30 Mayıs 2014 Cuma

Sıcak Tedavisi

Sıcak tedavisinde dokunun kazandığı enerji birkaç faktöre bağlıdır: dokunun özellikleri, kullanılan ajan, maruziyet süresi. Sıcaklık viskozite, sinir iletkenliği, kan akımı, kollajen esnekliği üzerinde etkilidir. Sıcaklık arttıkça sinir iletim hızı artarken, azaldıkça iletim hızı azalır. Arteryel ve kapiller kan akımı sıcaklık arttıkça artar, azaldıkça azalır. Sıcak uygulama tendon esnekliğini arttırır, kollajenaz aktivitesi artar, soğukta ise enzim aktivitesi azalır. 45-50 santigrat derecenin üstü ve 0 derecenin altı doku hasarına yol açabilir.
Sıcağın tedavi amaçlı kullanımları hiperemi, analjezi, hipertermi, kas tonusu azalışı, kollajen esnekliği artışı etkilerine dayanır. Sıcak uygulamalar genelde kronik durumlarda tercih edilir. Kas spazmlarını azaltmada, ağrıyı azaltmada (miyofasiyal, bel ağrısı, boyun ağrısı, post herpetik nevralji), eklem tutukluğu ve kontraktürlerin azaltılmasında, artrit ve kollajen vasküler hastalıklarda, kronik inflamasyonda, yüzeyel tromboflebitte tercih edilir.
Sıcak tedavisini kontraendikasyonları:
  • İskemi (ör: arteryel yetmezlik). Sıcak uygulama ile ekstremitelerin metabolik gereksinimleri artar. Cilt ısısının her 10 derecelik artışında metabolik ihtiyaçta %100 artış olur.
  • Kanama bozuklukları (ör: hemofili), hemoraji. Sıcaklık artışı ile arteryel ve kapiller kan akımında artış olduğu için.
  • Duyu bozuklukları. Örneğin spinal kord yaralanmaları yanık oluşma riskini arttırır.
  • İletişim kuramama ya da ağrıya yanıt verememe (ör: demans)
  • Malignansi. Tümör büyümesini arttırabilir.
  • Akut travma ya da inflamasyon. Membranlar boyunca olan difüzyonu arttırır.
  • Skar dokusu.  Sıcaklığın artması dokunun metabolik ihtiyacını arttırır. Skar dokusu yeterli vasküler destekten yoksundur, sıcak uygulamada yeterli vasküler cevap oluşturamaz, bu da iskemik nekroza yol açabilir.
  • Ödem. Difüzyon atışına yol açar.
  • Atrofik cilt.
  • Kötü termal regülasyon.
Isı iletim şekilleri
Konveksiyon: Farklı sıcaklıktaki iki nesnenin teması birinden diğerine ısı akışına yol açar. Isının sıvı ve gazlarda taşınımı ısınmış parçacıkların hareketi ile olur. Örnekler: Fluidoterapi, hidroterapi (whirlpool), kontrast banyolar.
Kondüksiyon: Farklı sıcaklıktaki iki nesne arasında ısının iletimi. Isı iletimi moleküler taşınım olmadan temas yoluyla gerçekleşir. Örnek: sıcak su, parafin, sıcak paketler.
Konversiyon: Non-termal enerjinin dokuda ısıya dönüşümü. Örnek: radyant ısı (ısıtıcı lambalar), kısa dalga diatermi, ultrason, mikrodalga.
Sıcak tedavisi yüzeyel ya da derin ısıtma şeklinde olabilir.
Yüzeyel ısıtma
Cilt ve cilt altı yağ dokusunda maksimum doku sıcaklığı elde edilir. El ve ayak gibi  az miktarda yumuşak doku ile çevrili eklemlerin ısıtılmasında kullanılır. Kas spazmında azalma gibi refleks mekanizmalarla daha derin etkilere de yol açar.
Konveksiyon ajanları:
Fluidoterapi
Sellülöz parçacıklar (mısır kabuğu, arpa kabuğu) içeren bir kap içinde sıcak hava dolaşımı sağlanır. Özellikleri sıvıya benzer bir ısı iletimi olur. Girdaplı katı sıvı karışımı masaj etkisi yapar. Aynı anda EHA aktivitesi yapılabilir. El ve ayaklar için uygundur. Çalkalama ve ısı düzeyi kontrol edilebilir. Tipik olarak 46.1-48.9 santigrat derece kullanılır. 20 dakika fluidoterapiden sonra değişik vücut kısımlarının sıcaklığının ölçüldüğü bir çalışmada (Borrel ve Parker 1980) ellerde ve eklem kapsülünde en yüksek sıcaklık 42 derece, ayaklarda ve eklem kapsülünde en yüksek sıcalık 39.5 derece olarak bulunmuştur. Fluidoterapi enfekte yaralara uygulanmamalı ve standart yanıktan korunma tedbirleri alınmalıdır.
Hidroterapi
Hidroterapi fiziksel durumun iyileştirilmesi için suyun eksternal (harici) kullanımıdır. Su konvektif ısıtma ya da soğutma, masaj, nazik debridman amacıyla kullanılabilir. Ünite büyüklüğü, su sıcaklığı, çalkalanma yoğunluğu, çözücü özellikleri tedavi hedeflerine göre ayarlanır. Whirlpool banyolarında vücudun bir kısmı suya daldırılırken Hubbard tanklarında tüm vücut daldırılır. Su sıcaklığı daldırılan dokunun büyüklüğüne, hastanın sağlık durumu ve tedavi hedeflerine göre seçilir. Whirlpool sıcaklığı üst ekstremiteler için 37.8-40.6 derece, alt ekstremiteler için 37.8-38.9 derecedir. Hubbard tanklarında merkezi vücut sıcaklığının değişmesiyle oluşabilecek sistemik problemlerden kaçınmak için sıcaklık 39 derecenin altında seçilir. Hafif ısıtma 36.7-37.2 derece, kuvvetli ısıtma 37.8-38.3 derece olarak kabul edilir. Tedavi süresi 10-20 dakikadır. Hastanın kardiyopulmoner toleransına göre değişir. Genel olarak 33-36 derece arası sıcaklıklar yaralar ve yanıklar için nötraldir ve iyi tolere edilir.
Hubbard tankları için kontraendikasyonlar: Bağırsak ya da mesane inkontinansı olan hastalar, cilt enfeksiyonları, kontrolsüz değişken kan basıncı, kontrolsüz epilepsi, akut febril ataklar, üst solunum yolu enfeksiyonları, tüberküloz, multiple skleroz. Vital kapasitesi 1 litrenin altındaki hastalarda dikkatli olunmalı.
Kontrast banyolar
Ekstremite distali whirlpool tankında sıcak ve soğuk değişken sıcaklığa maruz bırakılarak refleks hiperemi oluşturulur. Sıcak 38-44 derece, soğuk 10-18 derece arasında değişir. Sıcak ile başlanır, daha sonra dört siklus 1-4 dakika soğuk ve 4-6 dakika sıcak şeklinde değişken ısı uygulaması takip eder. Romatoid artrit, refleks sempatetik distrofi, güdük dokusunun sıkılaştırılması, kas gerilmesi ve eklem burkulmasında uygulanabilir. Kontraendikasyonları diyabete bağlı küçük damar hastalığı, arteriosklerotik endarterit ya da Burger hastalığı.
Kondüksiyon ajanları
Sıcak paketler
Hidrokollator: Sıcak su tanklarına (74.5 derece) daldırılan silikon dioksit içeren kanvas torbalar. İzolasyon için birkaç kat havlu üzerinden uygulanır. 30 dakika sürer. Lehman (1966)’ya göre uyluk arkasına uygulanan sıcak paket 1 cm derinlikte doku sıcaklığını 3.3 derece, 2 cm derinlikte 1.3 derece arttırır. Avantajları düşük maliyet, hasta uyumunun iyi olması ve kolay kullanımdır. Dezavantajları arasında uzun süreli yüzeyel sıcak ciltte geçici ya da kalıcı beneklenmeye (eritema abigne) yol açabilir. Bu durum retiküler pigmentasyon ve telenjiektazi ile karakterizedir.
Kenny paketleri: 60 derece suya daldırılan sonra bükülerek kurutulan yün kumaşlar. Hızlı soğuduklarından tekrarlı uygulama gerekir.
Isıtıcı paketler: Elektrikli pedler ve içinde su gibi sıcak bir sıvının dolaştığı pedler şeklinde mevcuttur. En yüksek sıcaklığı 52 derecedir. Sıcaklık belli bir seviyede korunur, kendiliğinden soğumaz. Nemli havlular ile uygulanırsa elektrik çarpması riski bulunur. Hasta ped üzerine yatarsa yanık riski olabilir. Yağ dokusu az kişilerde bu risk daha fazladır. Genelde 20 dakika uygulanır.
Parafin banyosu: Parafin mum ve minaral yağı 7:1 ya da 6:1 oranında içerir. 52.2-54.4 dereceye kadar ısıtılır. Ekstremite distali gibi düzensiz yüzeylere uygulanır. Üç yöntem bulunur:
Daldırma (dipping): En sık uygulanan yöntemdir. Tedavi edilecek vücut kısmı parafin banyosuna daldırılır. Daha sonra çıkarılarak parafinin soğuması ve katılaşmasına izin verilir. 7-12 kez daldırma uygulanır. Yağlı kağıt ya da plastikle sarılır. Havlu ya da yalıtımlı eldiven ile kaplanır. Uygulama süresi 20-30 dakikadır. Daldırma sonrası 15-20 dakikada sıcaklık azalır.
İmmersiyon: İnce bir kaplama oluşturmak için birkaç kez seri daldırma uygulanır. Daha sonra parafin banyosuna daldırılarak yaklaşık 30 dakika beklenir. Daldırmaya göre daha güçlü ısıtma sağlar.
Fırçalama:  Banyo uygulanmasının zor olduğu kısımlara (ayak bileği) ya da büyük vücut kısımlarına fırça ile parafin uygulanır.
Abramson, 1967’de parafin kullanımı ile önkol cilt altı dokuda 5.5 derece, brakiyoradalis kasında 2.4 derece sıcaklık artışı olduğunu bildirmiştir. Hasta uyumu iyidir ve evde kullanılabilecek birimler mevcuttur. Kontraktürlerde, romatoid artritte ve sklerodermada uygulanabilir.
Konversiyon ajanları
Radiyant ısıtıcı (İnfrared lambalar)
Enerji cilt tarafından absorbe edilerek yüzeyel ısıya dönüştürülür. Cildin lambadan uzaklığı genelde 45-60 cm’dir. 20-30 dakika uygulanır. Çoğu lamba noktasal kaynak gibi davranır ve ısıtıcı etkileri vücuttan uzaklıklarının karesi ile orantılı azalır. Sıcak paketlerin ağırlığını tolere edemeyen hastalarda kullanılır. Sıcakla ilgili genel uyarılar geçerlidir. Işık hassasiyeti, cilt kuruluğu gibi durumlarda dikkatli olunmalıdır.
Derin ısıtma (Diatermi)
Doku sıcaklığı, cildi ve cilt altı dokuyu aşırı ısıtmadan 3-5 cm derinliğe kadar arttırılabilir. Enerjinin ısıya dönüşmesi ile gerçekleşir. Ligamentler, kemikler, kaslar ve eklem kapsülü gibi derindeki yapılara etki edebilir. Ultrason, kısadalga diatermi ve mikrodalga diatermi derin ısıtıcı yöntemlerdir.
Ultrason
Duyma eşiğinin üstünde (>20,000 Hz) frekansa sahip akustik titreşimlerdir. Termal (ısıtma) ve termal olmayan (kavitasyon, akustik dağılım ve duran dalgalar) etkileri vardır.
Termal etkileri
Tedavi sırasında ultrason cilt, yağ ve kas dokusu ile etkileşir. Tüm bu dokularda dalga atenüasyonu ve absorpsiyonu sonucu ısınma olur. Ses iletiminin bozulduğu bir dokudan diğerine geçiş sınırında etkisi daha belirgindir. Ultrason en çok kemikte, daha sonra tendonda, daha sonra cilt, kas ve yağda absorbe ve atenüe olur. Lehman (1967) US’nin en çok trabeküler kemikte ısı arışı yaptığını bulmuştur. Absorpsiyon (ısınma) en çok kas-kemik yumuşak doku arayüzünde olur. Termal etkiler kollajen liflerinin esnekliğini arttırır.
Termal olmayan etkileri
Kavitasyon: Türbülansa bağlı olarak ses alanında gaz baloncukları oluşturur. Kuvvetli titreşim ve patlamaları doku hasarına yol açabilir.
Akustik dağılım: US dalgalarının asimetrik basıncı nedeniyle sıkıştırılabilen dokuların tek yönlü hareketidir. Akustik dağılım ve kavitasyon yara kontraksiyonu ve protein sentezi ile ilişkilidir.
Duran dalgalar: Sabit bir US alanında duran dalgalar basıncın arttığı ve azaldığı sabit alanların oluşmasına yol açabilir. Herhangi bir fizyolojik faydaları bulunmamıştır.
Ultrason endikasyonları: Bursit, tendinit (kalsifik tendinit), kas ağrıları, dejeneratif artrit ve kontraktür (adhezif kapsülit, omuz periartriti ve kalça kontraktürü). Uzun germe egzersizi yapılmasına ve EHA’da artışa yardımcı olur. Subakut travmada uygulanabilir. Daha nadir olarak skar dokularında (keloidler), postherpetik nevralji ağrısı ve plantar siğillerde de kullanılır.
Ultrason kontraendikasyonları: Sıcak uygulama ile ilgili genel uyarılar geçerlidir. Beyin, servikal gangliyon, omurilik, laminektomi alanları (spinal kord ısınmasına yol açabilir), kalp ve üreme organlarına yakın bölgeler, pacemaker yakını (pacemaker’de termal ya da mekanik hasara yol açabilir), tümör çevresi, gebe ya da menstrüe uterus, enfeksiyon bölgeleri, gözler, immatür iskelet (termal hasar ile açık epifizlerin etkilenmesi büyümede azalmaya yol açabilir), metilmerakrilat ya da yüksek yoğunluklu polietilen içeren total kalça artroplastileri (yumuşak dokudan daha fazla absorpsiyon özellikleri vardır. Sement içinde stabil olmayan kavitasyon oluşumuna bağlı protez gevşeyebilir), artroplastiler.
Ultrasonda dikkat edilecekler: Yoğunluğu 3 W/cm2 üzerine çıkmamalı. Büyük eklemler üzerinde birden fazla prob kullanılmalı. Su içi ultrason uygulamak için suyun gaz içeriği olmamalıdır. Bunun için su bir gece önceden sabit bir kaba konulup dinlendirilir. Uygulamada okşama - sıvazlama tekniği kullanılır.
Ultrason reçeteleme: Frekans en sık olarak 0.8-1.1 MHz. Yoğunluk 0.5-2.0 W/cm2. Ortalama uzaysal yoğunluk toplam çıkış gücünün etkili ışınım alanına bölünmesi ile bulunur. WHO maksimum yoğunluğun 3.0 W/cm2’yi geçmemesini önermektedir. Tendinit ve bursit için yoğunluk genelde 1.2-1.8 w/cm2 seçilir. Derin dokularda 46 dereceye kadar sıcaklığı arttırabilir. Ultrasonun derin ısıtması mikrodalga ve kısa dalga diatermiden üstündür. 8 cm derinde 45 derece sıcaklık oluşturabilir. Sıcaklık artışı ultrason uygulamasından sonra 2 dakika daha devam eder. Uygulama süresi 5-10 dakikadır, W/cm2’ye göre değişir. Devamlı ya da kesikli ultrason şeklinde olabilir. Devamlı ultrasonda termal etkilerinden (ısı üretimi) faydalanılır. Kesikli ultrasonda daha çok termal olmayan etkilerinden (kavitasyon, akustik hareket, duran dalgalar) yararlanılır. Uygulama tekniği direkt ya da indirekt olabilir. Direkt uygulama en sık tercih edilen yöntemdir. Yaklaşık 25 cm2’lik bir alanda çizgisel ya da dairesel paternde prob gezdirilir. Enerjinin düzgün iletilmesi için jel kullanılır. İndirekt uygulama el ve ayak gibi düzgün olmayan yüzeylerde tercih edilir. Prob ve uygulanacak vücut kısmı gazsız suyun bulunduğu kaba daldırılır. Özel uygulama tekniklerinden biri fonoforezdir. Cilt geçirgenliğinin artışından yararlanarak ultrason yardımıyla ciltten ilaç verilmesi yöntemidir. 1-2 Mhz frekansta devamlı ya da kesikli dalgalar, 1-3 W/cm2 yoğunlukta 5-7 dakika uygulanır. Bu yöntemle kortikosteroidler (%1 ya da %10 hidrokortizon ve deksametazon), anestezikler (%1 lidokain) verilebilir. Tendinit (aşil, patellar, bisipital), tenosinovit, epikondilit (tenisçi dirseği) durumlarında kullanılabilir.
Kısa dalga diatermi
Elektromanyetik enerjinin (radyo dalgaları) termal enerjiye dönüşümü ile (konversiyon) derin ısıtma elde edilir. ABD Federal İletişim Komisyonu (FCC) 13.56 MHz (22m dalga boyu), 27.12 MHz (11m) ve 40.68 MHz (7.5m) dalgaların kullanımına izin vermiştir. En sık kullanılan frekans 27.12 MHz’dir. 4-5 cm derini ısıtmaya imkan verir, derin kaslar için uygundur. Isıtma paterni kullanılan kısadalga cihazına, dokunun su içeriği ve elektriksel özelliklerine bağlıdır. Kısadalga cihazları indüktif ya da kapasitif olabilir.
İndüksiyon yöntemi: Sarmal manyetik alan ile sudan zengin dokularda(kas, cilt) yüksek sıcaklıklar elde edilir. Cihazlar kablo ya da davul-silindir şeklinde olabilir. Vücut alıcı gibi davranır. Girdap akımları alanları boyunca dokuları indükler. Doku sıcaklığını normalin 4-6 derece üzerine çıkarır. Yüzeysel kas ve eklemleri ısıtmak istendiğinde kullanılır. Kaslar yağlı dokuda daha çok ısınır.
Kondüksiyon yöntemi (kapasitif uygulama): Sudan fakir dokularda (yağ, kemik) düşük iletkenlikle, elektrik alanının hızlı osilasyonu yoluyla yüksek sıcaklık üretir. Tedavi edilen vücut kısmı kısadalga çıkışının olduğu iki tabaka arasına yerleştirilir. Vücut seri bağlı bir devrede yalıtkan gibi davranır. Cilt altı yağ dokusu ve kemik için endikedir. Derin eklemlerde (ör: kalça eklemi) daha etkilidir. Tedavi süresi 20-30 dakikadır. Kısadalga diatermi için kesin doz ayarı yapmak zordur. Yoğunluğu kontrol etmede ağrı algısı kullanılır. Frekansı takip etmede en iyi yol hastanın ısıya cevabına bakmaktır. Cilt altı yağ dokusu 15 derece, 4-5 cm derindeki kaslar 4-6 derece ısınır (Lehman, 1968). Teri emmek için havlular kullanılır. Terin iletkenliği fazla olduğundan lokal aşırı ısınmaya yol açabilir.
Kısa dalga endikasyonları: Kronik prostatit, refraktör pelvik inflamatuar hastalık, miyalji, bel spazmları.
Kısa dalga kontraendikasyonları: Isıtıcı yöntemlerle ilgili genel önerilere uyulur. Metaller (mücevher, pacemaker, metalik intrauterin araçlar, cerrahi implantlar) eletriği iyi iletirler ve yanıklara neden olabilirler. Su da benzer etki göstererek aşırı lokal ısınmaya yol açabilir. Kontakt lensler, gebe ya da menstrüe uterus, matür olmamış iskelet diğer kontraendikasyonlardır.
Mikrodalga diatermi
Elektromanyetik enerjinin (mikrodalgalar) termal enerjiye dönüşümü ile çalışır. FCC’nin onay verdiği frekanslar 915 MHz (33cm dalgaboyu) ve 2456 MHz (12cm) dir. Mikrodalgaların derin ısıtıcı etkisi ultrason ve kısa dalga diatermiden daha azdır.
Mikrodalga endikasyonları: Yüzeysel kas ve eklemleri ısıtmak, hematomların çözülmesini hızlandırmak ve kanser hastalarında lokal hipertermi için kullanılır.
Mikrodalga kontraendikasyonları: Isıtıcı yöntemlerle ilgili genel önerilere uyulur. Olgunlaşmamış iskelette kontraendikedir. Mikrodalga diatermi seçici olarak sıvı ile dolu kaviteleri ısıtır. Ödematöz dokularda, nemli ciltte, gözlerde, diğer sıvı dolu kavitelerde uygulanmamalıdır. Katarakt oluşumundan korunmak için hem hasta hem uygulayıcı tarafından gözler korunmalıdır.
Delateur 1970’de mikrodalga ile 1-3 cm derinlikte ortalama sıcaklığın 41 derece olduğu bildirilmiştir. 915 MHz frekansta subkutan yağ dokusu 10-12 derece, 3-4 cm derindeki kaslar ise 3-4 derece ısınabilir.

2 yorum:

  1. Güzel bilgiler. Teşekkürler.

    YanıtlaSil
  2. Muhteşem anlatilmis. Elinize zihninize sağlık...

    YanıtlaSil