4 Mart 2013 Pazartesi

El ve El Bileği Anatomisi

El
el kemikleri
El, dokunma duyusunun esas organıdır ve kavrama için özelleşmiştir. Elin radial tarafı parmaklar ve baş parmak ile pinç (pinch/çimdik) kavramayı gerçekleştirirken ulnar tarafı parmaklar ve avuç içi arasında güçlü kavramayı gerçekleştirir. Eldeki kemikler stabilite için merkezi ve sabit bir ünite ile çeviklik ve kuvvet için üç mobil ünite olarak ayrılabilirler. Sabit ünite 2 ve 3. metakarpallere sıkıca bağlanmış 8 karpal kemiği içerir. Sabit üniteden uzanım gösteren 3 mobil ünite;
  • Başparmak - birinci karpometakarpal (KMK) eklem, kuvvetli tutma ve ince manipülasyonlar için ekstansiyon, fleksiyon, adduksiyon ve abduksiyona izin verir.
  • İşaret parmağı bağımsız ekstrinsik ekstansör ve fleksörleri ile güçlü intrisik kasların yardımıyla hareketleri tek başına ya da başparmakla beraber yapabilir.
  • Orta, yüzük ve küçük parmaklar dört ve beşinci metakarpallerin KMK eklemlerindeki hafif hareketlerinin de katkı sunduğu güçlü kavrama fonksiyonunda görev alırlar.
Bilek ve elin aksı, el bileği nötral pozisyondayken radiusun ve 3. metakarpın longitudinal aksı doğrultusundadır. Önkol pronasyonu ve supinasyonu ile el ve bilek pozisyonları değiştiği için el ve bilekteki yerleşimleri volar (palmar), dorsal, radial ve ulnar olarak ifade etmek anterior, posterior, lateral ve medial olarak tarif etmeye göre daha uygundur. Elin 2 arkı vardır. Longitudinal ark el ayasının ortasında bilekten parmaklara doğru uzanır. Transvers ark, el ayası ortası boyuncadır. Dinlenme pozisyonunda parmaklar normalde MKF ve IF eklemlerden hafif fleksiyondadır. Bu, parmakların istirahat fleksiyon kaskatı olarak ifade edilir.
El Bileği Eklemi
Radiokarpal eklem, bileğin proksimal eklemidir. Distal radius ve eklem diski ile skafoid, lunat, trikuetrum arasında elipsoid bir eklemdir. Kapsülü radiokarpal (dorsal ve volar) ligamentlerle desteklenir. Bileğin trianguler fibrokartilajı ya da artiküler diski radiusu ulnaya bağlar. Tabanı distal radiusun ulnar sınırına tutunmuştur. Apeksi ise ulnar stiloid çıkıntının köküne tutunur. Distal radioulnar eklemin sinovyal kavitesi L şeklindedir ve triangular fibrokartilajın altında uzanır ancak genelde radiokarpal eklemden ayrıdır.
Radiokarpal, midkarpal distal radioulnar ve KMK eklemleri normal durumda bağlantılı değildir. Herhangi bir bağlantının varlığı bilek artrografisi ya da MR artrogram ile test edilir ve kapsül ya da ligament yırtığını işaret eder. Midkarpal eklem, radiokarpal eklemle ilişkili olan pisotrikuetral eklem haricinde interkarpal eklemlerle devamlılık halindedir.
karpal tünel
Karpal kemikler volar tarafta karpal tünel denilen bir konkav ark oluştururlar. Ulnar tarafta pisiform ve hamat'ın kancası ile radial tarafta skafoid tüberkül ve trapeziumun çıkıntısı bulunur. Dört kemik çıkıntıya fleksör retinakulum katılır, ki bu da karpal tünelin çatısını oluşturur. Bileğin distal fleksiyon çizgisi, retinakulumun proksimal sınırını belirler. Palmaris longus (toplumun %10-15'inde yoktur) kısmen fleksör retinakuluma insersiyo yapar, kısmen el ayasına yayılarak palmar aponörozu (fasyayı) oluşturur. Aponöroz distalde genişleyerek dört dijital şerite bölünür ve her biri parmak fleksör tendon kılıflarına, MKF eklem kapsüllerine ve proksimal falankslara tutunur. Genelde başparmağa giden dijital şerit yoktur.
24 ekstrinsik tendon bileği geçerek ele eşsiz bir güç ve çeviklik kombinasyonu sağlar. Her tendon seyri boyunca bir tenosinoviyal kılıf tarafından sarılır. Bilek ya da tendon kılıfı iç veya visseral sinoviyal tabaka ve dış veya parietal sinovyum ile sınırlanır. Visseral ve parietal tüpler longitudinal olarak damar ve sinirleri tendona taşıyan bir sinovyal kılıf olan mezotendonda birleşirler. Mezotendon bazı tendon kılıflarında kısmen kaybolabilir ve lif ya da vinkula tarafından temsil edilebilir.
fleksör tendon kılıfları
Ortak fleksör tendon kılıfı, parmakların uzun fleksör tendonlarını sarar ve el bileğinin yaklaşık 2,5 cm proksimalinden el ortasına kadar uzanır. Karpal tünelde fleksör pollisis longus tendon kılıfı ve median sinirle beraber seyreder. Küçük parmağın tendon kılıfı genelde ortak fleksör kılıfla devamlıdır. Başparmağa giden fleksör pollisis longus tendonu ayrı bir tenosinoviyal kılıf boyunca gider, fakat ortak fleksör kılıfa da katılabilir. Fleksör karpi radialis kendi kısa tendon kılıfının içinde olarak bileğin volar yüzünde fleksör retinakulumun radial parçasındaki yarıktan geçer. Karpal tünelden transvers karpal ligamentin derin parçası tarafından ayrılır. Fleksör retinakulum fleksör tendonları el bileğinden geçişleri esnasında sarar. Ulnar sinir, arter ve ven retinakulumun üzerinden geçer fakat fibröz bir bantla kaplıdırlar. Bu bant transvers karpal ligamentin superfisiyal parçasıdır ve ulnar tüneli ya da Guyon kanalını oluşturur.
ekstansör tendon kılıfları
El bileğinin arka yüzünde ekstansör tendonlar, ekstansör retinakulumun altında altı tenosinovyal, fibroosseöz tünelden geçerler:
1) Abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis (genelde tek bir kılıfta) birinci, en radial ekstnsör kompartmanı oluşturur.
2) Ekstansör karpi radialis longus ve brevis
3) Ekstansör pollisis longus
4) Ekstansör digitorum komunis ve ekstansör indisis proprius
5) Ekstansör digiti minimi
6) Ekstansör karpi ulnaris, en ulnar ekstansör kompartman.
Her tenosinovyal kılıf retinakulumun yaklaşık 2,5 cm proksimaline ve distaline uzanır. Ekstansör retinakulum, distal radius ve ulnaya olan derin parçalarıyla ekstansör tendonları bileği geçerken paketler ve karışmasını önler. Anatomik enfiye kutusu, ekstansör pollisis longus tendonu ile, abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis tendonları arasındaki çöküntüdür.
El bileğinin hareketleri fleksiyon (volar yönde), ekstansiyon, ulnar deviasyon, radial deviasyon ve sirkümdiksiyondur. İnterkarpal eklemler, özellikle lunat-kapitat eklem, el bileği ekstansiyon ve fleksiyonuna katkıda bulunur. Esas bilek fleksörleri fleksör karpi radialis, flesör karpi ulnaris ve palmaris longustur. Esas ekstansörler ekstansör karpi radialis longus, brevis ve ekstansör karpi ulnaristir.
Karpometakarpal Eklemler
İlk KMK eklem, trapezium ve ilk metakarpalin tabanı arasında sele şeklinde, oldukça mobil bir eklemdir. Avuçiçine paralel düzlemde 40-50 derece başparmak fleksiyonuna ve dik düzlemde 40-70 derece adduksiyon-abduksiyona izin verir. Bu hareketler başparmağı parmaklarla opozisyona getirebilmek için önemlidir. İkinci ve üçüncü KMK eklemleri görece sabittir fakat dördüncü ve beşinci hareketlidir. Bu da dört ve beşinci metakarpallerin güçlü kavrama sırasında başparmaktan öne fleksiyonuna (15-30 derece) izin verir.
Metakarpofalangeal Eklemler
tendonların parmakta seyri ve insersiyoları
MKF eklemleri metakarp başlarından yaklaşık 1 cm distalde uzanan elipsoid eklemlerdir. Kapsülleri radial ve ulnar kollateral ligamentlerle yanlardan ve volar plak tarafından volar yüzden güçlendirilmiştir. Metakarpal başın kam (İng: cam) şekli nedeniyle kollateral ligamentler nötral pozisyonda gevşektir, radial ve ulnar deviasyonlara izin verir. Fleksiyon pozisyonunda ise daha sıkıdırlar ve yana hareketi önlerler, bu durum sagital kam etkisi olarak adlandırılır. Derin transvers metakarpal ligament ikiden beşinciye kadar MKF eklemlerinin volar plaklarına katılır. Başparmağın MKF eklemi büyüktür ve volar yüzünde iki sesamoid kemik bulunur.
Parmağın uzun ekstansör tendonu metakarpal başa ulaştığında MKF ekleminin dorsumunda ve parmakta interosseöz ve lumbrikallerin tendonları da ona katılır ve genişleyerek ekstansör başlık ya da genişlemeyi oluştururlar. Genişleme proksimal falanksın dorsumunda orta astara (intermadiate slip) bölünür, bu esas olarak orta falanksa insersiyo yapar. Her iki kollateral astar ise distal falanksın tabanına insersiyo yapar.
Birinci MKF eklemi 50-70 derece fleksiyon ve 10-30 derece ekstansiyona izin verir. Radial ve ulnar deviasyonlar 10-20 dereceden azdır. Diğer MKF eklemleri 100 derece fleksiyon, 10-20 derece ekstansiyon ve 35 derece radial ve ulnar harekete izin verir. Ekstansör pollisis brevis, ekstansör indisis proprius, ekstansör digitorum kommunis ve ekstansör digiti minimi MKF eklemlerini ekstansiyona getirir. Fleksiyonda fleksör pollisis brevis, lumbrikaller, interossei ve fleksör digiti minimi brevise uzun fleksörler yardım eder. 2-5. MKF eklemlerinin radial ve ulnar hareketleri intrinsik kasların fonksiyonudur.
İnterfalangeal Eklemler
Parmakların proksimal interfalangeal (PIF) eklemler ve distal interfalangeal (DIF) eklemleri ve başparmağın IF eklemi menteşe tipi eklemlerdir. Kapsülleri yanlardan kollateral ligamentlerle ve volar yüzden volar plak ile güçlendirilmiştir; bu da özellikle PİF eklemlerinde hiperekstansiyonu sınırlar. MKF eklemlerinin tersine, radial ve ulnar kollateral ligamentler her pozisyonda sıkı kalır ve hareket açıklığı boyunca her iki yana doğru stabiliteyi sağlarlar.
Parmakların fleksör tendon kılıfları fleksör digitorum süperfisialis ve profundus tendonlarının sırasıyla orta ve distal falankslara insersiyolarında kapanırlar. Kılıflar MKF eklemlerinin hemen proksimalinden distal falanksların tabanına kadar uzanır. Küçük parmağın fleksör kılıfı sıklıkla bilek ortak fleksör tendon kılıfıyla devamlılık gösterir. Başparmak fleksör pollisis longus tendon kılıfı proksimalde karpal tünele kadar uzanır. Parmak fleksör kılıflarındaki segmental yoğunlaşmalar ya da yuvarlak kasnaklar (annuler pulleys), tendonların boğulmasını önler ve tam parmak fleksiyonu için biyomekanik olarak önemlidir.
PIF eklemleri genç erişkinlerde 10 derece hiperekstansiyon yapabilir ve 100-120 derece volar fleksiyona izin verir. DIF eklemleri 50-80 derece volar fleksiyona ve 5-10 derece ekstansiyona izin verir. Başparmağın IF eklemi 80-90 derece volar fleksiyon ve 20-35 derece ekstansiyona izin verir. Fleksör digitorum süperfisialis PIF eklemlerini fleksiyona getirir. Fleksör digitorum profundus ise DİF eklemlerini fleksiyona getirir. Esas ekstansörler interossei ve lumbrikal kaslardır. Fleksör pollisis longus başparmağın IF eklemini fleksiyona getirir, ekstansör pollisis longus ise eklemi ekstansiyona getirir.

1 yorum: