10 Mayıs 2014 Cumartesi

Kalçadan Yönlendirilen Ortez (HGO) ve Resiprokal Yürüme

Spinal kord yaralanmalı hastaların yürüyebilmesi için en yeni teknolojilerden biri robotik dış iskelet (exoskeleton). Bu kişiye özel ayarlanan, şarj edilebilir motorlu, uzun yürüme cihazına benzer araç ile torakal düzey yaralanmalı parapleji hastaları bağımsız yürüyebilmekte. Fiyatı zaman içinde değişebilir ama 85.000 dolar civarında. Birgün robotik dış iskeletten de ayrıntılı bahsetmek isterim ama bugünkü konum çok daha ilkel olsa da, daha sık karşılaştığımız bir uzun yürüme ortezi. 1984 yılından bir makale paylaşacağım.
Ortotik, çoğu zaman ampirik bir alan olarak kalıyor. Yani tecrübe, deneme yanılma, iyi gözlem ve uygulama ile alakalı. Sadece kitaptan okuyarak öğrenmek mümkün değil. Bu, beni ve sizleri ortezler konusunda okuyacak bir şeyler aramaktan alıkoymasa da böyle. Spinal kord yaralanmalı paraplejik hastalarda yürümeye yardımcı kullanılan çeşitli ortezler mevcut. Solid AFO, eklemli AFO, KAFO, Scott-Craig ortezi, belden kemerli uzun yürüme ortezi, kalçadan yönlendirilen ortez (HGO), resiprokal yürüme ortezi (RGO), Steper'in resiprokal yürüme ortezi gibi nörolojik seviye ve hastanın durumuna göre önerilen ortezler bulunuyor. Alt ekstremitelerde kas güçleri 0/5 olan torakal seviyeli bir hastaya uzun yürüme ortezlerinden birini önerirken bakış açımızı genişletecek bir yazı olmasını umuyorum.

kalçadan yönlendirilen ortez (hip guidance orthosis, hgo)
L1 seviyesinin üzerinde komplet paraplejik bir hastada seçenekler salınmalı (swing-through) yürüme ve resiprokal (adım adım) yürümedir. İkincisi, vücut ağırlık merkezinin vertikal hareketini azaltarak, teorik olarak daha verimli bir yürüme sağlar. Aşağı seviye lezyonlar için bu yürüme formunu sağlayan ortezler uzun bacak kaliperleridir (caliper: ing. bacak için metal destek), genelde travmatik paraplejik erişkinlerde kullanılırlar. Gövde breysliler (kaliperli) ise çoğunlukla konjenital paraplejik çocuklarda kullanılır. Kalçadan yönlendirilen ortez (HGO) ise her iki grup hastada kullanılabilir.
Uzun bacak kaliperleri ile salınımlı yürüme 1940'lı yıllardan itibaren biyomekanik olarak analiz edilmiştir. Stabil olmayan kalçalar ile bu formdaki yürüme çok fazla enerji gerektirmektedir. Uzun bacak kaliperleri ile resiprokal yürüme T12 seviyesi üzerindeki hastalarda nadiren başarılabilmektedir. Gövde breysliler ile de resiprokal yürüme başarılabilmektedir. Kalça menteşeleri sadece otururken kullanılmakta, yürüme için kilitlendiklerinde ise fleksiyon/ekstansiyonu kısıtlamaktadır. HGO kalça eklemlerinin stabilite ve kontrolünü sağlamakta, bu da yüksek seviyeler dahil komplet paraplejilerde respirokal yürümeyi mümkün kılmaktadır.
HGO:
T1-L1 arası spinal kord yaralanmalı hastalarda, koltuk değnekleri ile düşük enerjili resiprokal ambulasyonu sağlar. Ortezin kısımları:
1- Rijit gövde breysi. Yürüme siklusunun salınım fazlında bacakların göreceli abduksiyonunun korunmasını sağlar.
2- Kalça eklemi. Sınırlı fleksiyon/ekstansiyon aralığı ve bu aralıkta sürtünmesiz hareket sağlar. Adım mesafesi bu şekilde kontrol edilebilir.
3- Diz ayak bilekleri için stabilizasyon.
4- Kalın tabanlıklı ayakkabı levhası (uygun miktarda dorsifleksiyon sağlar)
5- Ortezi takıp çıkarmada kullanılan bağlantı aparatları.
Koltuk değnekleri ve kullanım eğitimi sistemi tamamlamakta.
HGO ile yürürken kullanılan kaslar:
Latissimus dorsi, pektoralis major, deltoid, trapezius, triseps.
Koltuk değnekleri ve HGO ile yürümenin mekaniği:
Evre 2 Sağ koltuk değneği vuruşu. Sağ adımı ilerletmek için lateral hareket.
evre2
Mekanik. Ağırlığın çoğu sağ ayağa aktarılır. Sağ koltuk değneği ilerde küçük stabilize bir reaksiyon sağlar. Sol koltuk değneği sol ayak ucunun hafif ilerisinde aşağı ve arkaya basar. Böylece kullanıcı sağa eğilerek sol bacağını kaldırmaya başlar. Gövdenin öne hareketi önceki basamaktan kazanılmıştır. Sol arkadaki koltuk değneğinin desteği ile sağ ayak basma fazında iken sağ kalça yukarı (uphill) faza geçer.
uphill (yukarı) ve downhill (aşağı) fazları
Kas aktivitesi. Sol koltuk değneğindeki kuvvet triseps ve omuz kuşağı depresörleri (serratus anterior, pektoralis minör, pektoralis majorün aşağı lifleri) ile sağ omuzun sağ omuz depresörleri ve deltoid ile stabilizasyonu sonucu üretilir. Omuzun ekstansiyonu (akradaki koltuk desteği kuvveti) triseps, pektoralis major (kol gövde hizasına ulaşana kadar sternokostal parça tarafından) ve sol latissimus dorsi tarafından sağlanır. Latissimus dorsi,omuz ve pelvis arasında bir bağlantı sağlayarak ayak temasının kesilmesine yardım eder.
normalde omuz ekstansiyonunda omuz gövdeye göre hareket eder. omuz yer ile stabilize edildiğinde ise, omuz ekstansiyonu, gövdenin öne ilerlemesine katkı sağlar.
Ortotik reaksiyon: HGO sağ göğüs duvarında reaksiyon kuvveti oluşturur.
Evre 3 Sol ayağın erken ve orta salınım fazı.
evre3
Mekanik. Sol koltuk değneğine binen yükün artması sağ ayak tarafından taşınan yükü azaltır, fakat ters kuvvet artar. Sol kol ve koltuk değneği yere bastığından ve sabit olduğundan omuz ekstansiyonu hareketi sagita planda gövde rotasyonu ile sonuçlanır, pelvis öne ilerler. Sağ kalçada (basma fazındadır) ekstansiyon oluşur. Gövde sağ ayağa doğru ilerledikçe momentumu azalır. Kuvvetin horizontal bileşenleri sağ bacak ve sol koltuk değneğinde dönme momenti oluştururken, sağ koltuk değneğindeki kuvvet ile stabilize edilir.
Kas aktivitesi. Sol koltuk değneğindeki vertikal kuvvetler triseps ve omuz depresörleri ile üretilmeye davam edilir. Latissimus dorsinin katkısı;
*Pelvisin ileri hareketi. Kol taban ile fikse olduğundan basma fazındaki kalçada ekstansiyon hareketi oluşur. Bu da pelvisi öne ilerletir.
**Koltuk değneği il desteklenen omuzu pelvise bağlar. HGO kullanıcısı salınım ortası fazında iken kas, HGO'nun salınan tarafı yerden ayrı tutmasında ve basma tarafındaki kalçada adduksiyonu önlemesinde yardımcı olur.
Ortotik reaksiyon. Pelvisin öne hareketi kalça menteşesini öne taşır, omuz kulağı da görece küçük bir ileri hareket yapar. Gövdedeki reaksiyon kuvvetleri esre 2'deki gibi sağ göğüs duvarındadır.
Evre 4 Sol lateral tilt piki
(Bu evre ortezi en efektif kullanan kişilerde görülür. Yürüyüşün bir noktasında üç destek yerine yerle temas eden sadece iki destek bulunur. Sadece aynı taraftaki koltuk değneği ve ayak yere temas eder.)
evre4
Mekanik. Sol koltuk değneği kuvveti sağ ayağa transfer edilerek sol koltuk değneği yerden kesilir ve ileri taşınır. Sağ koltuk değneği hala küçük bir kontrol kuvveti sağlar. Sol koltuk değneği tarafından sağlanan lateral salınım, ağırlık merkezinin sağ bacak desteğine kadar ilerletilmesine yetecek momentumu sağlar. Zaman içinde bu hareket tersine dönerek vücut sağ ayağa basar ve HGO'nun izin verdiği maksimum fleksiyon yapılır. Öne gövde momentumu basma fazındaki ayağın aşağı (downhill) fazına bağlı artar.
Kas aktivitesi. Minimal kas aktivitesi vardır. Sol koltuk değneği öne ilerletilir. Sağ kolu stabilize etmeye yetecek kadar sağ triseps ve omuz kuşağı aktivitesi olur.
Ortotik reaksiyon. Kas aktivitesi minimal olduğundan HGO'da tepki kuvvetleri oluşmaz. Adduksiyona direnç göstererek kalça fleksiyonunu sınırlar.
Evre 5 Sol topuk vuruşu
evre5
Mekanik. Vücut ağırlığı sağ ayak üzerinden transfer edilir fakat sol ayağa transfer başlamak üzeredir. Sağ koltuk değneği hala küçük bir kontrol kuvveti üretir, gerekirse salınıma yardımcı olması için bu kuvvet arttırılır. Bu noktada, gövde aşağı (downhill) fazdan kazandığı maksimum momentumla öne ilerler.
Kas aktivitesi: Sağ koltuk değneğindeki kontrol kuvvetini sağlamak için kas aktivitesi gerekir, gerekirse sol ayağa salınım yapmak için bu kuvvet arttırılır. Bu fonksiyon sağ triseps ve omuz depresörleri tarafından yerine getirilir.
Ortotik reaksiyon. Sol koltuk değneği sol atak üzerinde yeniden pozisyonlanarak bir sonraki adıma hazırlık sağlanır.
HGO kullanıcı tipleri
HGO ile yürüme kullanıcıdan kullanıcıya değişiklik gösterebilir. Bazı kullanıcılar bu orteze uyum sağlayamayıp verimsiz bir yürüme paterni geliştirebilir (Grup I kullanıcı). Çoğu kullanıcı Grup II kullanıcı kategorisindedir: Yürüyüş siklusunda her zaman yere temas eden üç nokta bulunur: topuk vuruşu, sağ destek salınımı ve vuruşu, sol bacak salınımı ve vuruşu, sol destek salınımı ve vuruşu, sağ bacak salınımı ve vuruşu, vs. Kullanıcılar alıştıkça ve hızlandıkça sagital plandaki gövde hareketi artabilir. En verimli yürüyen Grup III kullanıcılarda yürüyüş fazının bir anında sadece iki nokta desteği bulunur: sağ destek salınımı, sağ topuk vuruşu, sağ destek vuruşu, sol bacak salınımı, sol destek salınımı, sol topuk vuruşu, sol destek vuruşu, vs (aynı taraftaki koltuk değneği, ayaktan sonra yere vurur). Ortezde iyice ustalaşan az sayıda kişi Grup IV olarak tanımlanmıştır. Bu kişiler ilk birkaç adımı burada anlatılan paternde atsa da sonra ortam özelliklerine göre en verimli yürümeyi sağlayacak random paterne geçerler.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder