27 Şubat 2013 Çarşamba

Fibromiyalji

Fibromiyalji (FM), kronik yaygın ağrının alışılmadık dağılımıyla karakterizedir. Bu bozukluğun diğer sık görülen klinik özellikleri sabah tutukluğu, uyku bozukluğu, bilişsel güçlükler ve baş ağrısı, irritabıl bağırsak sendromu, vulvodini, temporomandibuler bozukluk ve diğer ilişkili hastalıklar gibi komorbid durumlardır.
FM dünyada %0,5-5 oranında prevalansa sahiptir. Fibromiyalji tanısı zor konulan bir hastalıktır. Ortalama tanı konulma süresi şikayetler başladıktan sonra 2,3 yıldır ve hastalar tanı konulana kadar 3,7 doktor tarafından muayene edilmektedir. 1990 ACR kriterlerine göre kadınlar erkeklerden yaklaşık 7 kat daha fazla FM tanısı almaktadır.
1990 ACR kriterleri FM tanısında kronik yaygın ağrı ve hassasiyetle beraber tanımlanmış 18 noktadan 11’inde yaklaşık 4 kg başparmak basıncına (tırnak yatağını beyazlatacak kadar) karşı oluşan ağrılı duyarlılığı gerektirmekteydi.
2010’da ACR fizik muayene ya da hassas nokta muayenesini içermeyen fakat ağrıya yol açabilecek diğer bozuklukları dışlamayı gerektiren bir klinik olgu tanımını kabul etti. Önerilen kriterler ağrı yanında diğer fibromiyalji semptomlarını da hesaba katmaktadır ve ayrıca fibromiyaljiyle ilişkili semptomların ciddiyetini değerlendirmeye çalışmaktadır.
FM için 2010 ACR Kriterleri
Kriter:
Bir hasta eğer aşağıdaki 3 durumu karşılarsa fibromiyalji tanı kriterlerine sahiptir.
  1. Yaygın ağrı indeksi (WPI) 7 ve semptom ciddiyeti (SS) ölçek skoru 5 ya da WPI 3-6 ve SS ölçek skoru 9.
  2. Semptomlar benzer düzeyde en az 3 aydır mevcut.
  3. Hasta ağrıyı açıklayan başka bir bozukluğa sahip değil.
Araştırma:
1. WPI: Hastanın son bir haftadır ağrı duyduğu alanların sayısını not edin. Hastanın kaç alanda ağrısı vardı? Skorlar 0 ile 19 arasında olabilir.
  • Omuz kuşağı, sol
  • Omuz kuşağı, sağ
  • Üst kol, sol
  • Üst kol, sağ
  • Ön kol, sol
  • Ön kol, sağ
  • Kalça (trokanter), sol
  • Kalça (trokanter), sağ
  • Uyluk, sol
  • Uyluk, sağ
  • Bacak, sol
  • Bacak, sağ
  • Çene, sol
  • Çene, sağ
  • Göğüs
  • Karın
  • Sırt
  • Bel
  • Boyun
2. SS ölçek skoru
Yorgunluk, dinlenmiş olarak uyanmama, bilişsel semptomlar
Yukarıdaki her 3 semptom için son bir haftadaki ciddiyet düzeyini aşağıdaki ölçeği kullanarak belirleyin:
0: problem yok.
1: hafif ya da gelip geçici problemler.
2: orta düzey, hatırı sayılır problemler, sıklıkla mevcut ve/veya orta düzeyde.
3: ciddi, yaygın, devamlı, hayatı zorlaştıran problemler.
Genel olarak somatik semptomları değerlendirin, hastada hangisi olduğunu belirleyin:
0: semptom yok.
1: az sayıda semptom.
2: orta düzeyde semptomlar
3: çok sayıda semptom.
SS ölçek skoru 3 semptomun (yorgunluk, dinlenmiş olarak uyanmama, bilişsel semptomlar) ciddiyetinin toplamı ve genel olarak somatik semptomların kapsamının (ciddiyetinin) eklenmesiyle oluşur. Sonuç skoru 0 ile 12 arasındadır.
Somatik semptomlar: kas ağrısı, irritabıl bağırsak sendromu, yorgunluk, problemi düşünmek ya da hatırlamak, kas güçsüzlüğü, baş ağrısı, karında ağrı/kramp, uyuşma/karıncalanma, baş dönmesi, insomnia, depresyon, kabızlık, üst karında ağrı, bulantı, sinirlilik, göğüs ağrısı, bulanık görme, ateş, ishal, ağız kuruluğu, kaşıntı, hırıltı, Raynaud fenomeni, kurdeşen/şerit, kulak çınlaması, kusma, mide yanması, oral ülserler, tat duyusunda kayıp/azalma, nöbetler, göz kuruluğu, nefes darlığı, iştah kaybı, döküntü, güneşe duyarlılık, işitme güçlükleri, kolay morarma, saç kaybı, sık işeme, ağrılı işeme ve mesane spazmları.
FM için tanısal yaklaşım:
FM tanısı bozukluğun klinik özelliklerine dayanmaktadır ve yalnızca bir dışlama tanısı değildir. Sık komorbiditelerin varlığı FM hastalarının tanınmasında yardımcı olabilir. Bir çalışmada FM hastalarının %56'sında anksiyete bozukluğu, %62'sinde major depresif bozukluk ve %11'inde bipolar bozukluk bildirilmiştir. Ayrıca irritabıl barsak sendromu, baş ağrısı/migren, interstisyel sistit, prostadini, temporomandibular bozukluk, kronik pelvik ağrı gibi durmlardan birinin olduğu hastalar komorbid FM açısından ağrının vücudun bir bölümünde mi yoksa yaygın mı olduğu konusunda sorgulanmalıdırlar.
Ayırıcı tanıda hipotiroidizm, RA, OA, SLE, spinal stenoz, inflamatuar miyopatiler, nöropatiler, multiple skleroz, hepatit, miyofasiyal ağrı sendromu, uyku bozuklukları (ör. uyku apnesi), duygu durum ve anksiyete bozuklukları FM'ye benzer semptomlara neden olabilir. Bu hastalıklardan biri olsa bile komorbid FM'nin de bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hastalar ilgili hastalığın tedavisinden sonra devam eden yaygın ağrı ve hassasiyet varlığı ile diğer semptomların varlığında komorbid FM açısından değerlendirilmelidir.
Fizik muayenede diffüz hassasiyet varlığı araştırılır. Eklem muayenesi inflamasyon bulguları, EHA, krepitus açısından yapılır. Nörolojik muayenede nöropatinin bulguları olabilecek güçsüzlük, hissizlik vb. değerlendirilir. Öyküye göre bağ dokusu hastalıkları açısından cilt muayenesi, enfeksiyöz etyoloji ve diğer durumlar için muayene genişletilir.
Laboratuar testi şikayetlerin diğer olası nedenlerini değerlendirmek için yapılır. ESR, CRP, hemogram, kapsamlı metabolik panel ve TFT'ye bakılır. Hastada otoimmün hastalık bulguları ya da ESR ve CRP yüksekliği yoksa RF ve ANA bakılması rutin olarak önerilmez. Öykü ve fizik muayeneye bağlı olarak ferritin, demir bağlama kapasitesi ve saturasyon oranı, vitamin B12 ve vitamin D düzeyleri de yapılabilir.
Fibromiyalji için farmakolojik tedaviler
Güçlü kanıt: Trisiklikler (amitriptilin [akşam 25mg]), SNRI'lar (minacipran[100-200mg/gün], duloxetine[60mg/gün]), pregabalin[300-450mg/gün]
Orta düzey kanıt: Tramadol, gabapentin[1200-2400mg/gün], SSRI'lar, gama hidroksibütirat
Zayıf kanıt ya da kanıtı olmayan: Opioidler, kortikostreoidler, NSAİİ, benzodiazepin ve nonbenzodiazepin hipnotikler, guanifenesin, tiroid hormonları.
Fibromiyalji için nonfarmakolojik tedaviler
Güçlü kanıt:
  • Egzersiz: Fiziksel ve psikososyal faydalar. Fiziksel fonksiyonu iyileştirir, hassas nokta ağrı basıncı eşiğini yükseltebilir ve ağrıyı azaltabilir. Eğer aerobik egzersiz bırakılırsa etki korunamayabilir.
  • Bilişsel-davranışsal terapi: Ağrı, uyku, yorgunluk, duygu durumu, yaşam kalitesi ve fiziksel fonksiyonda iyileşmeler. İyileşme genelde aylarca devam eder. Hasta eğitimi/öz yönetim.
  • Kombinasyon (multidisipliner terapi)
Orta düzey kanıt: Güçlendirme çelışmaları, akupunktur, hipnoterapi, elektromiyogram biofeedback, tai-chi, yoga, transkraniyel elektrik stimülasyonu
Zayıf kanıt ya da kanıtı olmayan: Şiropraktik, manuel ve masaj tedavisi, ultrason, tetik nokta enjeksiyonu

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder