. Bu test FAİ’li hastalarda kasık bölgesinde keskin bir ağrıya sebep olur.
Postero inferior sıkışma testi de hasta supin pozisyonda iken yapılır. Hasta bacakları muayene masasının kenarından serbest şekilde asılı kalacak şekilde uzanır.  Bu sırada muayene eden etkilenmiş kalçayı eksternal rotasyona getirir. Bu sırada kasıkta derin yerleşimli ağrı duyulması pozitif test lehinedir.
Tedavide konservatif yaklaşımın yeri oldukça sınırlıdır. İlgili ekstremitenin hareket açıklığını uç noktalara getirecek aktivitelerden kaçınılması önerilebilir. Kalça fleksör kas grubunun kuvvetinin arttırılması konservatif tedavide önemlidir. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ağrılı durumlarda verilebilir.
Kütleyen Kalça (snapping hip)
Bazı insanların kalçanın dış yanında ya da kalça/kasığın önünde hissettikleri kütleme yada çıtlama olarak tarif edilebilir.
Kütleyen kalça sendromu olan bireyler sandalyeden kalktıklarında, yürüdüklerinde ya da bacaklarını salladıklarında bunu hissedebilirler. Kütleyen kalça genellikle zararsız ve ağrısızdır fakat hastaların duyduğu kütleme/çıtlama hissi rahatsız edici olabilir. Bazen ağrılı da olabilir. Genç sporcu ve dansçılarda sık rastlanır.
Kütleme hissi kas yada tendonun kemik yapı üzerinden hareketi sonucunda meydana gelir. Snapping hip sendromunun üç farklı tipi vardır.
Eksternal: İliotibial band femurun geniş düz kısmı olan büyük trokanter üzerinden geçer. Kalça düz olduğunda iliotibial band büyük trokanterin arkasındadır. Kalça büküldüğünde büyük trokanterin önüne geçecek şekilde hareket eder. Eğer band çok sıkı olursa büyük trokanter üzerinde gerilmiş lastik bir band gibi davranabilir. Bandın büyük trokanter üzerinden hareketi hissedilen ya da duyulan çıtlama sesine neden olur. Sonunda bu büyük trokanter bursitine sebep olabilir.
İnternal: İliopsoas kası femur küçük trokanterden pelvis ve sırta doğru uzanır ve snapping hip sendromuna neden olabilir. Eğer kalça uyluk kemiği yükselirken eğilirse, tendon küçük trokanter boyunca kayar. Kalça düzleştirilirken tendon uyluk kemiği kenarı boyunca geri hareket eder. Özellikle bu kalça fleksör kası ve tendonu çok gergin ise femur başı üzerinde bu ileri ve geri hareketi çıtlama sesine neden olur. Küçük trokanter üzerinde tekrarlayan tendon çıtlaması bursite neden olabilir.
İntraartiküler: Kalça eklem kartilajında bir yırtık ya da bir kemik kalıntısı çıtlama ya da tıklama hissine sebep olabilir. Bu tip snapping hip genellikle ağrıya sebep olabilir ve sakatlığa yol açabilir. Serbest bir kartilaj parçası kalça ekleminde kilitlenmeye sebep olabilir.
Tedavi:  İnflamasyon var ise soğuk uygulama yapılır ve NSAİİ kullanılır. İstirahat edilir. Koşma, sıçrama ve yokuş yürüyüşleri yapılmaz. Mekik, bacak kaldırma ve tekme atmadan kaçınılır. Piriformis, kalça abduktörleri ve kalça fleksör kaslarına germe egzersizleri yapılır.

15 yorum:

  1. Benim sağ kalçamda çıkık olmuş 6 hahta sonra bir şekilde yerine oturttum ağrı kasılma geçmişti agır ve ileri geri hereketli bir iş yaparken sağ bacağa yük biniyordı tekrardan ağrılar başladı vede bazen kasığın içinden kütleme geliyor sabahları biraz yürüyüşden sonra oturduguman sanki bacağım geriye kaymış ğibi yerine oturuyor ve rahatlıyor yazdıklarınıza uyuyor ne yapmam gerekiyor yaşım 36 hareketli ve mekanik bir işle bedensel yönden yorucu bir işle uğraşıyorum

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Merhaba. Kalça kolay çıkabilecek bir eklem değil. Gerçekten kalça çıkığı mı oldu yoksa eklemin etrafındaki kas ve tendonların bir yere takılması mı söz konusu? Kalça çıkığının ciddi olumsuz etkileri olabilir, eklemde bozulma gibi. Gerçekten bir öneride bulunmam zor, çünkü durumunuzu anlamam mümkün değil ve zarar verici bir öneride bulunabilirim. En kısa zamanda bir ortopediste görünmelisiniz. Eğer ameliyattan fayda görecek bir durum değilse tedavinin esasını kalça eklem hareket açıklığı egzersizleri, kalça çevresindeki kasları germe ve güçlendirme egzersizleri oluşturmaktadır.

      Sil
  2. Meraba dustugumden beri sag kasigimda yanma hissi ve agri hissi var.filmlerde kirik tespit edilmedi.ama femur basimsa disari cikiklik var hafif.acaba nedeni eklem yirtigimi

    YanıtlaSil
  3. Hocam merhabalar.benim kalcamda kutleme oluyor. Doktora gittim ve kutleme sendromu olacagini söyledi. Bacağımi tam olarak dik bir şekilde bastığımda Belimde bir kükürdeme sesi geliyor sanki kemik kemiğin üzerine çıkıyor da oyle yerini buluyor gibi. İlaç vs verilmedi . Size sorum bu durum geçici mi ve ilaç verilmeli miydi .. teşekkür ederim hocam.

    YanıtlaSil
  4. Hocam merhaba
    Benim yaklasik 5 yildir yururken olsun kosarken olsun surekli kalcamda bir kitlama sesi geliyor nadirende olsa agri oluyor ama kitlama sesi hic kesilmiyor sizce ne yapmam gerekir.Geri donus yapmaniz dilegiyle.
    Saygilarimla.

    YanıtlaSil
  5. Hocam Merhaba 4 aydır bacağımda sinir sıkışmasına benzer bir durum vardı. Ancak bunun belden kaynaklı bir durum olmadığı anlaşıldı. Yakın zamanda ise bana priformis sendromu teşhisi konuldu ve bununla birlikte bir takım egzersiz ler yapmaya başladım bu egzersizleri yapmaya başladığımdan beri kalçamda ve bikini bölgesi diye adlandirdigimiz bölgede ağrı ve yanma hissi oluşmaya başladı ayrıca kalca eklemimde arasıra ses çıkmaya ve sanki orada birseyler yerinden çıkıp tekrar oturuyormus gibi bir etki oluyor.agrilarim bu bölgede arti.sizce bu durum neden kaynaklanmaktadır. Teşekkür ederim.

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. Ablacim ayni problem bendede var.priformisten.suphelenmislerdi.prof.dr gittim benim sorunumun FAI oldugunu soyledi.herkes bu teshisi koyamiyor.ameliyat olacagim simdi.siz bence bu FAI kas sikismasi hastaligini bir arastirin

      Sil
    2. merhaba aynı sorunları bende yasıyorum fakat bende birde kıramp var. stresli veya gergin dönemlerimde acil hareket etmem gerektiğinde kasık kırambı ile karşılasıyorum son kırampım tam 1 gece sürdü sabıt konumda kaldıgım da agrım yok fakar yürümek istediğimde olanaksıkdı ve tam dört uzmana gittim...ortapedi,beyincerrahi,fizik tedeavi ve kadın dogum ... bizimle ilgili bir durum degil deyim emara bakıp gonderdiler sizce ne yapmalıyım

      Sil
  6. Merhaba hocam benim kalcamda kütleme var ve her adım attığımda tekrarlıyor bazen agrı yapıyor sizce bu durum neden kaynaklanmaktadir simdiden tesekkür ediyorum

    YanıtlaSil
  7. Merhaba aynı sorunlar bende de var femur başı yürürken kütürdüyor ve yürürken sıkıntı çekiyorum yürüyüşümde değişme oldu acaba bu durum neden meydana geliyor ve düzeltilmesi mümkün mü ?

    YanıtlaSil
  8. Merhaba ,
    Sağ kalçamdan eğer sol ayağıma doğru hareket edersem olmuyor fakat , dışa doğru ileri geri getirirsem her seferinde küt küt ses geliyor. Hem giderken hem gelirken. Üstüne çok basınç binince , alafranga tuvalet kullanırken , mastürbasyon sonrası yine bir ağrı oluşuyor. 1 saat sonra geçiyor. Fakat kütleme geçmiyor. Acaba nedenini öğrenebilir miyim ?

    YanıtlaSil
  9. Merhaba hocam benim sorinum kalcamda bicak saplanir gibi agri oluyor ve ben oldugum yerde kaliyorum bir iki hafta koltuk deynegi ile yuruyom zamanla gecip tekrar oluyor bunun sebebi ne olanilir ?yardimci olursaniz sevinirim simdiden tesekkurler

    YanıtlaSil
  10. Hocam ben surekli omurgami boynumu kalcami citlatiyorum rahatlatiyo beni aynipozisiyonda durdugum zaman agiriyo ve citladigim zaman rahatliyorum zarari nedir ve yapmak istemiyorum ama iste aliskanlik cok uzun suredir boyle tavsiyeniz nedir ?

    YanıtlaSil
  11. Sol kalça kemiğim bacağımı her kaldırışimda kutluyor.Şu anda ağrı yada hareket sorunum yok ama bu neden olur acaba.Fikri olan varsa söyliyebilirmisiniz...

    YanıtlaSil
  12. Sol kalça kemiğim bacağımı her kaldırışimda kutluyor.Şu anda ağrı yada hareket sorunum yok ama bu neden olur acaba.Fikri olan varsa söyliyebilirmisiniz...

    YanıtlaSil