10 Mart 2013 Pazar

Ayak ve Ayak Bileği Muayenesi

İnspeksiyon
Ayak bileği ve ayak, şişlik, deformite, eritem, tofüs, subkutanöz nodüller ve ülserler açısından istirahatte ve ayakta inspekte edilir. Hasta yürürken yürüyüş anomalileri gözlenir. Yürüme iki faza bölünebilir: Basma ya da yük taşıma fazı ve salınım ya da yük taşınmayan faz.
Ayak bileği artriti önde diffüz şişlik yapar, normalde malleolların önünde bulunan iki küçük çöküntü ortadan kalkar. Ayak bileği tenosinoviti ise kendini, eklem boyunca uzanan tendon kılıfı dağılımında lokalize lineer şişlik olarak gösterir. Aşil tendonu bölgesindeki şişlik tendon rüptürü, kalkaneal bursit, romatoid nodül ya da üret tofüsünden kaynaklanabilir.

İntertarsal eklemlerin artriti ayağın medial ve dorsal yüzünde diffüz şişlik üretir. Etkilenen eklemin tam yerleşimi ancak palpasyonla belirlenebilir. MTF eklemi sinoviti, önayağın sırtında diffüz şişlikle ilişkilidir ve ekstansör tendonları gizleyebilir. Dijital fleksör tenosinovit, ayak parmağının plantar yüzünde diffüz, hassas bir şişlik yapar (sosis parmak). Ayak bileği ve ayağın genel şişliği ödematöz durumlarda sıktır.
Ayakta durma pozisyonunda, kalkaneus normalde Aşil tendonunu olması gereken çizgide tutar. Normalde topuğun ortası, kalfın ortasına göre 5-10 derece valgustadır. Topuğun eversiyonu (kalkaneovalgus) ya da inversiyonuna (kalkaneovarus) yol açan subtalar eklem deformiteleri en iyi arkadan gözlenir. Ekinus ve kalkaneus sırasıyla ayak bileğinin plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon açılanmasını ifade eder. Hasta ayakta iken yapılan inspeksiyon longitudinal arkta olan azalmayı (pes planus) ya da ark yüksekliğinde artmayı (pes cavus) gösterebilir.
Parmaklar basitçe metatarsların uzantısıdır. Birinci ve beşinci parmak genelde önayağın orta noktasına doğru hafifçe sapma gösterir. Halluks valgus deformitesi baş parmağın birinci metatarsal üzerinde 10-15 dereceden fazla lateral deviasyonunu ifade eder. Baş parmağın birinci metatarsal üzerinde düzleşmesi ya da medial deviasyonuna halluks varus, birinci MTF ekleminde dorsifleksiyonun ağrılı kısıtlanmasına halluks limitus denir. Halluks rijidus'ta birinci MTF ekleminde belirgin hareket azlığı ya da immobilite vardır, genelde ileri osteoartrit neden olur. Pençe parmak deformitesinde MTF eklemleri dorsifleksiyonda, PIF ve DIF eklemleri plantar fleksiyondadır. Çekiç parmak deformitesinde ise PIF eklemi plantar fleksiyonda ve genelde MTF ve DIF eklemleri dorsifleksiyondadır. Mallet (tokmak) parmak deformitesinde ya DIF eklemi plantar fleksiyonda ve PIF nötralde, ya da PIF plantar fleksiyonda ve DIF nötraldedir. Genelde MTF ekleminin dorsifleksiyonu ile beraberdir.
Palpasyon
Ayak bileği, ayak hafif plantar fleksiyondayken palpe edilir. Eklem her iki el kullanılarak parmaklarla desteklenir, başparmakla eklemin ön yüzü nazikçe palpe edilir. Kapsül ve sinovyal membran en iyi tibianın aşağı ucunun distalinde ve tibialis anterior tendonunun medialinde eklem çizgisi üzerinde palpe edilir. Şişmiş bir sinovyumun diğer yerleşimlerde ayrımı üstten geçen tendonlar yüzünden zor olabilir. Büyük bir ayak bileği efüzyonu ekstansör tendonların hem mediali hem de lateralinden şişkinlik yapabilir ve fluktuasyon üretebilir: Bir el ile eklemin bir tarafından verilen basınç, diğer elle diğer taraftan hissedilen bir sıvı dalgasına yol açabilir. Ayak bileği tenosinoviti, eklem sınırlarının ötesine uzanan yüzeysel, çizgisel, hassas şişlik yapar. Şişlik ilgili tendonun sıkışmasından daha önemlidir. Lateral ve medial "son" bursaların distansiyonu sırasıyla eklemin anterolateral ve anteromedial kenarlarında lokalize, oval şişlik yapar.
Ağrılı, hassas bir topuğun pek çok sebebi olabilir. Platar fasiitte, plantar fasyanın kalkaneusun inferomedial yüzüne tutunduğu bölgede şişlik olmadan hassasiyet olur. Ağrılı kalkaneal yağ yastıkçığında (ağrılı topuk yastığı sendromu) topuğun merkezinde lokal hassasiyet mevcuttur. Subkalkaneal bursit, kalkaneusun plantar yüzünde hassas bir şişlik yapar. Aşil'in insersiyonal tendinitinde hassasiyet, tendonun kalkaneusa insersiyosuna yakın bölgede olur. Retroaşil bursit Aşil tendonu üzerinde hassas subkutanöz kistik şişlik ile karakterizedir. Retrokalkaneal bursit, tendonun önünde ve ayak bileği ekleminin arkasında daha diffüz bir şişlik yapar. Subtalar eklem uygun palpasyon için fazla derindedir ve inspeksiyonda efüzyon nadiren görülür.
Midtarsal, intertarsal ve tarsometatarsal eklemler parmaklar ayağı plantar yüzden desteklerken başparmakları kullanarak ayak sırtında palpe edilirler. MTF eklemlerinin hassasiyeti bir el ile metatarsal başların nazik kompresyonu (metatarsal kompresyon testi) ile değerlendirilebilir. Her eklem daha sonra hassasiyet ya da sinovyal kalınlaşma açısından başparmaklar dorsal yüzde ve işaret parmakları plantar yüzde olarak ayrı ayrı palpe edilir. MTF eklemlerinin kronik sinoviti sıklıkla parmak deformitelerine, metatarsal başların altındaki normal plantar yağ yastığının kaybına, kallus oluşumuna , transvers metatarsal ligamentin zayıflamasına bağıl olarak ön ayakta (metatarsal) genişlemeye yol açar. Parmakların interfalangeal eklemleri hassasiyet, sinovyal kalınlaşma ve efüzyon açısından her iki el başparmak ve işaret parmağı kullanılarak palpe edilir.
Hareket Açıklığı
Ayak bileği hareektleri diz fleksiyonda iken test edilir. Normal açıklık nötral pozisyonda 15-25 derece dorsifleksiyon ve 40-50 derece plantar fleksiyondur.
Subtalar hareketler ayak bileği nötral pozisyondayken incelenir. Topuk bir el ile kavranır, diğer el distal bacağı stabilize eder. Daha sonra topuk içe (inversiyon) 30 derece ve dışa (eversiyon) 20 derece döndürülür.
Midtarsal eklemin hareketlerini test etmek için talus ve kalkaneus bir el ile stabilize edilir. Diğer el ön ayağı içe (inversiyon) 30 derece ve dışa (eversiyon) 20 derece döndürür.
Birinci MTF'nin hareketleri 70-90 derece dorsifleksiyon, ve 35-50 derece plantar fleksiyondur. Diğer MTF eklemleri 40 derece dorsifleksiyon ve plantar fleksiyona izin verir. PİF eklemleri 50 derece plantar fleksiyon yapar. DİF eklemleri 10-30 derece dorsifleksiyon ve 40-50 derece plantar fleksiyon yapar.
Özel Manevralar
Tarsal tünel sendromunda, Tinel belirtisi pozitif olabilir. Fleksör retinakulumda posterior tibial arterin hemen arkasında bulunan posterior tibial sinire perküsyon yapıldığında sinirin dallarının (medial ve lateral plantar sinirler) dağılımı  boyunca parestezi olur. Benzer semptomlar bazen fleksör retinakulumun altındaki sinire basit presyon yaparak da tetiklenebilir. Sfigmomanometreyi kalf etrafında şişirerek venöz konjesyon oluşturmak da parestezi üretebilir (pozitif turnike testi). Anterior tarsal tünel sendromunda dorsalis pedis arteri ile beraber seyreden derin peroneal sinir, ekstansör retinakulum altında sıkışır ve Tinel belirtisi genelde pozitiftir.
ön çekmece testi
Ayak bileğinin inversiyon ve eversiyon burkulmaları sırasıyla lateral ve medial ligamentlerde yırtılmaya yol açabilir. İnversiyon burkulmaları daha sıktır ve lateral ligamentte, özellikle anterir talofibular bantta yırtılmayla sonuçlanır. Ligamenti test etmek için distal tibia ve fibula bir el ile tutulur, diğer el ile kalkaneus ve talus öne doğru çekilir. Anterior talofibular ligamentte major bir yırtık talusun tibia üzerinde öne hareket etmesine izin verir (pozitif ön çekmece belirtisi).
Kısmi Aşil tendon rüptüründe, ayak bileğinin aktif plantar fleksiyonu korunmuş olabilir ancak ağrılıdır. Tam rüptürde hala komşu sağlam fleksör tendonlar sayesinde aktif plantar fleksiyon mümkün olabilir, ancak hasta yüzüstü ya da oturur pozisyondayken kalf kaslarının nazikçe sıkılması çok az pasif plantar fleksiyon sağlar ya da hiç plantar fleksiyona neden olmaz (Thompson kalf sıkma testi). Thompson testi şüpheli ise, kalf etrafında sfigmomanometre hasta yüzüstü ve diz 90 fleksiyonda iken 100 mm Hg'ya şişirilir. Tendon sağlamsa ayak bileğinin pasif dorsifleksiyonu ile basınç 140 mm Hg civarına çıkar; fakat tendon rüptüre ise basınç çok az değişir (pozitif sfigmomanometre testi). Rüptür tipik olarak etkilenen tarafta tek bacak parmak ucu yükselmesinin yapılamaması ile ilişkilidir.
Kalf'ın derin ven trombozunda hasta sırtüstü yatarken ayak bileğinin pasif dorsifleksiyonu kalf ağrısına yol açar (pozitif Homan belirtisi).

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder