18 Mayıs 2014 Pazar

El ve El Bileği Muayenesi

Öykü
El bileği ve eldeki ağrının kaynağı bu bölgelerdeki kemikler, eklemler, palmar fasya, tendon kılıfları, sinir kökleri, periferik sinirler, vasküler yapılar ya da servikal omurilikten, torasik çıkıştan, omuzdan, dirsekten yansıyan ağrılar olabilir. Öyküdeki önemli noktalar ağrının başlangıcı, yerleşimi, karakteri, süresi ve ağrıyı değiştiren faktörlerdir. Alışkın olmadık, tekrarlayıcı ya da aşırı el aktivitesi, özellikle aşırı kullanım sendromuna bağlı el bileği, baş parmak ve parmak tenosinoviti tanısı koyarken önemlidir. Detaylı mesleksel sorgulama tendinitin işle ilişkili, birikimli travma bozukluğuna mı yoksa akut hasara bağlı mı olduğunun ayrımında gereklidir. Tendonların esneme sınırlarını aşan anormal gerimler, tendon lifleri arasındaki moleküler bağlantılarda birikimli mikrobozulmalara yol açabilir. Buna fibriler kayma (fibrillar creep) denir. Yaşlanma ile tendonlar daha az esnek hale gelir, bu da onları hasara yatkın kılar. Esneklik egzersizlerinin yapılmadığı durumlarda muskulotendinöz ünite kısalır ve birikimli travma bozukluğu oluşma riski artar.
Parmakların İnspeksiyonu
Eller muayene masasındayken yaşlanma, inflamasyon, atrofi, deformite ve asimetri yönünden genel bir değerlendirme yapılır. Yaşa bağlı değişiklikler arasında el sırtında göze çarpan venler, intrinsik kaslarda hafif atrofi, ciltte lentigolar (yaş lekeleri) ve başparmak tabanında KMK ekleminde osteoartritik çıkıntılar, DİF ve PİF eklemlerinde osteofitler sayılabilir. Osteoartritik değişiklikler yaygındır ve parmak küçük eklemlerinde büyüme ve deformite ile sonuçlanır.
Travmayı takiben akut inflamasyonda, bölgesel şişlik ve eritem oluşur. Karşıt olarak kronik inflamasyonda daha az şişlik ve eritem bulunurken sıklıkla eklemin ve/veya tendonların sinoviti gözlenir. Herhangi bir eklemin deformitesi hemen her tür artritte ortaya çıkabilir, ancak deformitenin özel paterni spesifik tip bir artritin özelliği olabilir ve tanıya yardım edebilir. Deformite hastada fonksiyonel kısıtlılıklara yol açabilir ve tedaviye yön verebilir. Her parmaktaki deformitenin, hareketin ve instabilitenin değerlendirilmesi sistematik bir yaklaşım ve kayıt gerektirir. Karpal instabiliteye yönelik proaktif testleri de içeren detaylı bilek palpasyonu, hekimin spesifik bozuklukları lokalize etmesine yardım eder.
Parmakların Muayenesi
Parmaklar MKF, PİF ve DİF eklemlerinde şişlik, deformite, çomaklaşma, subkutanöz nodüller, gut tofüsleri, yaşla ilişkili osteoartritik Heberden veya Bouchard nodülleri, sklerodaktili, telenjiektazi, iskemik dijital ülserler, oyuk skarlar, tırnak kıvrımı enfarktları, periungual eritem ve ciltte ya da tırnaktaki psöriatik lezyonlar açısından inspekte edilir.
Parmaklardaki MKF eklemlerinin stabilitesini test etmek için her eklem bağımsız olarak 90 derece fleksiyona getirilerek radial ve ulnar kollateral ligamentler gerilir; karşılık gelen metakarp bir elle tutulurken diğer el proksimal falankstan tutarak iki yana parmağı hareket ettirir. Böylece kollateral ligamentlerin bütünlüğü test edilir. Baş parmak MKF eklemi için, adduktor ve ekstansör kasların stabilize edici etkisini nötralize etmek için eklem 30 derece fleksiyona getirilir, sonra eklem ulnar ve radial deviasyonda test edilerek karşı tarafla kıyaslanır. Birinci MKF ekleminin ulnar kollateral ligamentinin hasarı ligament üzerinde hassasiyet ve eklemde şişlikle karakterizedir ("kayakçı parmağı" ya da "kaleci parmağı"). PİF ve DİF eklemlerinin radial ve ulnar kollateral ligamentlerindeki stabilite ekleme nötral pozisyonda yanlara doğru zorlama uygulayarak değerlendirilebilir.
Eklem ve Tendonlardaki Sinoviti Değerlendirme
Kronik sinovit en iyi olarak tendon ve eklemlerin yüzeye yakın olduğu ve üzerlerinde sınırlayıcı yapıların daha az olduğu el ve bilek sırtında değerlendirilebilir. Eklemlerin sinoviti, eklem üzerinde diffüz şişliğe neden olur, homojen bir şekilde hassastır ve bazen de sıcak olarak hissedilir. PIF ve DIF eklemleri lateralden sıkıştırılarak ya da nazikçe hiperekstansiyona zorlayarak hassasiyet (stres ağrısı) açısından palpe edilir. Sinovyal kalınlaşma ve efüzyon hekim tarafından her iki elin başparmak ve işaret parmaklarını eklemin zıt yanlarına koyarak değerlendirilir (şekil1). Efüzyon, balon belirtisi ile tespit edilebilir: eklemin bir elle kompresyonu balonlaşma ya da diğer el tarafından hissedilebilen hidrolik bir kaldırma üretir. PİF sinovitinin aksine dorsal eklem yastıkçıkları PİF ekleminin dorsalinde ciltte hassas olmayan kalınlaşma yapar. Başparmak MKF eklemi aynı şekilde değerlendirilebilir. İkinciden beşinciye kadar parmakların MKF eklemlerindeki hassasiyet muayene edilirken, hekimin başparmağı, proksimal falanksın volar yüzünde, parmaklar elin dorsumunda olur ve eklem hiperekstansiyona doğru zorlanır. Efüzyon varsa fleksiyondaki MKF eklemi dorsoradial taraftan sıkıştırılarak ve dorsoulnar taraftan fluktuasyon palpe edilerek balonlaştırılabilir (şekil 2).
şekil 1 pif ekleminin palpasyonu
Ekstansör tendonların tenosinoviyal efüzyonu tendon kılıfında lokalizedir ve ekstansör retinakulumun her iki yanına genişledikçe kum saati görünümü alabilir. Parmaklar aktif olarak ekstansiyona getirildiğinde, şişliğin distal kenarı proksimale hareket eder ve döşeğin altına sıkıştırılan bir çarşaf gibi katlanır (sıkışma belirtisi). Şişlik ekstansör karpi ulnaris üzerinde daha oval olabilir. Tendonların kronik sinovyal efüzyonları, minimal eritemle jel benzeri bir kıvama sahip olabilir. El bileğinin sinoviti en iyi hekimin başparmaklarını Lister tüberkülünün hemen distalinde bileğin iki yanında transvers olarak yerleştirmesi ile anlaşılabilir. Bilekte bir parmakla oluşturulan basınç, diğer tarafta sıvı ya da yumuşak dokular tarafından oluşturulan kabarıklığa yol açar.
şekil 2 mkf ekleminin palpasyonu
Parmak fleksör tenosinoviti lineer hassasiyet, volar şişlik, kalınlaşma, nodüller ve/veya tendon kılıfında krepitusa (sosis parmak) neden olur. Tetik parmaklar palpasyonla distal palmar çizgide A1 pulley'de nodül, hassasiyet, klik ya da tutukluk açısından test edilir. PİF ya da DİF eklemlerinin fleksiyon kontraktürleri tendon ya da intrinsik kas kontraktürlerine bağlı olabilir. DİF ya da PİF eklemlerini ekstansiyona getirirken bu yapıları MKF eklemlerini fleksiyona getirip gevşetmek kontraktürün artiküler mi yoksa ekstrinsik yapılara mı bağlı olduğunu belirler.
Deformite Paternleri
Romatoid Artrit (RA)
RA el ve bilekteki herhangi bir eklemin ya da tüm eklemlerin deformitesiyle sonuçlanabilir (şekil 3). Boutonniere (düğme iliği) deformitesi PİF ekleminin fleksiyonda ve DİF ekleminin hiperekstansiyonda olduğu deformiteyi tanımlar. Kuğu boynu deformitesinde PİF eklemi hiperekstansiyonda ve DİF eklemi fleksiyondadır. Kuğu boynu deformitesinde intrinsik kasların (interossei ve lumbrikaller) gerginliği ve kısalması, MKF eklemi ekstansiyonda iken PİF fleksiyonunun kısıtlanmasına yol açar. Bundan dolayı, MKF eklemi ekstansiyondayken, PİF fleksiyon açıklığı MKF fleksiyonda olmasına göre daha azdır (pozitif Bunnel testi). Başparmağın Z şekilli deformitesi MKF ekleminin fleksiyonu ve İF ekleminin hiperekstansiyonu nedeniyledir. Z şekilli deformiteler, parmak deformiteleri ve MKF sinoviti eklem üzerinde diffüz şişliğe neden olarak MKF eklemleri arasındaki olukların kaybolmasına yol açabilir. MKF eklemi deformiteleri arasında ulnar kayma, volar subluksasyon (genelde bir "basamak" olarak görülebilir) ve fleksiyon deformiteleri sayılabilir. Ekstansör tendonlar, kendi parmaklarının ulnar tarafındaki oluklara doğru sublukse olur.
şekil 3 A-boutonniere deformitesi B-kuğu boynu deformitesi C-başparmakların Z şekilli deformitesi
Bilek deformiteleri RA'da yaygındır ve karşı tarafta radiokarpal eklemde görülebilir bir basamaklaşmayla beraber bileğin volar subluksasyonunu, karpal çöküşü (karpal yüksekliğin kaybı, distal radiustan matakarpal tabanına olan mesafe, üçüncü metakarpalin uzunluğunun yarısından azdır) ve bileğin radial deviasyonunu içerir. Distal radioulnar eklemin kronik artriti instabilite ve ulnar başın dorsal subluksasyonu (yukarı ve aşağı doğru basınçla "piyano tuşu" hareketleri) ile sonuçlanır.
Juvenil Romatoid Artrit (JRA)
İnflamatuar artriti olan çocuklarda metakarpallerde büyümede gerilik ve sonuçta bir ya da birkaç parmakta kısalık gelişebilir. Bilekte inflamasyon, genel olarak kapitat'ın çevre kemiklerle füzyonuna bağlı olarak hareket açıklığında kayıpla sonuçlanır.
Psöriatik Artrit
Falanksların kısmi rezorpsiyonu sonucu parmaklarda teleskopik kısalma, psöriatik artritte ve bazen de RA'da görülebilir. Genelde ciltte konsentrik kırışma ile (opera dürbünü eli) ilişkilidir ve cildin ya da tırnakların psöriatik lezyonları görülebilir. Füzyona uğrayan İF eklemleri de sıktır.
Dupuytren Kontraktürü
Dupuytren kontraktüründe palmar fasyanın aponörotik kalınlaşması, parmakları da içerecek şekilde distale doğru genişleyebilir. Parmaklar, palmar fasyanın uzantısı olan gergin fibröz bantlar ya da "kordlar" tarafından MKF eklemlerinden fleksiyona getirilirler ve el masaya düz olarak yerleştirilemez (pozitif masa testi).
Post-travmatik Deformiteler
Tokmak (mallet) parmak, ekstansör mekanizmanın uç tendonunun akut ya da kronik rüptürüne bağlı olarak aktif ekstansiyonu olmayan, fleksiyonda bir DİF eklemidir. "Düşük boğum" (dropped knuckle), MKF ekleminin proksimalinde metakarpal şaft kırığını ifade eder, bu da tipik olarak beşinci metakarpalde görülür (boksör kırığı) ve metakarp başının çıkıntısı kaybolur. Colles kırığı gibi distal radiusun kırığı ve malunion'u, dşstal parçanın yer değişimi ve çatal deformitesi ile ilişkilidir.
Osteoartrit (OA)
DİF ve PİF eklemlerindeki osteofitler (Heberden ve Bouchard nodülleri) yaşla beraber ya da travma sonrası ortaya çıkabilir ve parmakların görece ulnar sapması ile ilişkili olabilir. OA'ya bağlı olarak başparmak tabanında KMK eklemin kareleşmesi oldukça yaygındır. Sonunda başparmak ele doğru daha addukte konuma gelir. El bileğinde OA kronik şişlik, hafif efüzyon, aktif ve pasif EHA'da kısıtlanmaya yol açabilir.
Diğer Deformite Paternleri
El ve bileğin konjenital anomalileri Albright hastalığı ve artrojipozis gibi tanılar için ipucu olabilir.
El Bileğinin Palpasyonu: Kemikleri, Eklemleri ve Ligamentleri Değerlendirme
şekil 4 el bileği muayenesi için önerilen "bilek güreşi" pozisyonu
El bileği en iyi olarak hastanın dirseği muayene masasına dayalı ve eli yukarıda iken (bilek güreşi pozisyonunda) incelenir (şekil 4). Bu pozisyonda tüm yönlere hareketler kontrol edilir, tüm karpal kemikler palpe edilir, anahtar ligamentler değerlendirilir.
şekil 5 skafoidin palpe edilebileceği üç nokta
Skafoid kemik üç noktada palpe edilir (şekil 5). Skafoid tüberkül, el bileği volar yüzde, tenar kabarıklığın proksimalinde belirgindir. El bileği radial deviasyona getirilirken skafoid volar yönde fleksiyon yaparak daha belirgin hale gelir. Watson manevrası (skafoid şift) skafolunat ligamentin bütünlüğünü test eder. Skafoid tüberküldeki hassasiyet, tüberküldeki kırığa ya da skafulotrapeziotrapezoid (STT) eklemde osteoartrite işaret edebilir. Skafoidin palpe edilebileceği ikinci nokta el bileğinin radial yüzündeki anatomik enfiye kutusudur. Muayene eden kişinin parmak ucu enfiye çukurundayken el bileğinin ulnar deviasyonu, skafoid kemiğin ortasındaki yükseltinin palpasyonuna izin verir. Buradaki hassasiyet akut fraktür, kaynamamış fraktür (psödoartroz) ya da sinoviti gösterebilir. Skafoid ve skafolunat bölgenin incelenebileceği üçüncü yer, Lister tüberkülünün 2 cm distalinde el bileği dorsumunda ikinci ve dördüncü kompartmanlar arasıdır. Bu "yumuşak nokta", radiokarpal ekleme enjeksiyonda artroskopik giriş olarak da kullanılır. El bileği fleksiyondayken bu noktanın palpasyonu, skafoidin proksimal kısmını inceleyenin parmağı altına getirir.
şekil 6 lunat kemiğin palpe edildiği bölge
Lunat kemik, distal radioulnar eklemin direkt olarak distalinde, dördüncü ve beşinci kompartmanların tendonlarının altında yer alır (şekil 6). Kolayca ayırt edilemese de, el bileği tam fleksiyonda iken palpe edilebilir. Buradaki hassasiyet lunat kemiğin Kienböck osteonekrozu ile ilişkilidir.
şekil 7 trikuetrumun dorsal çıkıntısı
Trikuetrumun dorsal çıkıntısı ulna başının distalinde palpe edilebilir (şekil 7). Radial deviasyonda daha belirgin hale gelir. Hassasiyet olması çıkıntıda düşme gibi bir nedenle kopma kırığı oluşması ile ilişkili olabilir. Trikuetrumun ulnar yanında daha küçük bir çıkıntı palpe edilebilir.
şekil 8 pisiform
Trikuetrumun volar tarafında hipotenar çıkıntının tabanında pisiform bulunur (şekil 8). Fleksör karpi ulnaris tendonunun sesamoid kemiği olarak radial-ulnar yönde kısmen mobildir. Trikuetrum ve pisiform arasındaki sinoviyal eklemde osteoartrit gelişebilir. Bu durumda elin ulnar yanından eklemin direkt palpasyonu ve pisiformun trikuetrum üzerinde bir yandan diğerine kaydırılması ağrıya yol açar.
şekil 9 hamatumun kancası
Pisiformun yaklaşık 2 cm distal ve radialinde hamatumun kancası bulunur (şekil 9). Palpasyonla belli belirsiz bir çıkıntıdır ve normal kişilerde de ağrılı olabilir. Kırık ya da nonunion durumunda çok daha hassastır.
şekil 10 hamatumun arka yüzü
Hamatumun arka yüzü dorsal trikuetral çıkıntının hemen distalinde düz bir yüzey olarak palpe edilebilir (şekil 10). Beşinci karpometakarpal (KMK) eklem, metakarpa fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yaptırılırken direkt olarak eklem üzerinden palpe edilebilir. Hassasiyet, eklemin post travmatik ya da de novo osteoartritini gösterebilir.
şekil 11 kapitatumun arka yüzü
Kapitatumun arkası, orta kısmından palpe edilebilir (şekil 11). Burası üçüncü metakarpalin tabanında yumuşak bir noktadır. Lister tüberkülünün ilerisinde palpe edilen skafoidin yaklaşık 1 cm ulnar ve distalindedir.
şekil 12 ikinci metakarpalin tabanı
İndeks metakarpalin dorsal tabanı çıkıntı yapar (şekil 12). Bu çıkıntı yaş ve osteoartritle büyüyebilir. Trapezoid kemik, ikinci metakarpal tabanının proksimalinde,metakarpale insersiyo yapan ekstansör karpi radialis longus tendonunun altında yerleşimlidir.
şekil 13 birinci KMK eklemi
Başparmak metakarpalinin tabanında, metakarpin rotasyonel hareketi ile KMK eklemi ve trapezium palpe edilir (şekil 13). Muayene eden kişi, birinci kompartman tendonlarının her iki yanından eklemi baş ve işaret parmakları arasına alarak palpe etmelidir. Özellikle kadınlarda bu eklemin osteoartriti yaygındır. Metakarpa aksiyel olarak yüklenip KMK eklemini öğütme manevrasında ağrı ve krepitus olup olmaması değerlendirilir. Orta ve ağır derece osteoartritte inspeksiyonla eklemde kareleşme görülebilir.
Distal radioulnar eklem (DRU), el bileği dorsumunda, ulna başının radial tarafında bir sulkus olarak palpe edilebilir. Supinasyon ve pronasyonun görüldüğü bir önkol eklemidir. Bu hareket dirsek muayene masası üzerinde stabilize edilip, harekete omuzun katkısı engellenerek test edilir. Bu eklemdeki hassasiyel en sık olarak kırık sonrası gelişen post-travmatik osteoartrite bağlıdır. Distal radius kırığı ve malunion, de novo osteoartrit ve romatoid artrit gibi inflamatuar artritler de burada görülebilir.
şekil 14 TFKK
Ulna başı ile trikuetrumun dorsal çıkıntısı arasındaki sulkus, triangular fibrokartilaj kompleksinin (TFKK) yeridir (şekil 14). Merkezi disk bileşeni el bileğini stabilize ederken fibröz ligament DRU eklemi stabilize eder. TFKK'daki hassasiyet dejeneratif ya da travmatik yırtığı düşündürür. Dejeneratif değişiklikler çoğunlukla ulna boyu radius boyundan uzun kişilerde görülür (ulnar pozitif varyans). Akut yırtılmalar düşme sonucu oluşabilir. Hassasiyet, TFKK'nın volar yüzünde de, pisiformun hemen proksimalinde, fleksör karpi ulnaris (FKU) tendonunun altında test edilebilir. Bu kısımda, volar ulnokarpal ligamentler TFKK yapısına katkıda bulunur. Son olarak, FKU ve ekstansör karpi ulnaris (EKU) tendonları arasında, ulna başının ilerisinde el bileğinin ulnar yüzünde de TFKK hassasiyetine bakılabilir. Bu bölgeye bazen mini enfiye çukuru denir; ulnar stiloid buradadır ve kırık ya da nonunion durumunda ağrılıdır. DRU eklemin stabilitesi esas olarak TFKK'nin sağlamlığı ile alakalıdır. Bunu test etmek için distal radius ve bilek bir elle, el bileğinin radial kısmından tutularak stabilize edilir. Diğer elle ulna boynu volar ve dorsal yönde kaydırılır. Ağrı, ulna ve radiusun birbirine göre hareketi değerlendirilir ve diğer taraf ile kıyaslanır. Eklem normalde birkaç milimetre hareket eder. El bileğinin tam pronasyonu ve tam supinasyonunda eklem tamamen stabil olmalıdır. Bu testin bir başka yapılma şeklinde, hasta kolunu uzatarak masaya elini bastırır ya da dirence karşı yukarı iter. Bu esnada ulna başının volar ya da dorsal kaymasına bakılır (piyano tuşu).
İnstabilite ve Artrit için Provokatif Karpal Testler
El bileğinin normal fonksiyonu ağrısız hareket ve stabilite gerektirir. Travma ve inflamatuar durumlar bileğin intrinsik ligamentlerini bozarak instabilite ve dejeneratif değişikliklere yol açar. Benzer şekilde kıkırdak yüzeyleri etkileyen travma ve inflamasyon da dejenerasyon yapar. Proksimal karpal sıra (skafoid, lunat ve trikuetrum) radiokarpal eklemi oluşturur, aynı zamanda distal karpal sıra için gerekli konkaviteyi sağlayarak destekler ve hareket etmesine izin verir. Proksimal sıranın bütün olarak çalışabilmesi için skafolunat ve lunotrikuetral ligamentler sağlam olmalıdır.
Skafolunat Ligament
şekil 15
Elin radial deviasyonu ile skafoidin fleksiyonu, normalde skafoid tüberkül üzerine bastırılarak karşı gelinemeyecek bir harekettir (şekil 15). Eğer bu hareket engellenebiliyorsa ya da skafoid ballote edilebiliyorsa, skafolunat ligament (SLL) laksitesi ya da yırtığı muhtemeldir. Watson testinde fleksiyonda skafoid tüberküle basınç uygulanırken el ulnar deviasyona getirilir. Test sırasında el bileğinde ani ve keskin ağrı olması SLL yırtığını düşündürür. Bu durum instabilite ve sonunda osteoartrite yol açabilir.
Midkarpal İnstabilite
şekil 16
Bu instabilite belli belirsiz, yorgunluk benzeri ağrı ve belli pozisyonlarda ağrılı kütleme ile karakterizedir. Bir elle radius stabilize edilirken el bileği dorsumunda hamat ya da kapitata bastırılıp volara transloke edilerek bakılır (şekil 16). El bileği ulnar deviasyona getirilirken kütleme olabilir. El bileği subluksasyonu hemen herkeste olabilirken, ağrı hassasiyet ya da semptomların yeniden oluşturulması bu tip bir instabilitenin tanısında önemlidir.
El Bileğindeki Tendonlar
El bileği çevresindeki 24 tendon, olması beklenen yerlerine göre muayene edilir. Tendon inflamasyonu belli yaş gruplarında ve aşırı kullanım ile oluşabilir. Krepitus ve şişlik akut inflamasyonda görülebilirken kronik inflamasyonda beklenmezler. Tüm tendonlar tendonu gererken, palpe ederken ve dirence karşı test ederken ağrı olup olmamasına bakılarak değerlendirilir.
şek 17 altı ekstansör kompartman
Altı dorsal ekstansör kompartmandan (şekil 17) ilki radial stiloid bölgesindedir ve abduktör pollisis longus ile ekstansör pollisis brevis tendonlarını içerir. Buradaki inflamasyon de Quervain tenosinovitidir. Finkelstein testi ile değerlendirilir. Başparmak, fleksiyona getirilen diğer parmakların arasına alınırken el bileği pasif olarak ulnar deviasyona getirilir. Bu manevra ile distal radius ve el bileği radialinde ağrı oluşturulur.
Ekstansör karpi radialis longus (EKRL) ve brevis (EKRB) tendonlarında inflamasyonu, el bileğinin tekrarlayan ekstansiyonunda, örneğin kürekçilerde oluşabilir. Ağrı, tendonların ilk kompartmandaki kaslardan ayrılma yerinde, distal radiusun dorsumunda Lister tüberkülünün 3 cm proksimalinde yerleşimlidir. Buradaki inflamasyon kesişme sendromu olarak bilinir. EKRL ve daha nadir olarak EKRB, sırasıyla ikinci ve üçüncü metakarp tabanlarındaki insersiyon yerlerinde de inflame olabilir.
Üçüncü kompartmandaki ekstansör pollisis longus tendonu, minimal yer değişimli distal radius kırıklarında Lister tüberkülü üzerinde inflame olabilir. Böyle durumlarda tendon rüptüre olarak başparmağın IF ekleminde ekstansiyon kaybına yol açabilir. Bu bölge de novo olarak "davulcu palsisi" denen durumda da inflame olabilir.
Dördüncü kompartmandaki ekstansör digitorum kommunis ve ekstansör indisis propriusun inflamasyonu en sık olarak inflamatuar artritlerde görülür. Romatoid artritte (RA) sık karşılaşılan bir bulgudur. Ekstansör digiti miniminin bulunduğu beşinci kompartmanda inflamasyon nadirdir ancak bu kompartmanın hemen altındaki DRU eklemin artritlerinde oluşabilir. RA'da el bileğinde parmakların ekstansör tendonlarındaki rüptürler MKF eklemin aktif ekstansiyonunda kayba yol açabilir (düşük parmak).
Altıncı kompartmanda ekstansör karpi ulnaris bulunur. Bu tendonu etkileyen en sık bozukluk subluksasyondur. Tendonu manuel olarak ulna başı ile ulnar stiloid arasında bulunduğu yerden sublukse etmeye çalışılarak test edilir.
Her iki el bilek fleksörü de tekrarlayıcı ya da aşırı ekstansiyon ile semptomatik olabilir. Fleksör karpi radialis (FKR), tipik olarak skafoid tüberkülün ulnar yanında inflame olur. Burada trapezial kenardan aşağı doğru bir tünele girer. Fleksör karpi ulnaris (FKU) tipik olarak pisiformun proksimalinde inflame olur.
Parmakların dokuz fleksör tendonunun (FDS, FDP, FPL) inflamasyonu genelde distal önkolda, el bilek çizgisinin proksimalinde ortaya çıkar. Parmak hareketleri ile şikayetler artar.
El Bileğindeki Sinirler
El bileğindeki üç büyük sinir, perküsyon, kompresyon ve inerve ettikleri kasların görünüm ve gücü değerlendirilerek muayene edilir. Median sinirim perküsyonu, fleksör retinakulumun proksimalinde, distal bilek çizgisinde palmaris longus tandonunun radialinde yapılır. Karpal tünel sendromunda sinirin semptomatik kompresyonu ile beraber perküsyon, sinirin dağılımı boyunca başparmak, ikinci, üçüncü parmaklar ve dördüncü parmağın radial yarısında paresteziye yol açar (Tinel bulgusu). El bileğinin 60 saniye kadar uzamış fleksiyonu da parmak parestezisini başlatabilir. Eğer artrit nedeniyle bilek fleksiyona getirilemiyorsa, median sinir üzerine 60 saniye basınç uygulanması aynı etkiye yol açar. Median sinir fonksiyonu tenar bölgedeki kas atrofisine bakılarak da değerlendirilir.
Guyon kanalında ulnar sinir tuzaklanması, ulnar siniri pisformun hemen radialinde 1 dakika kadar sıkıştırarak değerlendirilebilir. Bu testte ulnar sinir dağılımında uyuşma ve karıncalanma oluşur. Sinirin perküsyonu ile Tinel testi, aynı dağılımda pozitif olur. Bilek çizgisinden önce ulnar sinir, elin dorsal yüzünün duyusunu alan duyu dalını verir. Bu nedenle elin dorsal yüzündeki duyu değişiklikleri sinirin daha proksimal bir lezyonunu düşündürür. Kompresyon yerine göre elin intrinsik kasları ve hipotenar bölgede atrofi olabilir. Bu durum 4. ve 5. parmaklarda hafif pençeleşmeye yol açabilir (MKF eklemin hiperekstansiyonu ve PIF ve DIF eklemlerin fleksiyonu)
Radial sinirin yüzeyel duyu dalı, brakiyoradialisin altından ayrılarak el sırtının radial 2/3'ünün duyusunu alır. Wertenberg nöriti, radial stiloid bölgedeki birinci kompartmanda sinirin perküsyonu ile değerlendirilir. Direkt bası, travma, sıkı alçı ya da splint, sıkı takılar ve kelepçeler nörite yol açabilir.
El Bileğindeki Arterler
şekil 18 allen testi
Elin vasküler bozukluklarında radial ve ulnar arterlerin açık olup olmadığı Allen testi ile kontrol edilir (şekil 18). Hasta elini yükselterek yumruk yapar ve muayene eden kişi el bileğinde hem ulnar hem radial artere basınç uygulayarak akımı engeller. Hasta eli beyazlaşana kadar parmaklarını açıp kapatır. Arterlerden biri bırakılınca elin renginin normale dönmesi gerekir. Eğer arter oklüde ise basınç kaldırılınca elin rengi normale dönmez. Sağ ile sol el arasında belirgin farklılık ve rengin 20 saniyeden uzun zamanda normale dönmesi arter inflamasyonunu (Buerger hastalığı) ya da ulnar arterin travmatik trombozisini (hipotenar çekiç sendromu) gösterebilir.

1 yorum:

  1. Benim E lbileyim ve parmagim kirildi ve bileyim dønmůyur ne yapmaliyim

    YanıtlaSil