18 Mayıs 2014 Pazar

DXA

Çift enerji X ışınlı absorpsiyometri (DXA), osteoporoz tanısının konulması ve kırık riskinin değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan kantitatif metottur. DXA’nın avantajları düşük radyasyon düzeyi (1-6 uSv) ve hızlı taramadır (1-2 dakika). Kemiğin (kortikal ve trabeküler) alansal mineral yoğunluğunu (BMD; G/cm2) hesaplar. Sınırlılıklarından biri büyüklükten etkilenmesidir, büyümekte olan çocuklarda bu problem oluşturur. Bu sorunu gidermek için çeşitli düzeltme önerileri bulunsa da henüz görüş birliği sağlanamamıştır. Osteoporoz tanısı kalçadan, lomber omurgadan ve distal radius 1/3 kısımdan T skorunun -2,5’in altında bulunması ile konulur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün FRAX aracı 10 yıllık kırık riskinin hesaplanmasını sağlayarak DXA’nın klinik yararını arttırmış ve osteoporozun medikal tedavisinin maliyet etkinliğini yükseltmiştir. DXA’daki önemli bir gelişme vertebral kırık değerlendirmesidir (VFA). Tüm vücut DXA, toplam ve bölgesel BMD, yağsız ve yağlı kütle ölçümleri, android/jinoid oranları ve visseral yağ dokusu (VAT) ölçüm sonuçları yakın zamanda kullanıma girmiştir. Daha ileri araştırmalar arasında kalça gücü analizi (HAS) ve trabeküler kemik skoru (TBS) bulunmaktadır. Bunların klinik pratikte faydası henüz netleşmemiştir.

lomber dxa ölçümü, kalça ve dizler fleksiyona getirilerek lomber omurga düzleştirilir
Osteoporoz en yaygın görülen metabolik kemik hastalığıdır. Kemik kütlesinde azalma, kemik mimarisinde değişim ve küçük travmalar ile ya da travmasız kırıklar ile karakterizedir. Bu kırıklar iskeletin trabeküler kemikten zengin kısımlarında en fazla görülür: el bileği, omurga ve kalça. En çok morbidite ve mortaliteye kalça kırıkları yol açar fakat tüm kırıklar ağrı ve yaşam kalitesi kaybı oluşturabilir. Son yirmi yılda BMD’yi arttıran ve daha önemlisi kırık riskini azaltan terapötik girişimlerde artış olmuştur. Bunlar arasında bifosfanatlar (etidronat, alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM’ler, raloksifen), stronsiyum renalat, denusomab ve teriparatid (paratiroid hormonunun rekombinant formu) sayılabilir. Bu tedavi seçeneklerinin bulunması, osteoporoz riski olan hastaları kırık oluşmadan belirlemenin önemini arttırmıştır.
kalçadan dxa ölçümü, kalça hafif abduksiyon ve internal rotasyona getirilerek femur boynunun masaya paralel olması sağlanır
Osteoporoz tanısı radyografi ile konulabilir. Bunun için birden fazla kırık olması ya da osteoporozun yapısal anormalliklerinin belirgin olması gerekir. Kemik yoğunluğunda azalma (osteopeni),  trabekül sayısında azalma, kortekste incelme, vertebralarda horizontal trabeküllerin azalması ve vertikal trabeküllerin belirginleşmesi ile çizgili görünüm bu yapısal değişiklikler arasında sayılabilir. Ancak radyografiden kemik yoğunluğunu değerlendirmek kesin sonuç vermez, hastanın boyu, radyasyon dozu ve işlenme sırasındaki etkenler kemiğin ne kadar radyo-dens görüldüğünü etkileyebilir. Bir hastada kırık oluşma riski düşme eğilimi ve kişinin düşmeye yanıtı gibi çeşitli farktörlere bağlı olsa da kemik gücünün %60-70’i BMD ile ilişkilidir. Doğru BMD ölçümü ile osteoporoza tanı koymak, kırık riskini öngörmek, uygun tedavi yaklaşımlarını belirlemek ve tedaviye cevabı izlemek amaçlanır.
periferal dxa, distal 1/3 radiustan ölçüm
Kemik mineral içeriğinin (BMC) kantitatif ölçümü ilk kez 1963’de tek foton absorpsiyometri (SPA) yönteminin kullanılmasıyla mümkün olmuştur. Lomber omurga ve proksimal femur gibi merkezi bölgelere uygulanması için çift foton kaynağı (DPA) gerekmiştir (üst üste gelen yumuşak dokuların etkisini düzeltmek için) (1980). Bu teknikler foton üretimi için sürekli yenilenmesi gereken radyonüklid kaynaklara ihtiyaç duymuştur. Ayrıca tarama 15-20 dakika gibi uzun süre almıştır. Bu sürede hastanın hareketi artefaktlara yol açmıştır. Görüntünün çözünürlüğünün düşük olması tetkikin keskinliğini etkileyen bir diğer olumsuz özelliktir. 1980’lerin ortasında bu tarayıcıların radyonüklid kaynakları düşük doz X ışını tüpleriyle değiştirilmiştir. Daha yüksek foton akımı sayesinde daha hızlı tarama ve daha yüksek çözünürlük elde edilmiştir.  Böylece periferal ve santral iskelet bölgelerine uygulanan tek ve çift enerji X ışınlı absorpsiyometri (SXA, DXA) tetkiklerine giden yol açılmıştır.
tüm vücut dxa ölçümü, toplam ve bölgesel kemik minaral içeriği (BMC), alan (cm2), kemik mineral dasitesi (BMD) ve vücudun kas ve yağ bileşimi hakkında bilgi verir. bölgesel analizler android (A) ve jinoid (G) yağlanmanın değerlendirilmesini sağlar.
İlk DXA tarayıcıları 1980’lerin sonunda ortaya çıkmıştır ve günümüzde iskeletin kantitatif değerlendirmesi için en yaygın kullanılan yöntemdir. Çift enerjili X ışınları çevre yumuşak dokuların etkisini düzeltmek için kullanılır. Enerji seçimi, kemiğin mineralize kalsiyum hidroksiapatit bileşenini çevre yumuşak dokulardan ayıracak şekilde yapılır. Ölçüm kesinliği için değişik cihazlarda farklı filtreler ve kalibrasyon için kemik ve yumuşak dokuya referans malzemeler kullanılır. Kemiğin sınırlarını belirlemek için yazılım kullanılarak kemik alanı (BA) cm2 olarak hesaplanır. BMD, BA ile çarpılarak ilgili bölgedeki toplam hidroksiapatit miktarı bulunabilir (kemik mineral içeriği, BMC, gram cinsinden). Sonuç olarak DXA hacimsel değil alansal yoğunluk verir (g/cm2). Kemiğin derinliği iki boyutlu DXA görüntüsünde hesaba katılamaz ve bu da özellikle büyümekte olan çocuklarda ölçüm kesinliğini azaltır.
Tek enejili foton ışını sadece periferik iskelet kısımlarını ölçmede kullanılabilir. Bu yöntemde ölçüm yapılacak kısım çevre yumuşak dokuların etkisini gidermek için bir su banyosuna konulur.
Teknik gelişmeler ile DXA ölçüm zamanı 1-2 dakikaya düşürülmüş, çözünürlüğü ise 0,35-0,5 mm’ye kadar arttırılmıştır.
Lomber omurganın lateral BMD taraması hasta lateral dekübit pozisyonuna getirilerek uygulanabilmekle beraber, L1 genelde kaburga ile ve L4 iliak krest ile üst üste geldiğinden değerlendirme ancak bir ya da iki vertebra üzerinden yapılabilmektedir. Pratikte pek kullanılmamaktadır.
Tüm omurganın postero-anterior ve lateral taraması vertebral kırık değerlendirmesi (VFA) için yapılabilmektedir.
WHO FRAX 10 yıllık kırık riski hesaplama aracı
DXA iskelette osteoporotik kırıkların görüldüğü yerlere uygulanabilmektedir: lomber omurga (L1-4) ve proksimal femur (total kalça, femur boynu, trokanter ve Ward’s alanı). Yorumlama sadece femur boynu ve total kalçadan yapılmaktadır. Kalça, kalça kırık riskini öngörmede en güvenilir bölge iken, femur boynu T skoru 10 yıllık kırık riski hesaplamasında WHO FRAX aracında kullanılır. Omurga BMD ölçümü ise tedavinin izlenmesinde en uygun yerdir. Omurga ve kalçadaki T skorlarına göre osteoporoz tanısının konulmasında görüş birliği bulunmaktadır. DXA, önkol ve kalkaneus gibi distal bölgelere uygulanabilse de osteoporoz tanısında  altın standart santral DXA ölçümleridir. Eğer hiperparatiroidizm (primer ya da sekonder) varsa, özellikle kortikal kemik etkilendiğinden, kortikal kemiğin %95 olarak bulunduğu 1/3 distal radius ölçümü daha anlamlı olabilir. Kalça ve omurgadan ölçüm herhangi bir nedenle (bilateral kalça protezi, omurgada ciddi dejenerasyonu olan hastalar, vs) mümkün değilse yine önkola bakılabilir.
Hassasiyet (precision), ölçüm tekrarlandığında aynı sonuçları bulma ile ilişkili bir kavramdır. Total kalça ve omurga ölçümünün hassasiyeti  %1, femur boynu ve trokanter %2,5 , Ward’s alanı %2,5-5’dir. Periferal bölgelerde distal radius için %1, ultra-distal radius %2,5, kalkaneus için %1,4’dür. Hassasiyet fantom, normal kişiler ve osteoporozlu kişilerde hesaplanabilir. Fantomda hassasiyet en yüksekken, osteoporozlu kişilerde pozisyonlama zorluklarından ötürü en düşüktür. Çekimi yapan kişinin bu konuda eğitimli ve aynı kişi olması hassasiyeti arttırır.
Doğruluk (accuracy), dansitometri ile BMD ölçümünün kemiğin gerçek kalsiyum içeriğine ne kadar yakın olduğunun ifadesidir. DXA’nın doğruluğu %3-8’dir. Hata payı kemik iliğinde yağlanmadan ve yumuşak dokulardan kaynaklanır.
Spesifite kırığı olan ve olmayan hastaları ayırabilme yeteneğidir. BMD’de anlamlı değişim kesinlik ve ölçüm tekniğinden hesaplanır.  Anlamlı değişiklik için BMD, hata payından en az 2,77 kat artmalı ya da azalmalıdır. Buna en küçük anlamlı değişiklik (LSC) denir ve lomber omurga ve total kalça için %3-4,5 femur boynu için %6-7,5 BMD değişimini ifade eder. Kemik yoğunluğundaki değişimler küçüktür. En hızlı değişimlerin olduğu erken post menopozal kadınlarda bile yıllık kemik yoğunluk kaybı %1-2’dir. Bu nedenle takip için BMD ölçümü yapılacaksa genelde 18-24 ay gibi yeterli süre beklenmesi önerilir. Yüksek doz glukokortikoid kullanımı gibi BMD’de daha fazla değişim beklenen durumlarda bu aralık kısaltılabilir.
Değişik bölgelerdeki kortikal/trabeküler kemik oranları:
  • 50/50 PA lomber omurga
  • 10/90 lateral lomber tarama
  • 60/40 tatal kalça
  • 80/20 tüm vücut
  • 5/95 kalkaneus
  • 95/5 distal 1/3 radius
  • 40/60 ultra distal radius
Bu farklı oranlardan dolayı bir kişide farklı bölgelerden yapılan ölçümler aynı sonucu vermez. Bir bölgedeki DXA BMD sonucundan başka bir bölgedeki DXA ya da diğer yöntemlerle elde edilecek BMD sonucunu öngörmek mümkün değildir.
Kantitatif foton absorpsiyometri teknikleri ile maruz kalınan radyasyon dozu oldukça düşüktür, doğal arkaplan radyasyon dozuna (NBR; 7 uSv7gün) benzerdir. Cihazdan cihaza değişmekle beraber genelde 3-9 uSv aralığındadır. Karşılaştırma için akciğer filmi 20 uSv, lateral omurga grafileri 300-700 uSv dozundadır.
Kimlere DXA çekilmesi gerektiği hakkında farklı görüşler bulunsa da WHO FRAX aracı ile 10 yıllık kırık riski yüksek görülen kişilere DXA çekimi yapılması gerektiği çoğunlukla önerilmektedir. FRAX aracında klinik risk faktörleri ile risk belirlenmekte, buna femur boynu BMD değeri de eklenebilmektedir. 40-90 yaş aralığındaki kadın ve erkeklere uygulanabilir. ABD Ulusal Osteoporoz Derneği (NOF) tedavide kalça kırığı için %3, major osteoporotik kırık için %20 risk değerlerini eşik kabul etmektedir.
DXA'da bazı artefaktlar.  A-Dejeneratif disk marjinal osteofitler nedeniyle L2/3, L3/4'da artmış BMD. B-L1 de vertebra kırığı nedeniyle artmış BMD. C-L4 laminektomi nedeniyle azalmış BMD. D-Proksimal femurda küçük trokanterin belirgin olması yeterli internal rotasyon olmadığını ve femur boynunun kısa gözükerek hatalı şekilde yüksek BMD ölçüldüğünü gösterir.
DXA ölçümünün kesinlik ve doğruluğunda hastanın uygun pozisyonlanması gerekmektedir. Artefaktlar hata payını arttıran bir diğer etkendir. Aortik kalsifikasyon, disk dejenerasyonu (osteofitler, osteoartrit, faset eklemlerin hiperostozisi), vertebral kırık varlığında BMD hatalı olarak yüksek çıkabilir. Artefaktlardan etkilenen vertebra değerlendirmeden çıkarılabilir, ölçüm için en az iki vertebraya ihtiyaç vardır. Stronsiyum tedavisinde BMD artışının yaklaşık %50’si yapaydır. Bunun sebebi yüksek atom ağırlığına sahip stronsiyumun kemiğe alındığında farklı absorpsiyon özelliği göstermesidir. Laminektomide BMD hatalı düşük bulunabilir. DXA’da düşük BMD’nin osteoporoza mı osteomalaziye mi bağlı olduğu ayırt edilemez. Skolyoz varlığı hastanın düz yatmasını zorlaştıracağından, hastanın aşırı zayıf ya da kilolu olması referans olarak alınan yumuşak dokuları etkilediğinden hata payının artmasına yol açar.
Osteoporoz, DXA ile lomber omurga, proksimal femur ya da önkoldan ölçülen T skorunun -2,5 ya da daha aşağı olması şeklinde tanımlamıştır. -2,5 ile -1,0 arası T skorları osteopeniyi gösterirken -1,0 üzerindeki değerler normaldir. T skoru ile kişinin BMD’si, genç erişkinin ortalama BMD’si ile kıyaslanır. Z skorunda kişinin BMD’si, onunla aynı yaştaki kişilerin ortalama BMD’si ile kıyaslanır. Zirve kemik yoğunluğuna ulaşmamış çocuk ve gençlerde (19 yaş altında) sadece Z skorları ile değerlendirme yapılabilir. Z < -2,0 için kronolojik yaşa göre düşük kemik yoğunluğu tanımı kullanılır. Zaman içindeki değişimlerin hesabında mutlak BMD değerleri (g/cm2) kullanılır. Osteoporoz tanısı sadece DXA ile konulsa da tedavi kararı için FRAX puanlaması ile 10 yıllık kırık riski hesaplanması uygun olabilir. Farklı risk gruplarında farklı T eşik değerleri kullanılabilir. Örneğin glukokortikoid kullananlarda T < -1,5 , meme kanseri tedavisi için aromataz inhibitörlerini kullananlarda T < -2,0 da tedavi önerilmiştir.

1 yorum: