31 Mayıs 2014 Cumartesi

Mesane Disfonksiyonu

İşemenin nöroanatomi ve nörofizyolojisi
Santral yollar
  • Kortikopontin mezensefalik nükleus - Frontal lob: Parasempatik sakral işeme merkezini inhibe eder. Mesanenin idrar depolamasına izin verir.
  • Pontin mezensefalik: Mesane kontraksiyonu ve sfinkterin açılmasını koordine eder.
  • Pelvik ve pudendal nükleus - Sakral işeme: Sefalik merkezlerden gelen uyarıları birleştirir. Parasempatik S2-S4 sakral işeme refleksini düzenler.
  • Motor korteksten pudental nükleuslara: Dış üretral sfinkterin istemli kontrolü (kontraksiyon / inhibisyon)
Periferal yollar
  • Parasempatik efferentler S2-S4: Pelvik sinirle parasempatik reseptörlere gider. Mesanenin kontraksiyonunu ve boşalmasını sağlar.
  • Sempatik efferentler T11-L2: Hipogastrik pleksus ile sempatik reseptörlere gider (alfa 1 + beta 2 adrenerjikler). İdrar depolanmasını sağlar.
  • Somatik efferentler S2-S4: Pudendal sinirle dış üretral sfinkterin çizgili kas liflerini inerve eder. İdrar kaçırmayı ve mesanenin boşalmasını engeller.
  • Afferent lifler: Pudendal ve pelvik sinirle hipogastrik pleksus ve oradan torakolomber spinal korda gider. Başlangıç yeri detrüsör kası gerim reseptörleri, dış anal ve üretral sfinkter, perineum ve genitalyadır. Mesane gerildiğinde afferent lifler parasempatik uyarı için aktive olur, sonuçta mesane boşaltılır. Mesane duvarında baroreseptör bulunmaz.
mesane ve proksimal üretrada otonomik reseptörlerin dağılımı
Mesanenin nörolojik inervasyonu (mesane reseptörleri)
  • Kolinerjik muskarinik - M2: Mesane duvarında, trigonda, mesane boynu ve üretrada bulunur.
  • Beta 2 adrenerjik: Mesane gövdesinde ve boynunda yoğunlaşmıştır.
  • Alfa adrenerjik: Mesane tabanında (boyun ve proksimal üretra) yerleşimlidir.
Not: Alfa adrenerjik reseptörler norepinefrine kontraksiyon ile yanıt verirler. Beta adrenerjik reseptörler norepinefrine gevşeme ile yanıt verirler.
mesanenin nörolojik inervasyonu
Üretral sfinkter
  • İç sfinkter: T11-T12 sempatik sinirle inerve olur. Depolama için sfinkteri kasar. Düz kastır.
  • Dış sfinkter: S2-S4 pudendal sinirle inerve olur. Kaçırmayı ve mesanenin boşalmasını engeller. İskelet kasıdır, istemli kontrol edilir.
Depolama
Sempatik sistemle kontrol edilir. Savaş ya da kaç yanıtında desteklenir.
  • T11-L2 sempatik efferentler: Hipogastrik sinirle gelir. Sfinkterin kasılmasına ve mesane gövdesinin gevşemesine neden olur. İdrar depolanır.
  • Alfa 1 adrenerjik reseptörler: Norepinefrin mesane boynunun kasılmasını sağlar ve kaçırmayı önler. İç üretral sfinkteri ve detrüsör çıkışı kapatarak depolamayı sağlar.
  • Beta 2 adrenerjik reseptörler: Mesane gövdesinde bulunur. Aktivasyonu mesane gövdesinde gevşemeye ve mesanenin genişlemesine yol açar.
Boşaltma
  • Parasempatik sistemle kontrol edilir. Gevşeme yanıtında desteklenen sistemdir.
  • Muskarinik (M2) kolinerjik reseptörler: Mesane duvarı, trigon, mesane boynu ve üretrada bulunurlar.
  • Pelvik sinir stimülasyonu (parasempatik): Mesanenin kasılmasını ve böylece boşalmasını sağlar.
  • Beta 2 adrenerjik reseptörler: Mesane boynunun gevşemesi ve işemenin başlaması.
Üriner fonksiyonun değerlendirilmesi: Sistometrogram ve pelvik taban EMG
tipik ürodinamik çalışma. ürodinamik çalışmalarda kullanılan aletler standardize edilmemiştir. yukarıda radyoopak sıvı kullanılmıştır. bazı hekimler ise karbondioksiti tercih eder. normal mesane fonksiyonu depolama ve işeme fazlarına ayrılabilir. mesane dolumuna ilişkin ilk his 100cc - 200cc arasında olur. kişi mesanesinin tam dolduğunu 300cc - 400cc arasında hisseder. acil işeme hissi 400cc - 500cc arasında olur. intravezikal basınç depolama fazında belirgin olarak artmaz. bunun nedeni mesane duvarının viskoelastisitesidir. işeme fazında, sfinkter aktivitesi durur ve mesane kasılır. normal işemede emg sinyali sessizdir, intravezikal basınç artar, üretral basınç azalır. floroskopi mesane kontraksiyonunu kalitatif olarak değerlendirir ve varsa potansiyel vezikoüretral reflüyü kaydeder.
Sistometri sırasında: Duyu, kapasite, istemsiz detrüsör aktivitesi varlığı değerlendirilir.
Duyu değerlendirmesinde,
  • Mesane dolumuna dair ilk his: Mesane kapasitesinin yaklaşık %50'sine ulaşıldığında görülür.
  • İşeme için ilk istek: Propriyoseptif duyu
  • İşeme için güçlü istek: Propriyoseptif duyu
Kabul edilen normal mesane kapasitesi 300-600 ml'dir.
Fonksiyonel mesane kapasitesi = işenen hacim + rezidüel idrar hacmi
normal sistometrogram / pelvik taban emg. 1) bulbokavernöz refleks. 2) dolumun geç safhasında pelvik taban kaslarının kontraksiyonu (elektriksel aktivitede zaman içinde artış). 3) fonksiyonel mesane kapasitesi. 4) işeme sırasında olan detrüsör kontraksiyonu. 5) işeme sırasında olan ani elektriksel sessizlik. 6) istemli inhibisyon sırasında görülen pelvik taban kaslarının elektriksel aktivitesi
Genitoüriner foksiyon ve yönetim
Hasardan sonraki akut dönemde, spinal şok fazında, mesane genellikle arefleksik olur. Başlangıçta intravenöz sıvı verilirken mesaneye kalıcı kateter yerleştirilebilir. Daha sonra saatte yaklaşık 100cc olacak şekilde sıvı kısıtlaması ile beraber aralıklı kateterizasyon programı başlanır. Hacimler sürekli izlenmeli ve 400-500cc'nin altında tutulmaya dikkat edilmelidir. Aksi halde vezikoüreteral reflü, taşma inkontinansı, hidroüreter gibi durumlar oluşabilir. Vezikoüreteral reflü, mesane hipertrofisi ve vezikoüreteral açının kaybı sonucu oluşur. Normal anatomide üreter mesaneye trigondan oblik olarak girip mesane epitelyumu altında birkaç santimetre ilerleyerek reflüye engel bir yapı oluşturur.
Ürodinamik çalışmalarda mesane boynu, dış sfinkter ve detrüsör değerlendirilir.
Not: Mesane disfonksiyonu hasar seviyesi ile yakım olarak ilişkilidir. Ör: alt motor nöron vs üst motor nöron.
Alt motor nöron lezyonunda mesane: Boşaltım bozukluğu
komplet alt motor nöron mesane disfonksiyonu olan bir hastanın sistometrogram ve emg'si. 1) kaybolmuş bulbokavernöz refleks. 2) major detrüsör kontraksiyonları yok. 3) pelvik taban kas aktivitesi yok (dış üretral sfinkter). 4) artmış mesane kapasitesi
İç sfinkterdeki artmış basınç işemeyi önleyebilir. Bu hastalar genelde ancak mesanenin daha fazla genişleyemediği noktada taşma işemesi yapabilirler.
Üst motor nöron lezyonunda mesane: Depolama bozukluğu
komplet uninhibe nörojenik mesane disfonksiyonu olan bir hastanın sistometrogram ve emg'si. 1) canlı bulbokavernöz refleks. 2) spontan detrüsör kontraksiyonu ve azalmış mesane kapasitesi. 3) pelvik taban kaslarında (dış üretral sfinkter) sessizlik.
Üst motor nöron lezyonuna bağlı olarak işeme merkezinin baskılanması olmaz. Sonuçta hastada prematür işeme görülür.
Kombine tip mesane
Spinal kord yaralanmalı çoğu hastada detrüsör sfinkter dissinerjisi gelişir. Sebepleri arasında santral kord sendromu, MS, spinal kord lezyonunun ilerlemesi (üst motor lezyonu) sayılabilir. Sakral (S2-S4) ve pontin işeme merkezleri arasındaki nörolojik yaralanmalar bu tabloya neden olabilir. Sıkı küçük mesane (detrüsör hiperrefleksi) ve sıkı sfinktere (sfinkter hiperaktivitesi) yol açabilir. Sonuçta boşaltım bozukluğu olur.
detrüsör sfinkter dissinerjisinde enfekte idrar böbreklere geri kaçar.
Tedavi edilmezse enfekte idrar yukarıda böbreklere doğru ilerleyebilir. Bu hastalara sık idrar yapma ve aciliyet olur fakat mesane ve sfinkter arasında koordinasyon yoktur. Mesanelerini tam olarak boşaltamazlar. Rezidüel hacimler artar, idrar enfekte olur, hasta kapalı sfinktere karşı yüksek basınçlı işemeyi dener, enfekte idrar böbreklere geri kaçar.
komplet üst motor nöron mesane disfonksiyonu olan bir hastanın sistometrogram ve emg'si. 1) canlı bulbokavernöz refleks. 2) mesane kapasitesi azalmıştır. 3) detrüsör kasılması sırasında yüksek intravezikal basınç 4) detrüsör kasılması sırasında pelvik taban kaslarında belirgin elektriksel aktivite ile detrüsör / dış üretral sfinkter dissinerjisi
Tedavide antikolinerjik ilçlar detrüsörü genişleterek enfekte idrarın böbreklere geri kaçışını önler (intakt sfinkter kontinans için iyidir). İntermittan kateterizasyon, antimuskarinik ilaçlar (ör: antikolinerjik) mesane gevşemesini sağlarken alfa blokerler mesane boynunu açar. İntravezikal Botox enjeksiyonu uygulanabilir. Sfinkterotomi yapılabilir.
Vezikoüreteral reflüyü önleyen normal mesane mekanizması
vezikoüreteral bileşke
Normal anatomi
Tek yönlü kapakçık mekanizması ancak üreter mesane duvarında oblik seyrini koruyorsa etkili olur. Mesane gevşek ve idrar depolanıyorken üreter idrarı mesaneye doğru taşır. Mesane kontraksiyonu sırasında kapakçık girişi kapanır. İdrar üretere tekrar giremez ve mesane üretere geri kaçış olmadan boşalabilir.
Mesane duvarı hipertrofisi
Mesane hipertrofsinde distal üreterin seyri gittikçe mesane iç yüzeyine dik hale gelir. Vezikoüreteral fonksiyon yetersizliği oluşur ve vezikoüreteral reflüye izin verir. Mesane gevşekken üreter idrarı mesaneye taşır. Mesane kontraksiyonunda distal üreter, mesane iç yüzeeyine dik konumda bulunduğundan kapakçık görevini yapamaz. İdrar üretere ve böbreklere geri kaçar, hidronefroz olabilir. Reflü, akut ya da kronik pyelonefrit, sonuçta ilerleyici böbrek yetmezliğine komplike olabilir.
Aralıklı kateterizasyon (TAK)
TAK, kalıcı kateterle ilişkili pek çok komplikasyonu azaltır. Bunlar arasında epididimit, penoskrotal apse, fistül oluşumu, böbrek ve mesane taşı, malignansi sayılabilir. TAK'ın idrar yolu enfeksiyonu sıklığını azalttığı gösterilmiştir. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) genelde konakçıda endojen floranın normal floraya ve konakçı savunma mekanizmalarına baskın hale gelmesiyle oluşur. İYE oluşumu istilacı mikroorganizmanın virülansı, bir kültür ortamı olarak idrarın durumu ve konakçının savunma mekanizmalarından etkilenir. Genel olarak asidik ve konsantre idrar mikrobiyal çoğalmayı önler. Büyük hacimde idrarın yıkama etkisi de İYE'yi önler. Bol sıvı akışı mikroorganizmaların tutunmasını engeller ve konsantrasyonlarını seyreltir.
İYE yönetimi
Asemptomatik İYE
Aralıklı kateterizasyon (TAK) programındaki spinal kord yaralanmalı hastalarda tekrarlayan asemptomatik bakteriüri (yüksek büyütme alanında 50'den az WBC) genelde dirençli organizma geliştirmemek için tedavi edilmez. Bunun istisnası vezikoüreteral reflü, hidronefroz ya da üre ayrıştırıcı organizma varlığıdır. Genel olarak kalıcı kateteri olanlarda asemptomatik İYE tedavi edilmemelidir.
Semptomatik İYE
Ateş, lökositoz ya da spastisite artışına yol açan semptomatik bakteriüri tedavi edilir. Kateterizasyon sıklığı arttırılarak bakteri konsantrasyonu ve kültür yeri gibi davranan idrar uzaklaştırılır. TAK programı için hacimler fazlaysa foley sonda gerekli olabilir.
Nörojenik mesanede en sık idrar yolu komplikasyonları
  • Düzensiz, kalınlaşmış mesane duvarı ve küçük divertiküller - en erken değişiklikler
  • Vezikoüreteral reflü: kötü bakıma maruz kalan mesanelerin %10-%30'unda görülür. Pyelonefrit ve böbrek taşına yol açar.
  • Çıkış obstrüksiyonu sonucu hidronefroz ve hidroüreterler
  • Aşırı genişlemiş arefleksik mesane
  • Mesane enfeksiyonları mesanenin kompliyansında ciddi azalmaya yol açabilir.
Önleme: Tüm bu komplikasyonlar mesaneyi 40 cm H2O'nun altında basınçla düzenli olarak boşaltmakla önlenebilir. Antikolinerjiklerle ya da çıkış obstrüksiyonuna yönelik uygun zamanda yapılan cerrahi gevşetme ile beraber aralıklı kateterizasyon bunu sağlayabilir.
Spinal kord hastalarında İYE'nin profilaktik tedavisi
Profilaktik antibiyotiklerin rolü tam olarak ortaya konmasa da kullanılmaktadır (ör: Macrodantin (nitrofurantoin)). Vitamin C preparatları, kızılcık suyu, methenamine tuzları idrarı asidifiye eden ajanlar olarak kullanılmaktadır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder