26 Mayıs 2014 Pazartesi

Diz Anatomisi

Diz vücuttaki en büyük sinoviyal eklemdir. Diz eklemi doğal olarak unstabildir. Çünkü eklem hareketleri onu oluşturan kemikler tarafından kısıtlanmaz. İki tibiofemoral ve bir patellofemoral kompartmandan oluşur. Tibiofemoral eklem kondiler bir eklemdir, patelloferal eklem ise kayıcı tipte bir eklemdir. Proksimal tibiofibular eklem, lateral tibial kondil ile fibula başı arasında düz sinoviyal bir eklemdir.  Tibiofibular eklem kapsülü ön kısımda daha sıkıdır; anterior ve posterior talofibular ligamentlerle desteklenir. Alt ekstremite rotasyonunda ve ayak bileği hareketlerinde bu eklemde küçük hareketler oluşur. Dizin kapsül ve sinovyumu ile proksimal talofibular eklemler erişkinlerin %10'unda irtibat halindedir.

Eklem stabilitesi
Yuvarlak femoral kondiller ile düz tibial plato arasında biçimsel uyum olmaması, tibiofemoral eklemin ayrılmasını önlemek için yumuşak doku yapılarıyla stabilizasyonunu gerekli kılar. Çeşitli diz ligamentleri, diz eklem kapsülü ve menisküsler, diz eklemini kontrol eden statik stabilizörler olarak işlev görürken çevre kaslar dinamik stabilizör olarak davranır. Kapsül fasya lata, iliotibial bant ve tendonlardan gelen bantlarla güçlenir. Arka yüzde oblik ve arkuat popliteal ligamentler kapsüle destek olur. Femoral troklea ve patellanın alt yüzünün birbiriyle uyumu patellofemoral eklem stabilitesine katkı sağlar. Diz fleksiyon ve ekstansiyonu sırasında patella hareketi, özellikle vastus medialis olmak üzere, kasların dinamik stabilize edici kuvvetleri tarafından kontrol edilir.
Diz ekleminin açıkta bulunması ve koruyucu yağ ve kas katmanlarının olmaması, dizi travmatik yaralanmalara açık bırakmaktadır. Eklemin iki uzun kemiğin ortasında bulunması da maksimum yüklenmeye maruz kalmasına yol açmaktadır.
Alt ekstremite dizilimi, patellofemoral eklem ve patellar hareket
Normalde femur başı merkezi, diz eklemi merkezi ve ayak bileği merkezi koronal planda aynı çizgi üzerindedir. Adduktör kas kitlesi normalde yukarıdan aşağıya alt ekstremitenin görece düz medial kenarını oluşturur. Femur boynu, femur gövdesini kalça ekleminden uzağa taşıdığından femur gövdesi tibia ile birleşirken açı yapar. Bu ilişkinin patellofemoral eklem biyomekanik fonksiyonları üzerinde önemli etkisi vardır. Kuadriseps kası kontraksiyonu tibial tüberküle iletilirken, kasın çekme açısına bağlı olarak patella lateral yönlü kuvvete maruz kalır. Patellaya vastus lateralisten daha distalde tutunan vastus medialis kası bu kuvvete dinamik olarak direnç gösterir. Lateral femoral kondilin, medial kondile göre daha önde bulunması da kuadriseps kasıldığında patellanın lateral dislokasyonunu önlemede katkı sağlar. Kuadriseps kasının çekme yönü ve tibia gövdesi arasındaki açıya kuadriseps açısı ya da Q açısı denir. Supin pozisyonda erkeklerde 8-14 derecedir, kadınlarda bu değerler biraz daha fazladır ancak ölçüm hataları 5 dereceyi bulabilir ve normalin üst sınırları için görüş birliği yoktur. Q açısı spina iliaka anterior superiordan (SIAS) patella orta noktasına ve oradan tibial tüberküle çizilen çizgiler arasındaki açı olarak ölçülür. Vastus medialiste güçsüzlük ve büyük Q açısı sıklıkla patellofemoral semptomlarla ilişkilidir.
Patellanın alt yüzeyi vertikal bir sırt ile biraz daha büyük olan lateral ve daha küçük olan medial kısma ayrılır. Üç çift kenar (üst, orta ve alt için ikişer adet) ve medial sınırda yedinci bir kenar bulunur. Patella, patellar tendonu femoral epikondilde hareket ekseninden uzaklaştırarak, ekstansiyonun son 30 derecesi için kuadrisepse kaldıraç etkisi oluşturur ve verimliliği arttırır. Diz fleksiyonu sırasında patellar temas kuvvetleri patella altından yukarı doğru hareket eder.
Kişi ayakta dururken diz normalde ekstansiyonda kilitlidir ve kuadrisepsin kasılması gerekmez. Diz tam ekstansiyonda iken tibia femura göre dış rotasyondadır (vida-yuva mekanizması). Dizin aşırı ekstansiyonu ve rotasyonu ön çapraz, kollateral ve oblik popliteal ligamentler tarafından engellenir. Dizin arkasına beklenmedik bir darbe dizde bükülmeye yol açar.
Diz tam ekstansiyonda iken "kapalı paket" pozisyonundadır; kapsül ve ligamentler maksimum gerginlikte, eklem yüzleri sıkışmış ve birbirine maksimum temas halindedir. Diz fleksiyonda iken "açık paket" pozisyonundadır. Üç alt ekstremite eklemi, kalça, diz ve ayak bileği bir kinetik zincir olarak düşünülebilir. Açık zincir hareketler femurun görece stabil ve tibianın serbestçe hareket ettiği durumlardır. Buna karşılık kapalı zincir hareketleri sabit tibia üzerinde femur hareketi anlamına gelir. Açık ve kapalı zincir hareketleri farklı tipte spor yaralanmalarına yol açar.
Diz ligamentleri ve destek yapıları
Dizdeki esas ligamentler izole olarak hasarlanabilse de çoğunlukla diz eklem yaralanmaları dizin statik ve dinamik stabilizörü olan çok sayıda ligamenti, eklem kapsülü ve kas insersiyolarını etkiler. Dizin esas statik stabilizörleri kollateral ve çapraz ligamentler, posteromedial ve posterolateral kapsül, posterior oblik ligament, arkuat popliteus kası, pes anserinus tendonları ve iliotibial banttır. Hamstring ve kuadriseps kasları tibianın femur üzerinde öne ve arkaya yer değiştirmesine direnç göstererek dizin dinamik stabilizörü olarak davranırlar. Rektus femoris ve vastus femoris (kuadriseps tendonu) kaslarının birleşik tendonları patella üst kısma yapışır. Bazı yüzeysel lifleri ise patella ön yüzde aşağı doğru devam ederek ligamentum patellaya katılır. Patella yan tarafındaki ince bantlar tibial kondillerin ön kenarına tutunarak medial ve lateral patellar retinakulumu oluşturur. Gastroknemius kasları eklem stabilitesine daha az katkı sağlar. Gastroknemius kasının lateral başı tendonu içindeki bir sesamoid kemik olan fabella toplumun %10-20'sinde bulunur. Fabella, ön yüzde lateral femoral kondilin arka yüzü ile eklem yapar.
Medial kollateral ligament (MCL)
Medial (tibial) kollateral ligament (MCL) derin ve yüzeyel bantlar içerir. Proksimalde adduktör tüberkülün hemen altında medial femoral epikondile tutunur. Distalde medial tibial kondil (derin bant) ve tibianın medial yüzüne (yüzeyel bant ya da uzun bant) yapışır. Uzun ve yüzeyel bant, eklem hattının 7-10 cm altında pes anserin tendonlarının derininde tibiaya büyük fasyal bir genişleme şeklinde yapışır. Derin ligament bandı medial menisküsün periferal sınırlarına bağlar verir.
Lateral kollateral ligament (LCL)
Bu görece küçük çaplı lateral (fibular) kollateral ligament proksimalde lateral femoral epikondilden distalde fibular başa uzanır.
Ön çapraz ligament (ACL)
Ön ve arka çapraz bağlar tibiadaki yapışma yerlerine göre isimlendirilmişlerdir ve iki tibiofemoral eklem arasında merkezi olarak yerleşirler. Çapraz ligamentler femur ve tibia arasında güçlü bir mekanik bağlantı sağlar, sagital düzlemde yer değiştirmeye en büyük direnci sağlar ve dizin lateral eğilmesini önlemede kollateral ligamentlere yardım eder. Ön çapraz ligament (ACL) tibianın femur üzerinde öne doğru yer değiştirmesine ve aşırı internal rotasyonuna güçlü bir direnç sağlar. ACL distalde, tibial dikenin (interkondiler eminens) laterali ve önünde görece büyük bir genişleme şeklinde tibiaya tutunur. Yukarı ve laterale dönerek lateral femoral kondilin posteromedial köşesine, femurun longitudinal ekseninin arkasında tutunur. ACL, tibianın femur üzerinde internal rotasyonu ile arka çapraz bağın etrafında döner. Bu nedenle tibianın femur üzerinde aşırı öne yer değiştirmesi ya da aşırı tibial internal rotasyon, ACL hasarına yol açabilir. ACL'de üç farklı lif demeti tanımlanmıştır. Her ne kadar bu ayrım in vivo ACL yapısını olduğundan basitleştirse de kısmi ACL yırtıklarını anlamada yardımcıdır. Anteromedial lifler fleksiyonda gergindir. Daha büyük posterolateral lifler ekstansiyonda gergindir. İntermediate lifler diz hareket açıklığı boyunca göreli gerginliklerini korurlar.
Arka çapraz ligament (PCL)
PCL'nin tibial yapışma yeri ekstraartikülerdir, tibial platonun arkasında aşağı doğru eklem hattının 1-1.5 cm distaline uzanır ve lateral menisküsün arka boynuzu ile karışır. Femoral tarafta ligament, interkondiler çentikte ACL'nin tutunma yerinin karşısı ve önünde, medial femoral kondilin anterolateral yüzüne tutunur. PCL'nin ön lifleri fleksiyonda gergindir, arka lifleri ise ekstansiyonda gergindir.
Diz fleksiyondayken (açık paket pozisyonunda) kollateral ve çapraz ligamentler gevşektir. Bacak kalçaya çarpana kadar fleksiyona engel olan bir şey yoktur. Tam ekstansiyonda (kapalı paket pozisyonunda) çapraz bağlar gergindir, daha fazla ekstansiyonu önler. Kollateral ligamentler de tibia ve fibulaya olan arka bağlantıları ile hiperekstansiyonu önler.
Menisküsler
Menisküsler yarımay şeklinde, üçgen kesitli yapılardır. Diz ekleminin medial ve lateral kompartmanlarının periferinde yerleşimlidir. Fibrokartilaj yapıda olup femoral kondillerin altında medial ve lateral tibial plato kenarına tutunurlar. Medial menisküsün periferal sınırı MCL'nin derin parçasının medial kapsülüne sıkıca bağlıdır. Serbest yüzeyi ise sinoviyal membranla çevrilidir. Menisküsler tibianın eklem yüzeyinin üçte ikisini kaplar. Dizin fleksiyon ve ekstansiyonu sırasında kontrollü rotator hareket sağlarlar. Femur ve tibia arasındaki temas yüzeyini arttırarak aksiyel yüklenme esnasındaki kuvveti hafifletirler (şok absorpsiyonu). Eklemin uyumunu arttırarak stabilizasyona katkı sağlarlar. Sinovyal sıvının femoral kondillerdeki çevre eklem kıkırdağına düzgün dağılımını sağlayarak eklem beslenmesinde de rolleri olabilir.
Medial menisküs
Medial menisküs C şekillidir ve çapı lateral menisküsten fazladır. Medial menisküsün ön boynuzu tibiaya, ACL tutunma yerinin hemen ön kısmında yapışır. Arka boynuzu PCL komşuluğunda yapışır.
Lateral menisküs
Lateral menisküs daha dairesel şekilli, daha mobildir ve medial menisküse göre eklem yüzeyinin daha büyük kısmını kaplar. Tibial dikenler arasında, medial menisküsün tibiaya yapışma yerleri arasında tibiaya tutunur. Posterolateral eklem kapsülünden popliteus kası tendonu ile ayrılır.
Sinoviyal membran
Diz sinoviyumu vücuttaki en büyük sinoviyumdur. Kapsülün iç yüzeyi, suprapatellar poş, çapraz ligamentler ve menisküslerin serbest kenarlarını kaplar. Suprapatellar poş patelladan 6 cm kadar yukarı uzanır.
Diz bursaları
Diz eklemi çevresinde birkaç bursa bulunur. Bunlar inflame olmadıkça genelde palpe edilmezler. Önemli bursalar:
1 - Prepatellar bursa: Patellanın alt yarısı ve patellar ligamentin üst yarısını kaplar.
2 - Süperfisyal infrapatellar bursa: Ligamentum patellayı kaplar.
3 - Derin infrapatellar bursa: Ligamentum patellanın altında uzanır.
4 - Anserin bursa: Proksimal tibianın anteromedial yüzünde pes anserinus ve MCL'nin yüzeyel parçası arasında yerleşimlidir.
5 - Medial gastroknemius - semimembranöz bursa
Medial gastroknemius - semimembranöz bursanın sıvı içeriği ile distansiyonu sonucu oluşan bir popliteal kist olan Baker kisti, medial eklem kompartmanındaki posteromedial kapsüler defekt yoluyla dizle ilişkili olabilir. Kistin büyüklüğü zamanla ve dizin hareketleriyle değişir. Popliteal kist nadiren lateral diz kompartmanındaki posterior kapsül defekti ile ilişkili popliteus bursası (subpopliteal girinti) tarafından da oluşturulabilir.
Kan damarı ve sinirler
Diz kan akımını femoral, profunda femoris, popliteal ve anterior tibial arterlerden gelen bir grup daldan sağlar. Sinir inervasyonu femoral, obturator, tibial ve ortak peroneal sinirlerden gelir.
Diz hareketleri
Diz gerçek bir menteşe eklemi değildir, çünkü hareketin ekseni sabit değildir. Bunun yerine ekstansiyon sırasında eksen öne doğru, fleksiyon sırasında arkaya doğru yer değiştirir. Ayrıca fleksiyonun başı ve ekstansiyonun sonuna rotasyonel hareketler eşlik eder. Böylece tam fleksiyondan tam ekstansiyona diz hareketi üç bileşenden oluşur: 1 ) tibianın femur üzerindeki basit yuvarlanma hareketi; 2 ) yuvarlanmaya ek olarak tibianın femur üzerindeki kayma hareketi. Böylece medial ve lateral femoral kondil boyunca ekstansiyon hareketinin ekseni öne doğru kayar (fleksiyonda tam tersi); 3 ) ekstansiyonun sonunda rotasyon hareketi, tibia femur üzerinde biseps femoris ve tensor fasya latanın kasılması ile dış rotasyon yapar. Bu rotasyonel hareket eklemin kilitlenme hareketi ya da vida-yuva hareketi olarak adlandırılır. Diz fleksiyonunun başlangıcında bunun tersi olur: tibia femur üzerinde popliteus, semitendinozus, sartorius, grasilis ve semimembranozos kaslarının kasılması ile iç rotasyon yapar ve eklemin kilidini açar.
Tam ekstansiyondaki vida-yuva pozisyonu diz stabilitesine, özellikle ayakta dururken büyük katkı sağlar. Böylece kuadriseps kasılmadan uzun süre diz ekstansiyonu devam ettirilebilir. Diz fleksiyon deformitesi olan durumlarda bu stabilizasyon mekanizması bozulur ve kuadriseps yorgunluğu gelişir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder