7 Aralık 2013 Cumartesi

Elektrodiagnostik Testler; Ne Zaman, Niçin ve Nasıl İstemeli?

Elektrodiagnostik testler, periferik sinir sistemi ve kas hastalıklarının tanısını koyma ve tedavi planlarının yapılmasında faydalı araçlardır. Genelde problemin yerini ve altta yatan süreci belirlemek için sinir iletim ve iğne elektrot incelemesi beraber uygulanır. Testler en değerli bilgiyi klinik bir tanı olduğunda verir. Elektrodiagnostik testlerin ne zaman ve nasıl kullanılacağı her zaman net değildir. Örneğin bazı yaralanmalardan sonra çok erken yapılan testler belirsiz sonuçlar verebilir. Bu yazıda elektrodiagnostik testlerin anatomik ve fizyolojik temellerini, bu testlerden en iyi faydanın nasıl sağlanacağını ve nasıl isteneceğini tartışacağız.
Burada «elektrodiagnostik» terimini kullanacağız. EMG yaygın olarak kullanılsa da aslında sadece iğne elektrot incelemesini ifade etmektedir. ENG tek başına sinir iletim çalışmalarını ifade eder. İkisini beraber karşılayan terimler ENMG ya da elektrodiagnostik testlerdir.
İki tip hasar
Elektrodiagnostik incelemenin tespit edebileceği iki ana periferik sinir hasarı:
Akson dejenerasyonu (ya da akson kaybı): iğne elektrot incelemesi ile anlaşılır. Ancak yaralanmadan 21 gün sonra uygulanmalıdır. Akson kaybının sebepleri arasında sinirin ciddi travması ya da kompresyonu, iskemisi ve inflamasyonu sayılabilir.
Segmental demiyelinizasyon (sağlam aksonda fokal iletim bozukluğu): Bu durum sürecin başlamasından neredeyse hemen sonra sinir iletim çalışmasıyla tespit edilebilir. Demiyelinizasyonun nedenleri hafif ve orta derece sinir kompresyonu, otoimmün hastalıklar (primer demiyelinizan polinöropati gibi) olabilir.
İki tip inceleme
Elektrodiagnostik inceleme iki ayrı kısımdan oluşur: Sinir iletim çalışması ve iğne elektrot incelemesi. Her biri kendine özgü avantajlara ve kısıtlılıklara sahiptir, fakat periferik sinir sisteminin değerlendirilmesinde tamamlayıcı roller oynarlar. Bu nedenle genelde tek başına uygulanmazlar. Bunun istisnalarından biri semptomların ilk 21 gününde tek başına sinir iletim çalışması uygulanabilen bazı durumlardır.
Sinir iletim çalışmaları
Sinir iletim çalışmaları hem duyusal hem de motor sinir iletimini içerir. Duyusal sinir iletim çalışmalarında kayıt alan elektrot duyusal sinirin üzerindeki cilde konulur. Alıcı elektrodun belli bir mesafe proksimalinden elektriksel uyarı verilir. Bu, duyusal sinir aksiyon potansiyeli denen bir dalga formu üretir. Duyusal sinir liflerinin hücre gövdeleri intervertebral foramen içindeki dorsal kök gangliyonundadır. Gangliyonun proksimalindeki lezyonlar (örneğin radikülopatiler) genelde duyusal sinir aksiyon potansiyellerini etkilemezler. Karşıt olarak dorsal kök gangliyonunun distalindeki lezyonlarda (pleksopatiler, nöropatiler), duyusal sinir aksiyon potansiyelleri azalabilir ya da kaybolabilir. Bu nedenle duyusal çalışmalar örneğin parmakta uyuşmanın sebebi olarak disk hastalığı ve karpal tünel sendromunun ayrımında yararlıdır.
Motor sinir iletim çalışmalarında kayıt alan elektrot kasın şişkin karnı üzerindeki cilde yerleştirilir ve sinir proksimalden uyarılır. Kas lifleri depolarize olarak bileşik motor aksiyon potansiyeli denilen dalga formunu üretir. Motor aksonlar hasarlanırsa bu potansiyel azalabilir. Bu test, hafif motor akson kaybının tespitinde iğne elektrot incelemesi kadar sensitif değildir. Ancak akson kaybının miktarının ölçülmesinde daha güvenilirdir.
Özel testler
Geç cevaplar, karışık duyusal ve motor iletim ve ardı sıra uyarım gibi özel sinir iletim çalışmaları, spesifik tanılardan (radikülopatiler, periferal nöropatiler, miyastenia gravis gibi) şüphelenildiğinde kullanılır.
İğne elektrot incelemesi
İğne elektrot incelemesi motor ünite hakkında bilgi sağlar. Genelde motor ünite aksiyon potansiyelleri istirahatte ve istemli aktivasyonda analiz edilecek kasın içine 23-24 gauge iğneler yerleştirilir. Elektriksel aktivite monitörde görülerek ve hoparlörden ses şeklinde duyularak görsel ve işitsel analiz yapılır. Eğer akson kaybı ya da devam eden dejenerasyon varsa kas, fibrilasyon potansiyelleri denilen anormal spontan aktivite gösterir. Ancak bu bulgu spesifik değildir ve hem akson kaybında hem de bazı miyopatik hastalıklarda görülebilir. Aktivasyon sırasında motor ünite aksiyon potansiyellerinin konfigürasyonu (ör. süresi ve amplitüdü) ve oluşma paternleri (ünitelerin sayısı ve kas kontraksiyonu sırasında ateşlenme oranları), motor ünitenin değişik kısımlarını etkileyen bir grup farklı hastalığın ayrımına olanak sağlar. Örneğin bel ağrısı ve bilateral proksimal bacak güçsüzlüğü olan bir hastada ayırıcı tanı yüksek seviye lomber radikülopati (ya da lomber kanal stenozu) ve miyopatiyi içerir. Her iki durumda sinir iletim çalışmaları normal olabilir. İntraspinal hastalıklar ve miyopatiler tipik olarak duyusal sinir aksiyon potansiyellerini etkilemezler. Oysa hafif motor akson kaybı ya da hafif miyopatiler bileşik motor aksiyon potansiyellerini değiştirmeyebilir.
Tek lif elektromiyografi
Tek lif elektromiyografi, nöromusküler bileşke için oldukça sensitiftir ve ardı sıra sinir uyarım çalışmaları şüpheli ise miyastenia gravis tanısında çok yararlı olabilir. Ancak spesifitesi azdır, bazı miyopatilerde ve amyotrofik lateral skleroz gibi denervasyona yol açan durumlarda da anormal olabilir.
Test için en uygun zaman
Elektrodiagnostik testlerin yararlılığı kısmen semptomların başlamasından ne kadar süre sonra uygulandığına bağlıdır.
Hasardan sonra zaman içinde olan değişimler
Hem sinir iletim çalışmaları, hem de iğne elektrot incelemeleri akson kaybı ve demiyelinize lezyonlardan sonra karakteristik zamana bağlı değişimler gösterir. Örneğin, akut sinir kesisinde (akson kaybı lezyonu), lezyon boyunca uyarı verip kayıt alırsak cevap alamayız. Ancak distaldeki bağlantısı kopmuş parçayı uyarır ve oradan ya da inerve ettiği kastan kayıt alırsak, wallerian dejenerasyon oluşmadan önce bir kaç gün boyunca duyusal ve motor cevaplar alırız. Hasardan 3 gün sonra birleşik motor aksiyon potansiyellerinin, 10 gün sonra duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin amplitüdü minimuma düşer. İğne elektrot incelemesinde akson dejenerasyonunun ayırıcı belirteci fibrilasyon potansiyelleri ancak 21 günden sonra görülür. Bundan önce motor ünite katılımında azalma görülebilir ancak konfigürasyonu normal olarak kalır.
Akut lumbosakral radikülopati sık görülen bir örnektir. Semptomların başlangıcında elektrodiagnostik inceleme büyük ihtimalle normal olacaktır. 3-21. günlerde yapılan bir çalışmada belirli ayak kaslarında birleşik motor aksiyon potansiyellerinde düşük amplitütler ve H refleksi yokluğu görülebilir. Fakat bu bulgular tanı koyucu değildir. Ancak 21. günden sonra etkilenen köke bağlı kaslarda  (paraspinal kaslar dahil) fibrilasyon potansiyelleri geliştiğinde iğne elektrot incelemesi ile kesin bir tanı koyularak lezyon tipi belirlenebilir.
Bu değişiklikler ancak motor (ventral) kök etkilenmişse olur. Eğer lezyon sadece duyusal (dorsal) kökü etkilemişse, örneğin saf duyusal lumbosakral radikülopatide, elektrodiagnostik inceleme 21 günden sonra da normal kalabilir.
Ciddi segmental demiyelinize lezyonlarda, örneğin uzamış sinir kompresyonu ya da primer demiyelinizan polinöropatilerde etkilenen segmentte elektriksel sinyal alınamayabilir. Buna «iletim bloğu» denir. Sinir iletim çalışmaları etkilenen segment boyunca cevap göstermez ve iğne elektrot incelemesinde sadece motor ünite katılımında bir düşme görülür. Eğer bu çalışma 21 günden önce yapılırsa bu bulgular akson kaybını taklit edebilir.
Çoğu durumda test için 21 gün beklenmeli
Anlatılan nedenlerden dolayı çoğu kez elektrodiagnostik inceleme için hasardan sonra 21 gün geçmiş olması gerekir. Bu kuralın istisnası lezyonun sinir lifi boyunca nerede olduğunun belirlenmesinin önemli olduğu durumlar (ki akson kaybı hasarında wallerian dejenerasyon gerçekleştikten sonra artık imkansız hale gelir) ya da prognostik amaçlar için akson kaybı ile demiyelinize lezyonların ayrımıdır. Primer demiyelinizasyon  varsa da bu önemlidir. Böyle durumlarda sinir iletim çalışmaları tek başlarına erkenden yapılabilir ama 21 gün sonra iğne elektrot incelemesiyle beraber tekrarlanmalıdır.
Örnek: Genç, sağlıklı bir kadın sabah uyanmasıyla fark ettiği el bileğinde akut düşme ile geliyor. Bu durumda en olası neden kolun orta lateralinde radial olukta kompressif radial nöropatidir ki demiyelinizasyon ya da akson kaybı lezyonu olabilir. Başlangıçtan hemen sonra yapılacak bir sinir iletim çalışmasında radial oluk boyunca iletim bloğu tespit edilebilir. Bu bulgu her ne kadar lezyonun lokalizasyonunda yardımcı olsa da, hasarın tipini söylemez. Başlangıçtan 21 gün sonra testin tekrarı şunları gösterebilir:
İletim bloğunda iyileşme ya da kayıp (proksimalden uyarı verildiğinde bloğun distalinden yanıt alınması) ve normal bir iğne elektrot incelemesi. Bu durumda hasar büyük ihtimalle iyileşme sürecindeki demiyelinize bir lezyondur ve iyi prognozludur.
Oluğun proksimalinden uyarı verildiğinde yanıt alınamamanın devam etmesi. Bununla beraber daha önceden sağlam olan oluk distalinden yapılan uyarılara cevabın kaybolması. Bu bulgular distal lifte wallerian dejenerasyonu olduğunu gösterir. Akson kaybı vardır ve prognoz konusunda daha ihtiyatlı olmak gerekir. İğne elektrot incelemesinde fibrillasyon potansiyellerinin görülmesi akson kaybını doğrular.
Bazen primer demiyelinizan lezyonlarda az sayıda fibrillasyon potansiyeli görülebilir. Bu demiyelinizasyonun kendisine değil sekonder akson kaybına bağlıdır. Diğer akut mononöropatilerde (ör. peroneal ve fasiyal) ve Guillain-Barré sendromunda da erken sinir iletim çalışmaları yardımcı olabilir. Bu özel durumlarda bile elektrodiagnostik incelemenin şikayetlerin başlangıcından 3 gün geçmeden uygulanması önerilmez.
Fakat çok beklemeyin
Diğer taraftan çoğu nöromusküler hastalığa tanı koyabilme gücü zamanla azalır. Örneğin radikülopatide iğne elektrot incelemesi tanı için kritiktir fakat klinik belirti ve bulgular devam etse de fibrillasyon potansiyelleri zamanla azalır. Yanlış negatif çalışmaların sıklığı 6 aydan uzun süreli servikal radikülopatilerde ve 12-18 aydan uzun süreli lumbosakral radikülopatilerde artar.
Test endikasyonları
Elektrodiagnostik incelemenin gerekli olup olmadığına karar vermeden önce problemin nerede olduğu klinik olarak belirlenmelidir. Her ne kadar elektrodiagnostik inceleme fokal ya da jeneralize bir problemin tanısında çok yararlı olabilse de, öncesinde neyi aradığınızı bilmek gerekir.
Sürecin fokal mi jeneralize mi olduğunu belirleyin
Eğer süreç fokalse hangi ekstremite ya da tarafın en çok etkilendiğini belirleyin. Daha sonra mümkünse hangi sinirin etkilendiğini klinik olarak belirleyin. Genel olarak fokal lezyonlar semptomatik kol ya da bacağın eksiksiz çalışılması ve karşı tarafla da sınırlı bir kıyaslama gerektirirler.  Jeneralize durumlarda ise (ör. miyopati, polinöropati, miyastenia gravis) aynı taraftaki kol ve bacak çalışılır.
Karpal tünel sendromu: yaygın bir fokal problem
Eğer hastanın sağ işaret ve orta parmağında gece uykudan uyandıran uyuşma hissi ve pozitif Tinnel belirtisi (bileğin ön yüzüne ritmik olarak vurulunca median sinir alanı olan ilk üç parmakta karıncalanma olması) varsa en olası tanı karpal tünel sendromu gibi fokal distal median mononöropatidir. Servikal radikülopati olma ihtimali daha düşüktür. Test istenirken hastada “sağ median mononöropati"den (karpal tünel sendromu) şüphelenildiği belirtilmelidir. Bu terimler eş anlamlı değildir, median mononöropati elektriksel bir tanı iken, karpal tünel sendromu median sinirin karpal tünelde sıkıştığı klinik bir durumdur. El bileğine akut ya da kronik tekrarlayıcı travma, diyabet, hipotiroidizm, gebelik, osteoartrit, romatoid artrit, amiloid birikimi ve başka nedenlerle oluşabilir. Elektriksel olarak bu distal median mononöropatiler genelde el bileği ya da distalinde tespit edilir.
Eğer sinir iletim çalışmaları distal median mononöropati ve karpal tünel sendromu ile uyumlu ise bazı laboratuvarlarda iğne elektrot incelemesi yapılmayabilir. Ancak iğne elektrot incelemesi radikülopatilerin tanısında sinir iletim çalışmalarına oldukça yararlı bir eklemedir.
Bazı hastalarda hem karpal tünel sendromu hem de beşinci ya da altıncı servikal vertebranın radikülopatisi beraber görülebildiğinden ya da karpal tünel sendromunu taklit eden durumlar eşlik edebileceğinden (ör. proksimal median nöropatiler, gerçek nörojenik torasik çıkış sendromu) ve bu durumlar benzer klinik bulgular verebildiğinden (ör.  ilk üç parmakta ağrı ve dizestezi), özellikle yaşlılarda olmak üzere her karpal tünel sendromu araştırmasında iğne elektrot incelemesi de yapılmalıdır. Aksi takdirde hastaya şikayetlerini geçirmeyecek karpal tünel cerrahisi uygulanır, çünkü şikayetlerinin gerçek sebebi olan servikal kök basısı ya da diğer durumlar atlanmış olur.
Gereksiz cerrahiden kaçınmak için karpal tünel sendromu ön tanısı ile eletrodiagnostik inceleme yapılacak bütün hastalara hem sinir iletim çalışması hem de iğne elektrot incelemesi yapılmalıdır.
Lumbosakral radikülopati: diğer bir yaygın fokal problem
Belden sol bacağa yayılan bel ağrısı ile sol ayak dorsifleksör ve evertörlerinde güçsüzlük L5 lumbosakral radikülopatiyi düşündürür. Bu durumda istenen testte “sol lumbosakral radikülopati, L5-S1” ön tanısı belirtilmelidir. Raporda radikülopatinin aktif mi kronik mi olduğu (fibrilasyonun varlığı / yokluğu ve motor ünitelerin morfolojisi ile belirlenir) ve intraspinal kanal lezyonunun  etkilediği segment ya da kök belirtilmelidir.
Not: Elektrodiagnostik inceleme sadece (genelde güçsüzlüğe neden olan) motor radikülopatileri belirleyebilir. Güçsüzlük olmadan sadece ağrıya neden olan duyusal bir radikülopati, duyusal cevapları etkilemez çünkü radiküler lezyon dorsal kök gangliyonunun proksimalindedir.
Jeneralize problemler genelde intraspinal kanal (ör. amyotrofik lateral skleroz), periferal sinirler (ör. polinöropati), nöromusküler bileşke (ör. miyastenia gravis) ya da kastan (ör. miyopati) kaynaklanır. Simetrik jeneralize bozukluklarda dominant kol, bacak ve dominant taraftaki paraspinal kaslar çalışılır.
Örneğin her iki bacakta diz altında daha fazla olan uyuşma ve hipersensitivite periferal polinöropatiyi düşündürür. Eğer semptomlar asimetrikse daha semptomatik olan taraf çalışılır. İstemde “sağ jeneralize polinöropati” belirtilmelidir. Spesifik bir polinöropatiden şüpheleniliyorsa (ör. saf duyusal polinöropati ya da demiyelinizan polinöropati) bu bilgi de istemde yer almalıdır.
Jeneralize proksimal güçsüzlük miyopati ya da nöromusküler bileşke bozukluğunu düşündürür. Eğer miyopatiden şüpheleniliyorsa istemde “sağ ya da sol miyopati” şeklinde belirtilmelidir. Miyastenia gravisten şüpheleniliyorsa “sağ ya da sol nöromusküler bileşke bozukluğu – miyastenia gravis” belirtilmelidir.
İncelemeyi kişiselleştirmek
Her ne kadar çeşitli laboratuvarlarda değişik tanılar için protokoller olsa da her hasta için elektrodiagnostik inceleme kişiselleştirilmelidir.
Örneğin polinöropati için rutin bir değerlendirmede aynı taraftaki kol ve bacak çalışılır; ancak brakiyal pleksusu değerlendirmek için tek ya da her iki kol çalışılır (karşı kol kıyaslama için çalışılır). Bu nedenle genel ekstremite araştırması istemektense ön tanıyı belirtmek, gerçek tanının farklı olduğu anlaşılsa bile önemlidir.
Diğer bir örnek, karpal tünel değerlendirmesi için yönlendirilen bir hastada inceleme daha yaygın bir süreci işaret ediyorsa (ör. polinöropati ya da servikal radikülopati), jeneralize problemi daha iyi tanımlamak için ek çalışmalar gerekebilir. Çoğu durumda, zaman kısıtlılığı nedeniyle laboratuvara bu ileri inceleme için hastanın tekrar gelmesi gerekir.
Spesifik bozukluklarda testin değeri
Ön boynuz hücresi bozuklukları: Test sensitiftir fakat spesifik değildir
Elektrodiagnostik inceleme, ön boynuz hücre dejenerasyonu ile ilişkili jeneralize durumlar olan amyotrofik lateral skleroz (ilerleyici motor nöron hastalığı), poliomiyelit ve diğer ilişkili bozuklukların (ör. spinal musküler atrofi, kord iskemisi, tümörler) tespitinde çok değerlidir.
İnceleme akson kaybına çok sensitif olsa da spesifik değildir. Örneğin jeneralize ön boynuz hücre bozukluğunu poliradikülopatiden (multiple disk hernisi ya da diğer spinal kök lezyonlarına bağlı) ayırt edemez. Çünkü her iki lezyon da dorsal kök gangliyonunun dorsalindedir ve distal duyusal cevaplar etkilenmez.  Yorumlama şu şekilde olabilir: “Aktif ve kronik motor akson kaybına neden olan jeneralize intraspinal kanal bozukluğunu düşündüren bulgular, jeneralize ön boynuz hücre bozukluğu ile uyumludur.”
Tek ve multiple radikülopatiler: Test ayırıcı tanıda yararlıdır
Elektrodiagnostik inceleme radikülopatinin seviyesinin bulunmasında, süresi ile ciddiyetinin belirlenmesinde yardımcıdır. Bu özellikle klinik olarak ayırt edilemeyen hastalık süreçlerinin ayrımında işe yarar.
Örneğin, daha önce bahsedildiği gibi, karpal tünel sendromu sıklıkla median sinir alanında aralıklı ya da devamlı parestezi ile bulgu verir, bu durum C7 servikal radikülopatide de görülebilir. Benzer şekilde C8 servikal radikülopatinin de klinik olarak ulnar nöropatiden ayrımı zor olabilir. Ancak bunların elektrodiagnostik özellikleri farklıdır. Elektrodiagnostik inceleme motor radikülopatiler için sensitiftir ancak spesifik değildir. Çünkü kökü etkileyen bütün yapısal lezyonlar (ör. disk herniasyonu, tümör invazyonu, skar) benzer elektriksel bulgulara yol açabilir.
Spinal kanal stenozu: MRG’yi düşünün
Spinal kanal stenozu genellikle bilateral bulgulara yol açar ve çok seviyeli radikülopatilerden elektriksel olarak ayırt edilemez.
Eğer duyusal sinir iletim çalışmaları normal fakat motor iletim çalışması ve iğne elektrot incelemesinde denervasyon bulguları varsa, olay genellikle intraspinaldir. Ancak yaşla beraber (genellikle 60 yaşın üstünde), alt ekstremitelerin duyusal potansiyellerinin amplitidü azalmaya ve sonunda kaybolmaya eğilimlidir. Bu yüzden yaşlılarda intraspinal kanal patolojilerinin elektriksel tanısı zorlaşmakta hatta bazen imkansızlaşmaktadır. Elektrodiagnostik çalışmalarla yaşlılarda intraspinal kanal bozukluğu ile periferal polinöropati ayırt edilemeyebilir.
Lomber stenoz genellikle yaşlılarda ortaya çıktığından anlatılan sebeplerden dolayı tanı için elektrodiagnostik inceleme, manyetik rezonans görüntülemeden çok daha az önemdedir.
Boyun ya da bel ağrısı: Öykü ve muayeneyi düşünün
Boyun ya da bel ağrısında, radiküler semptomlar olsun ya da olmasın elektrodiagnostik inceleme istemi klinik öykü ve muayeneye göre yapılmalıdır.
Servikal ve lumbosakral radikülopatide semptomların süresi ve nörolojik bulgular önemlidir. Eğer semptomların süresi bir seneden az, ilerleyici ve motor güçsüzlükle ilişkili ise elektrodiagnostik incelemeden en iyi verim alınır. Diğer taraftan semptomlar bir seneden fazlaysa, kuvvetsizlik olmadan ağrı esas yakınmaysa ve özellikle şikayetler gelip geçici ise testin faydası genelde düşüktür ve yapılması önerilmez.
Brakiyal ve lumbosakral pleksopatiler: Geniş çalışma gereklidir
Elektrodiagnostik inceleme pleksus lezyonlarını güvenilir şekilde proksimal kök ya da spinal kord bozukluklarından ayırabilir. Pleksopatide üst ve alt ekstremitelerde duyusal sinir aksiyon potansiyelleri genellikle etkilenir fakat radikülopati ve spinal kord lezyonlarında normal kalırlar. Bu bozuklukların değerlendirilmesi karmaşıktır ve ek sinir iletim çalışmaları ile geniş iğne elektrot incelemesi  gerektirirler.
Mononöropatiler: Ulnar zordur
Elektrodiagnostik inceleme için en yaygın nedenlerden biri tuzak nöropatilerin tipini, yerleşimini ve ciddiyetini belirlemektir. Bunlar arasında distal median, ulnar, radial ve peroneal nöropatiler sayılabilir.
İnceleme genellikle bu periferal sinirlerdeki lezyonun tipini belirlemede (ör. akson kaybı ya da demiyelinizasyon) sensitiftir. Lezyonu lokalize etmek demiyelinize bozukluklarda göreceli olarak kolaydır (çoğu median nöropatide el bileğinde ya da biraz distalindedir), fakat aksonal lezyonlarda daha zordur. Bazı nöropatilerde (özellikle ulnar) tam lokalizasyonu bulmak güçtür.
Testler lezyonun çoğunlukla klinik ciddiyetle bağlantılı elektriksel ciddiyetini ölçebilir. Elektriksel ciddiyet genelde akson kaybı miktarına bağlıdır. Çoğu distal median nöropati demiyelinizan tiptedir fakat akson kaybı bazı durumlarda oluşabilir bu da tuzaklanmanın ciddiyetini gösterir. Bu gibi durumlarda elektrodiagnostik inceleme cerrahi ihtiyacını göstermede ana araçtır. Ancak karpal tünel sendromu ve dirseğin ulnar nöropatisinde cerrahi için sınır olan bozulma oranı tartışmalıdır.
Kraniyal nöropatiler (fasiyal sinir nöropatileri dahil) ve daha proksimal nöropatilerde elektrodiagnostik testlerin değeri etkilenen sinirin yerine ve lezyonun süresine bağlıdır. Trigeminal ve fasiyal sinirler kornea refleksi ve fasiyal sinir stimülasyonu ile değerlendirilirler. Çeşitli kraniyal sinir (ör. Bell palsisi) ve beyin sapı (akustik nörinom) patolojileri karakteristik anormal paternler gösterir.
Periferal polinöropatiler: Sadece kalın lifler tespit edilir
Elektrodiagnostik inceleme periferal bir polinöropati olup olmadığını, ciddiyetini ve süresini, akson kaybı mı (diabetik polinöropati) demiyelinizasyon mu (Guillain-Barré sendromu) olduğunu belirlemede yardımcıdır. Karakteristik bulgular ayrıca nöropatinin herediter ya da edinilmiş olup olmadığını anlamaya yardımcı olur.
Elektrodiagnostik inceleme en çok kalın lifli nöropatilerde (orta ya da kalın miyelinize aksonlarda) faydalıdır, ancak özellikle erken diabetes mellitusta olduğu gibi saf ince lif bozukluklarında (ince, az miyelinli ya da miyelinsiz aksonlar) bilgi sağlamaz.
Nöromusküler bileşke bozuklukları: Antikor testini düşünün
Miyastenia gravis, miyastenik sendrom (Lambert-Eaton miyastenik sendromu) ve diğer presinaptik bozukluklarda (ör. botulizm) elektrodiagnostik testlerin sensitivitesi tecrübeli bir uygulayıcıda bile %70 civarındadır. Genel olarak testlerin faydası ekstremite güçsüzlüğü olduğunda en fazlayken sadece oküler ve bulbar kaslar etkilendiğinde en azdır. Kullanılan ana teknik ardışık sinir uyarımıdır fakat iğne elektrot incelemesinde motor ünite instabilitesi de görülebilir.
Elektrodiagnostik inceleme, asetilkolin reseptör antikoru ve anti V/Q kalsiyum kanal antikoru testleri kullanıma girdiğinden beri miyastenia gravis ve Lambert-Eaton miyastenik sendromunda altın standart olmaktan çıkmıştır. Yine de antikor test sonuçları çıkana kadar ya da bu testler yapılamadığında tanıya yardımcı olarak kullanılabilir. Bunun bir istisnası seronegatif ya da pür oküler miyastenia gravistir. Bu durumda tek-lif elektromiyografi hala altın standart testtir.
Miyopatiler: Yararlılık değişkendir fakat biyopsiye yön verir
Elektrodiagnostik inceleme miyopatik bozuklukların tanısında önemli rol oynar ancak primer kas hastalığı varlığını güvenilir şekilde belirlemede bazı kısıtlılığı da vardır.
Anormallikler en sık miyopatik motor ünite aksiyon potansiyellerini gösteren iğne elektrot incelemesinde belirlenir, fakat testin sensitivitesi bozukluğun doğasına ve ciddiyetine bağlıdır. Elektriksel anormallikler nonspesifik olabilir çünkü miyopatik motor ünite aksiyon potansiyelleri denerve kasın erken reinnervasyon döneminde de görülebilir. Ayrıca nöromusküler bileşke bozuklukları ve demiyelinize nöropatilerde de oluşabilirler.
İğne elektrot testi olayın nörojenik mi miyojenik mi olduğunu belirlemede yararlıdır, örneğin bilateral yüksek seviye lomber radikülopati ile miyopatinin ayrımında. Her iki durum da alt ekstremitelerde proksimal kas güçsüzlüğüne neden olur. Radikülopatide iğne elektrot incelemesi proksimal kaslarda nörojenik değişiklikler gösterir, örneğin fibrilasyonlar, uzun süreli ve büyük amplitüdlü motor ünite aksiyon potansiyelleri ve güçlendirmede (recruit) azalma. Diğer taraftan miyopatide test miyopatik değişiklikleri gösterir; kısa süreli ve küçük amplitütlü motor ünite aksiyon potansiyelleri ve erken güçlendirme.
Testler ayrıca polimiyozit, dermatomiyozit ve inklüzyon cisimcikli miyozit gibi nekrotizan (inflamatuar) miyopatileri nekrotizan olmayan steroid miyopatisi ve musküler distrofi gibi durumlardan ayırt eder.
Ek olarak testler hangi kasların daha çok etkilendiğini ve biyopsi için daha uygun olduğunu belirlemeye yardım eder. Bu nedenle kas biyopsisinden önce yapılması önerilir. Ancak elektrodiagnostik inceleme iğnesinin yol açabileceği hasardan ötürü yanlış pozitif sonuçlardan kaçınmak için biyopsinin iğne elektrot incelemesinden 1-2 ay sonra ya da karşı taraftan yapılması önerilir.
Elektrodiagnostik testlerin kısıtlılıkları
Testler yapana bağımlıdır
Farklı laboratuvarlardaki bulgular çoğu kez doğrudan kıyaslanamaz. Her laboratuvarda farklı metotlar, ölçüler ve normal değerler olabilir. Ek olarak uygulayıcı belli düzeyde klinik ve teknik uzmanlığa sahip olmalıdır. Bu nedenle eğer klinik tanı açık değilse elektrodiagnostik inceleme başka bir yerde tekrarlanabilir.
Bağımsız elektrodiagnostik inceleme laboratuvarları sinir iletim çalışmalarında hastanın yaşına, cilt sıcaklığına ve sinir iletim çalışması ölçüm tekniğine göre düzenlenmiş normal değerler oluşturmalıdır.
Ne yazık ki elektodiagnostik testlerin değeri uygulayıcıya bağlıdır ve uzmanlık düzeyini ölçen üzerinde anlaşılmış bir yöntem yoktur.
Yaşlı hastaların bacaklarında duyusal sinir iletimi kaybolur
Hem sinir iletim çalışmaları hem de iğne elektrot incelemesi çeşitli fizyolojik faktörlerden etkilenir. Özellikle 60 yaşın üzerindeki hastalarda alt ekstremitelerin değerlendirilmesinde güçlükler ortaya çıkar. Genel olarak yaşlı hastalar duyusal sinir iletimini kaybetmeye başlar ve normal ve anormal için eşik değerler değişir. Bu durum yaşlılarda polinöropati ve lumbosakral radikülopatiyi değerlendirmeyi zorlaştırır.
Eşlik eden hastalıklar kesinliği azaltabilir
Eşlik eden kronik ya da aktif hastalıklar ve multiple periferik sinir bozuklukları incelemenin tanısal kesinliğini kısıtlayabilir.
Örnek olarak eski poliomiyelit zemininde akut radikülopati, periferik polinöropati ile beraber lumbosakral kanal stenozu, geçirilmiş cerrahiler (ör. laminektomi, ulnar ya da karpal tünel gevşetme) verilebilir. Diyabetli yaşlı hastalarda yaşa bağlı değişiklikler ve eşlik eden polinöropati, incelemenin tanısal kesinliğini azaltır.
Hastalar kooperasyon göstermelidir
Genelde iyi tolere edilse de elektrodiagnostik inceleme iyi hasta kooperasyonu gerektirmektedir. Kötü kooperasyon incelemenin yararlılığını sınırlar.
Çoğu durumda intolerans testin sadece bir parçasını kısıtlar. Elektrodiagnostik incelemenin bir parçasının eksik kalmasının anlamı her olguda farklı değerdedir ve karar uygulayıcıya aittir. Ancak genel kural olarak elektrodiagnostik incelemenin sadece bir bileşeni kullanılarak sağlıklı tanı konulamaz.
Elektrodiagnostik incelemenin tekrarı
Elektrodiagnostik testin tekrarlandığı durumlar:
  • Akut bir hasarın patofizyolojisini daha iyi ortaya koymak
  • Yeni bir dağılımda ortaya çıkan semptomları yeniden değerlendirmek
  • Önceki semptomlardaki önemli ilerlemeyi yeniden değerlendirmek
  • İyileşmenin derecesini belgelemek
Hızlı ilerleyen nöromusküler hastalıklardan erken Guillain Barré sendromu ya da erken amyotrofik lateral skleroz gibi durumlar dışında elektrodiagnostik incelemenin 6 aydan önce tekrarlanmasının tanısal yararı yoktur.
Özel durumlar
Elektrodiagnostik inceleme isterken dikkat edilmesi gereken bazı özel durumlar vardır.
İmplante edilmiş kardiyoversiyon / difibrillatörler: İmplante defibrillatörler sinir iletim çalışması esnasında aktive olabileceğinden çalışma öncesi deaktive edilmeli ve kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır. Kalp piller (peacemaker) özel tedbir gerektirmezler, fakat incelemede aktiviteleri artefakt olarak görülebilir.
Antikoagülasyon: Evrensel bir kural olmasa da warfarin kullanan hastalarda iğne elektrot incelemesi kontraendikedir. Olası komplikasyonlar kanama, kompartman sendromu, sinir ve kas hasarıdır.
Aşırı anksiyeteli hastalar ek hazırlık gerektirebilir. Çalışmadan 30 dakika önce diezepam 5-10 mg ya da lorazepam 2mg oral kullanım önerilir.
Sonuçları etkileyebilecek ilaçlar: Nöromusküler bileşkeyi değerlendirecek bir incelemeden en az 12 saat önce piridostigmin gibi ilaçlar bırakılmalıdır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder