5 Mart 2013 Salı

Ayak ve Ayak Bileği Anatomisi

ayağın kemikleri
Ayak bilekleri ve ayaklar iki ayak üzerinde (bipedal) yürüyüş için uygun yapıdadır. Her iki taraf optimal yürüyüş için tüm vücut ağırlığını bağımsız olarak destekleyebilmektedir. Çok sayıda kemik, ligament, kas ve tendonlar çeşitli aktivitelerde stabilite ve esnekliği sağlamada birlikte uyum içinde çalışır. Bu aktiviteler arasında basamaklı ya da engebeli bir alanda yürüme, yerden havalanma ve yere inmeyi içeren sıçrama, nesneleri ayağın farklı kısımlarıyla tekmeleme ya da itme ve pek çok başkası sayılabilir.
Ayak üç üniteye bölünebilir: arka ayak, orta ayak ve ön ayak. Arka ayak kalkaneus ve talustan oluşur. Kalkaneusun ön üçte ikisi talus ile eklem yapar ve arka üçte biri topuğu oluşturur. Medialde sustentakulum tali, talusu destekler ve spring ligament ile naviküler kemiğe bağlanır. Talus yukarıda ayak bileği ekleminde tibia ve fibula ile eklem yapar, aşağıda kalkaneus ile subtalar eklemi ve önde naviküler ile talonaviküler eklemi yapar.
Orta ayak beş tarsal kemikten oluşur: medialde naviküler, lateralde kuboid ve distalde üç kuneiform. Orta ayak, arka ayaktan midtarsal veya transvers tarsal eklem (talonaviküler ve kalkaneokuboid eklemler) ve ön ayaktan tarsometatarsal eklemlerle ayrılır.
Ön ayak metatarsaller ve falankslardan oluşur. Ayak başparmağı iki falanksa ve metatars başının altında plantar ligamente ilişik iki sesamoid kemiğe sahiptir. Diğer parmakların her birinin üç falanksı vardır.
Distal tibiofibular eklem, distal tibia ve fibula arasında fibröz bir eklemdir (sindesmosis). Eklem sadece ayak bileğinin tam dorsifleksiyonunda hafif bir malleolar ayrılmaya (<2mm) izin verir.
Ayak Bileği Eklemi
lateral bakışta ayak bileğindeki tendon kılıfları
Gerçek ayak bileği (talokrural) eklemi; tibia ve fibulanın distal uçları ve talusun trokleası arasında eğer şekilli menteşe tipli bir eklemdir. Vücut ağırlığının çoğu tibiadan talusa aktarılır. Medial (tibial) malleol ve lateral (fibular) malleol distalde genişleyerek ayak bileği gömmesini oluşturarak talusu stabilize eder ve rotasyonu önler. Eklem kapsülü önden ve arkadan gevşektir ama medialden güçlü deltoid ligament, lateralden de üç ayrı bant ile, anterior ve posterior talofibular ligamentler ve kalkaneofibular ligament ile desteklenir. Sinovyal kavite normalde diğer eklemlerle, komşu tendon kılıfları ya da bursalarla ilişkili değildir. Ayak bileğini geçen tendonlar, geçişlerini tenosinovyal kılıflar içinde gerçekleştirir.
medial bakışta ayak bileğindeki tendon kılıfları
Anterior (ekstansör) kompartmanda, tibialis anterior (en medialde), ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve peroneal tertius (en lateralde) kaslarının tendonları superior ve inferior ekstansör retinakuli tarafından aşağı bağlanmıştır.
Lateral (peroneal) kompartmanda, peroneus longus ve brevis tendonları, lateral malleolusun arkası ve altında seyreden tek bir sinovyal kılıf tarafından sarılır. Superior ve inferior peroneal retinakuli, peroneal tendonları paketler.
Medial (fleksör) kompartmanda tibialis posterior (en medial), fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus (en lateral) kaslarının tendonları, fleksör retinakulum tarafından sabitlenerek tarsal tüneli oluştururlar. Fleksör retinakulum medial malleolus ve kalkaneus arasındaki başlukta köprü kurar. Posterior tibial arter ve sinir, fleksör digitorum longus ve fleksör hallusis longus tendonları arasında uzanır.
Arkada gastroknemius ve soleusun ortak tendonu (Aşil tendonu ya da tendokalkaneus), kalkaneusun posterior yüzüne tutunur. Tendonun bir sinovyal kılıfı yoktur fakat paratendon ya da peritenon denilen gevşek bir bağ dokusu ile sarılıdır. Plantaris kasının tendonu, lateral femoral epikondil ve lateral menisküsten orijin alır, soleus ve gastroknemius kasları arasında oblik olarak seyreder ve Aşil tendonunun medialinde superior kalkaneal tuberositanın medial kenarına insersiyo yapar.
Ayak bileği civarında birkaç bursa bulunmaktadır. Retrokalkaneal bursa, aşil tendon insersiyosu ile kalkaneusun arka yüzü arasında yer alır ve önden Kager'in yağ yastıkçığı ile çevrilidir. Bursa, distal Aşil tendonunu, posterior kalkaneustan kaynaklanabilecek sürtünmelere karşı korur. Retroaşil bursa, cilt ve Aşil tendonu arasında uzanır ve tendonu dış basınca karşı korur. Subkalkaneal bursa cildin altında, kalkaneusun plantar yüzünün üzerinde yer alır. Medial ve lateral subkutanöz malleolar ya da "son" bursalar, sırasıyla medial ve lateral malleolün yakınına yerleşimlidir.
Ayak bileğinin hareketleri dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu içerir. Hareketin ekseni yaklaşık olarak malleol hizasından geçer. Gastroknemius ve soleus kasları ayak bileğinin esas plantar fleksörleridir. Tibialis anterior ve ekstansör digitorum longus kasları esas dorsifleksörlerdir.
Subtalar Eklem
Subtalar (talokalkaneal) eklem talus ve kalkaneus arasında yer alır ve üç yüzü vardır: ön, orta ve arka. Sıkı kapsülü çok az sinovyal genişlemeye izin verir. Yaklaşık 30 derece inversiyon (ayağın tabanı içe döner) ve 10-20 derece eversiyon (ayak tabanı dışa döner) yapabilir.
Midtarsal Eklem
Midtarsal (transvers tarsal) eklem, talonaviküler ve kalkaneokuboid eklemlerin kombinasyonundan oluşur. Kuboid ve naviküler genelde fibröz dokuyla bağlanır fakat sinovyal bir kavite de bulunabilir. Midtarsal eklem subtalar eklemde inversiyon (supinasyon) ve eversiyon (pronasyon) hareketlerine katkıda bulunur. Ayrıca 20 derece adduksiyon (ayak orta hatta doğru döner) ve 10 derece abduksiyona (ayak orta hattan uzağa döner) izin verir. Subtalar ve midtarsal eklemlerin rotasyon eksenine sürekli olarak supinasyon denen ön ayağın adduksiyonu ve pronasyon denen önayağın adduksiyonla eversiyonu eşlik eder. Tibialis posterior ve tibialis anterior, gastroknemiusun da yardımıyla ayağın inversiyonunu yapar. Peroneus longus, peroneus brevis ve ekstansör digitorum longus peroneus tertiusun da yardımıyla ayağın eversiyonunu yapar.
Naviküler, kuneiformlar ve kuboid arasındaki intertarsal eklemler plana tipi kayıcı eklemlerdir ve biri diğeriyle ve intermetatarsal ve tarsometatarsal eklemlerle ilişkilidir.
Metatarsofalangeal Eklemler
Metatarsofalangeal (MFT) eklemler parmakların perdelerinden yaklaşık 2 cm proksimalde uzanan elipsoid sinovyal eklemlerdir. Kapsülleri her iki yanda kollateral ligamentlerle ve plantar yüzde plantar ligamentle güçlendirilmiştir. Plantar ligamentler fleksör tendon kılıfları ile füzyon halindedir ve birbirlerine transvers metatarsal ligamentle bağlanmıştır. Bu da metatarsal başları birarada tutarak önayağın dışa doğru aşırı genişlemesini önler. Küçük intermetatarsofalangeal bursalar sıklıkla metatarsal başlar arasında bulunur. Uzun ekstansör tendonlar ekstansör genişlemeyi (aponörozu) oluşturur, bu da MTF eklemleri ve parmakların sırtı üzerinde uzanır. Ayağın intrinsik kasları - fleksör hallusis brevis, lumbrikaller, interossei ve fleksör digiti minimi brevis - kısmen ekstansör genişlemeye tutunur ve MTF eklemlerinin plantar fleksiyonuna yardımcı olur. Ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve ekstansör digitorum brevis MTF eklemlerine dorsifleksiyon yaptırır. İlk MTF ekleminin hareketleri dorsifleksiyon (70-90 derece) ve plantar fleksiyondur (35-50 derece). Diğer MTF eklemleri 40 derece dorsifleksiyon ve 40 derece plantar fleksiyona ve birkaç derece abduksiyon (ikinci parmaktan uzağa) ile adduksiyona (ikinci parmağa doğru) izin verir.
İnterfalangeal Eklemler
Proksimal interfalangeal (PİF) ve distal interfalangeal (DİF) eklemler menteşe eklemlerdir. Plantar fleksörler, fleksör hallusis longus ve brevis (başparmak), fleksör digitorum longus (DİF eklemlerinden lateral dört parmak) ve fleksör digitorum brevistir (PİF eklemlerinden lateral dört parmak). Dorsifleksörler ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus ve brevistir; interossei ve lumbrikaller yardımcıdır. Dijital fleksör tendon kılıfları uzun ve kısa tendonları çevreler, parmakların uzunluğu boyunca proksimalde tabanın distal üçte birine dek uzanırlar. İlk MTF ekleminin medialinde sıklıkla bir bunion bursa bulunur. Daha nadir olarak 5. metatarsal başta da bir bursa olabilir (bunionette ya da Tailor's bunion / bursa).
Parmakların PİF eklemleri normalde hiperekstansiyon yapmaz ve plantar fleksiyon yaklaşık 50 derece ile sınırlıdır. DİF eklemleri 10-30 derece dorsifleksiyon ve 40-50 derece plantar fleksiyona izin verir.
Ayağın Arkları
longitudinal arklar
Ayağın arkları özellikle tibialis posterior ve anterior kasları olmak üzere intrinsik ve ekstrinsik kaslar ile ligamentler tarafından desteklenen kemiklerin intrinsik mekanik yerleşiminin sonucudur. Ayak arkları yük taşıma sırasında şok emici olarak iş görür. Her ayağın iki longitüdinal ve iki transvers arkı vardır. Medial longitüdinal ark yüksek ve esnektir. Medialdeki üç parmak hattını, kuneiformlar, navikuler, talus ve kalkaneusu içerir. Yük taşıma ve yürüme sırasında öne itiş için esnek bir yay oluşturur. Lateral iki sıra, kuboid ve kalkaneus, alçak, daha rijit olan lateral longitudinal arkı oluşturur. Anterior transvers metatarsal ark ikinci, üçüncü ve dördüncü metatarsalleri ve birinci ile beşinci metatarsallerin başını içerir. Yük taşıma ile düzleşir ancak yük ortadan kalkınca kemer pozisyonuna geri döner. Transvers midtarsal ark daha rijittir ve midtarsal bölgede uzanır.
Longitudinal arklar bir grup ligament tarafından bir arada tutulur: spring (kalkaneonaviküler) ligament, kalkaneusu metatars tabanlarına bağlayan uzun ve kısa plantar ligamentler ve daha yüzeyel olarak plantar fasya. Plantar fasya medial kalkaneal tuberositadan öne uzanır ve tabanın ortasında parmaklara uzanan beş şeride ayrılır. Bunlar transvers metatarsal ligament, parmakların fleksör tendon kılıfları ve proksimal falankslara tutunur. Plantar fasya, ayağın üç ana yük taşıyıcı noktasını birleştirerek longitudinal arklar için güçlü mekanik bir bağlantı gibi işlev görür. Bu üç yük taşıyıcı nokta kalkaneus, birinci metatarsal baş (iki sesamoid dahil) ve beşinci metatarsal baştır. Yürürken basma fazının sonundaki "parmak kalkışı" sırasında, arkın yeniden şekillenmesi ve ayağın daha rijit olmasına yardım eder.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder