3 Haziran 2014 Salı

Alt Ekstremite Amputasyonları

ABD'de 1989-1992 yılları arasında yaklaşık 105,000 alt ekstrmite amputasyonu yapılmıştır. Bunların %32'si ayak parmağı amputasyonudur. Yaş gruplarına göre en sık amputasyon nedenleri: 0-5 yaş konjenital ya da amputasyon gerektiren deformiteler, 5-15 yaş kanser, 15-50 yaşta travma, 50 yaş üstünde vasküler hastalıklardır.
Önemli tanımlar
Miyodez: Kas ve fasya kemiğe direkt matkap deliklerinden suture edilir. Rezidü uzuv yapısal olarak daha stabildir. Kasın kan akımının azaldığı ciddi devaskülarite durumlarında kontraendikedir.
Miyoplasti: Karşı gelen kaslar birbirine ve kemiğin kesim yerinde periosteuma minimal gerimle sütüre edilir. Genelde daha az ameliyat süresi gerektirir. Ciddi devasküler rezidü uzuvlarda tercih edilebilecek prosedürdür.
Geçici protez
Geçici (hazırlayıcı) protez, kesin protez öncesinde kullanılır. Rezidü uzuv hacmi stabilize olana kadar prostetik uyum sağlar. Rezidü uzvun küçülmesi ve şekillenmesine yardım eder. Erken prostetik eğitime (yürüme ve fonksiyonel eğitim) ve amputenin yürüme süreci ilerledikçe prostetik yerleşimde ince ayar yapılmasına izin verir. Hastanın bir protezde başarılı olup olamayacağına dair kesinlik olmayan durumlarda deneme amaçlı kullanılabilir. Cerrahi sonrası 3-6 ay kullanılır (maksimum güdük küçülmesi sağlanana kadar).
Kesin protez
Küçülme ve şekillenme süreci sona erdiğinde, rezidü uzuv hacmi stabilize olduğunda kesin ya da kalıcı protez yapılır. Kesin protezin genelde 3-5 yılda bir değiştirilmesi gerekir.
Alt ekstremite amputasyon düzeyleri
Kısmi parmak: Bir ya da daha fazla parmağın herhangi bir kısmının eksizyonu
Parmak dezartikülasyonu: MTF eklemi seviyesinde dezartikülasyon
Kısmi ayak/ışın rezeksiyonu: Üç metatarsal ve parmağa kadar olan kısmın rezeksiyonu
Transmetatarsal amputasyon (TMA): Tüm metatarsallerin orta kısmından amputasyon
Lisfranc: Tarso-metatarsal eklemden amputasyon
Chopart: Midtarsal amputasyon - sadece talus ve kalkaneus kalır.
Syme's: Ayak bileği dezartikülasyonu, topuk yastıkçığı tibianın distal ucuna tutturulur. Distal tibial / fibular çıkıntılar ve malleoller de çıkarılır.
Uzun diz altı amputasyonu (transtibial): Tibia uzunluğunun > %50'si
Kısa diz altı amputasyonu (transtibial): Tibia uzunluğunun < %20'si
Diz dezartikülasyonu: Diz eklemindem amputasyon, femur intakt.
Uzun diz üstü amputasyonu (transfemoral): Femur uzunluğunun > %60'ı
Diz üstü amputasyonu (transfemoral): Femur uzunluğunun %35-60'ı
Kısa diz üstü amputasyonu (transfemoral): Femur uzunluğunun < %35'i
Kalça dezartikülasyonu: Kalça ekleminden amputasyon, pelvis intakt
Hemipelvektoni: Pelvisin alt yarısının rezeksiyonu
Hemikorporektomi: Her iki alt ekstremitenin ve L4,5 seviyesi altında pelvisin amputasyonu
Sık uygulanan alt ekstremite amputasyon düzeylerinin endikasyonları, avantajları ve dezavantajları
Elektif şartlarda genelde istenen sonuçları vermeyen seviyeler:
1 - Tibianın distal 2/5'i (gastrosoleus kasının altı): Bu düzeyde elde edilen uzun kaldıraç kolu şeklindeki olumlu etki iyi cilt ve doku sağlamadaki güçlükler nedeniyle kısıtlanır. Bu düzeyde hem tibia hem de fibula çok yüzeydedir. Bu düzeydeki konvansiyonel diz altı protezlerini kozmetik anlamda uygun şekil ve sınırlarda yapmak zordur. Modüler uzuvlar da bu kozmetik zorluğun üstesinden gelememektedir.
2 - Tibial tüberkülün proksimalinde çok kısa diz altı amputasyonu: Diz ekstansiyon kuvveti kaybolmuştur ve diz işe yaramaz hale gelmiştir. Ek uzunluk, diz dezartikülasyonuna göre prostetik uyumda güçlüklere neden olur. Diz fleksiyon kontraktürleri sıktır. Aktif diz ekstansiyonu olduğunda ve diz 45 derece ya da daha fazla fleksiyona getirilebildiğinde, eğer cerrahi tibial tüberkülün en az 3 cm aşağısından uygulanmışsa rezidü uzva etkili bir protez uyumu sağlanabilir. Bu düzeyin üzerinde diz dezartikülasyonu uygulanması daha iyi sonuç verir.
3 - Çok yüksek diz üstü protezi: Kesi küçük trokanterin hemen altından yapılırsa uzuv kalça ekleminden aşırı fleksiyon ve abduksiyona gelmeye eğilimli olur. Soket uyumu da zordur. Fleksör ve abduktör kas gevşetme ile kontraktür deformitesi giderilebilir. Çoğu cerrah kalça dezartikülasyonundansa kısa bir femur segmentini bırakmayı tercih eder.
Kısmi parmak amputasyonu, parmak dezartikülasyonu ve metatarsal ışın rezeksiyonu
Parmak travması, doku kaybı, enfarktüs, donma sonucu gangren, diyabet, ateroskleroz, skleroderma, Buerger hastalığı ve benzeri durumlara bağlı uygulanabilir.
Ayak uzunluğunun korunması ile mekanik avantaj sağlanır. Transmetakarpal amputasyona göre yürüme paterni daha iyidir. Bu amputasyonun dezavantajı ateroskleroz ve diyabet gibi vasküler hastada görülür. Ayağın geri kalanının kanlanması iyi değilse tekrarlayan amputasyonlarla transtibial amputasyona kadar gidilebilir.
Transmetatarsal amputasyon (TMA)
Parmak travması, doku kaybı, enfarktüs, donma sonucu gangren, diyabet, ateroskleroz, skleroderma, Buerger hastalığı ve benzeri durumlara bağlı uygulanabilir.
Gangren parmaklara sınırlı olmalı ve web alanını içermemelidir. Enfeksiyon kontrol edilmelidir. İnsizyon hipoestezik ve enfekte alanlardan öteye gitmemelidir. Hasta ağrısız olmalıdır. Palpe edilebilen ayak nabzı olması şart değildir ancak cilt normal pembelikte olmalıdır (Buerger testi). Venöz dolum 25 saniyeden hızlı gerçekleşmelidir.
Metatarsal kemik kanserlerinde endike değildir çünkü cerrahiden sonra tüm kemik kanserinin çıkarıldığından emin olunamaz.
Bu seviyedeki amputasyon ayak dorsifleksör ve plantar fleksörlerinin tutunma yerlerini ve fonksiyonlarını koruduğundan mekanik açıdan avantajlıdır.
Fonksiyonel açıdan da avantajlıdır. Sadece ayak parmak takviyesi ile minör kayıpla düz zeminlerde durma ve yürüme gerçekleştirilebilir.
Diğer ayak amputasyonları
Lisfranc amputasyonu tarsometatarsal eklemden amputasyondur.
Chopart amputasyonu midtarsal, talonaviküler, kalkaneokuboid amputasyondur. Sadece talus ve kalkaneus kemikleri kalır.
Pirigoff, vertikal kalkaneal amputasyondur (bu amputasyonda tibia/fibulanın alt artiküler yüzleri kesilir).
Boyd, horizontal kalkaneal amputasyondur (kalkaneus/talus dışında bütün tarsaller çıkarılır).
Bu amputasyonlar iskemi ya da diyabeti olan hastalarda endike değildir. Travma hastalarında endike olabilseler de yine de sonuçları kötüdür.
Lisfranc ve Chopart amputasyonlarında kalan ayakta ciddi ekinovarus deformitesi gelişerek aşırı ön yüklenme ve ayakta bozulma ile sonuçlanır. Bu deformiteyi önlemek için yeterli dorsifleksör tendon implantasyonu ve Aşil tendon uzatma yapılır.
Syme's amputasyonu
Distal topuk yastıkçığının tibia ucuna tutturulduğu bir ayak bileği dezartikülasyonudur. Malleollerin ve distal tibial/fibular çıkıntıların uzaklaştırılmasını da içerebilir.
Endikasyonlar: Ayak üserinde travma, konjenital anormallikler, tümörler ve amputasyon gerektiren deformiteler.
Dezavantajları: Yük taşıyabilmek için sağlıklı plantar topuk cildi gereklidir. Perfüzyonu iyi olmalıdır. Vasküler bozukluğu olanlarda güç bir işlemdir.
Avantajları: Fonksiyonel olarak iyi sonuçları olan bir amputasyondur. Ekstremitenin uzunluğu korunur. Topuk cildinin korunması iyi yük taşıyabilen bir güdük oluşturulmasını sağlar. Mükemmel sonuçlarla hemen uyum sağlayan protez kullanılması mümkündür. İşlemden sonra 24 saat içinde güdük, yük taşımaya uygundur.
Dezavantajları: Kozmetiği kötüdür (soğansı, hantal rezidü uzuv), diğer amputasyon düzeylerine göre bir proteze uyum daha güç olabilir.
Transtibial amputasyon / diz altı amputasyonu (BKA)
Alt ekstremitenin travma, tümör ya da hastalık nedeniyle amputasyonu söz konusu olduğunda diz eklemini koruyabilmek çok değerlidir. Diz ekleminin korunması, minimal fiziksel kısıtlılıkla neredeyse normal bir hayat sürebilmek demektir. Yaşlı amputelerde diz ekleminin korunması yürüyebilmek ile tekerlekli sandalyeye sınırlanmak arasındaki farkı belirleyebilir. Diz altı amputasyon ile diz üstü amputasyonu, yürüme sırasındaki enerji gereksinimi açısından karşılaştırıldığında, diz üstü amputasyon belirgin olarak daha fazla enerji gerektirmektedir. Diz altı amputasyonun daha yukarı düzey amputasyona tercih edilebilmesi için travmatik olaylarda doku canlılığı ve neoplazilerde tümör cerrahisinin kuralları önemlidir. Vasküler bozukluğu olan hastalarda diz altı amputasyonu sadece uygulanabilir değil, çoğu durumda tercih edilen düzeydir. İskemik BKA'ların iyileşme oranı %80-90 arasındadır. Diz altı amputasyonlarının mortalitesi diz üstü amputasyonlara göre daha düşüktür. Çünkü diz altı amputasyonları daha yüksek iyileşme oranlarına, daha iyi doku canlılığına ve yük taşıma yüzeyine sahiptir. BKA uygularken, distal kapama için canlı cilt ve kas olduğu sürece, uzunluğu korumak önemlidir. Uzun diz altı güdüğünde daha büyük kaldıraç etkisi, daha fazla kuvvet, propriyosepsiyon ve daha iyi yürüyüş elde edilir. Diğer taraftan çok kısa diz altı güdüğü diz dezartikülasyonundan daha iyidir ve neredeyse tibial tüberositaya kadar olan düzeylerde bile tatmin edici diz altı protez uyumu sağlanabilir.
Eğer ciddi fleksiyon kontraktürü varsa (50 dereceden fazla) ve ekstremite iskemikse diz dezartikülasyonu tercih edilebilir. Ancak çok kısa diz altı amputasyonu bükük diz protezi ile diz dezartikülasyonuna uygdurulabilir.
Diz altı amputasyonundan sonra fonksiyonel sonuçlar
Cerrahi öncesi hasta sürece alıştırılmalı ve amputasyon sonrası yapabileceği aktiviteler hakkında bilgilendirilmelidir.
  1. Yatak ve tekerlekli sandalyede uygun pozisyonlama
  2. Yapılacak egzersizler ve gerekçeleri
  3. Uygun yardımcı cihazlarla ambulasyon tekniklerinin öğretilmesi
  4. Uygun tipte protezin uygun şekilde kullanılması
  5. Kontraktürleri önlemek için amputasyondan sonra uzun süre oturmaktan kaçınılması. Kontraktürler hastanın fonksiyonel yeteneklerini oldukça kısıtlar.
Diz dezartikülasyonu
Avantajları: Dokulara daha az travmatiktir. Kan kaybı minimaldir. Uzun, güçlü ve yük taşıma özelliği mükemmel bir güdük oluşturulur. Prostetik süspansiyon güdük sonunun soğan şeklindeki sınırları ile kolaylaştırılır.
Dezavantajları: Görece uzun flepler gerekir ve vasküler bozukluğu olan hastada iyileşme güç olabilir. Vasküler hastalıkta bu prosedürün kullanılmasına bir itiraz nedeni, diz dezartikülasyonunu kapatacak yeterli doku varsa genelde kısa diz altı amputasyonu da yapılabilir. Bozulmamış kısa diz altı güdüğü, fonksiyonel olarak diz dezartikülasyonuna üstündür.
Yakın zamana kadar diz dezartikülasyonunda fonksiyonel ve kozmetik protez uyumu mümkün değildi. Prostetik diz mekanizmalarındaki ve soket tasarımındaki yeni ilerlemeler salınım ve duruş faz kontrollü, diz üstü protezlere eşit kozmetikte cihazlara izin vermiştir.
Transfemoral amputasyon / diz üstü amputasyonları
Geçmişte en çok uygulanan amputasyon düzeyiydi. Periferik vasküler hastaıkta kolayca uygulanabilir ve iyileşme oranları yüksektir. Günümüzde düzey seçim prensipleri, rehabilitasyon potansiyelleri anlaşıldıkça, aşağı seviye amputeler için protez uyumunda iyileşme oldukça diz üstü amputasyonları çok daha az yapılır olmuştur.
Diz üstü amputasyonlarının %85'i vasküler hastalıklara sekonderdir. Alt ekstremitlerde periferik vasküler hastalık için yapılan amputasyonların üçte ikisi diz altı düzeyinde iyileşir ve fonksiyonellik kazanır. Çoğu çalışmada prostetik rehabilitasyonla diz altı iyileşmenin hastaların %75-85'inde başarıldığı bildirilmektedir.
Diz altı amputelerin iyileşme oranları arttıkça bu düzey diz üstüne tercih edilmektedir. Diz üstü amputasyonları ancak diz altı ve diz eklemi düzeyi amputasyonlarında yetersiz doku canlılığı beklentisi varsa ve tibiadaki büyük tümörlerde cerrahi olarak bir üst düzeye çıkma zorunluluğunda endikedir.
Kalça dezartikülasyonu ve hemipelvektomi amputasyonu
Kalça dezartikülasyonu, kalça eklemi düzeyinden bütün bir alt ekstremitenin cerrahi olarak ayrılmasıdır.
Hemipelvektomi bütün bir alt ekstremite ve ek olarak ileumun büyük kısmının cerrahi ayrılmasıdır.
Bu cerrahiler genelde uyluk, kalça ya da pelvik bölgedeki malign tümörlerin uzaklaştırılması için endikedir. Travma ve gazlı gangren gibi kontrol edilemeyen enfeksiyonlar diğer sebepler arasındadır. Bazen protez uyumu için bir konjenital anomali cerrahi olarak kalça dezartikülasyonuna çevrilebilir. Büyük fonksiyonel bozukluklara rağmen, bu seviye amputasyonda da protez kullanımı mümkündür.
Kalça dezartikülasyonu, taşıma özellikleri çok iyi bir güdük oluşturur. Femur gövdesinin kaldıraç kolu olarak yokluğu kötü mediolateral gövde stabilitesine yol açar. Kalça fleksiyonunun kaybı, diz stabilitesinde, adım uzunluğunda kontrol kaybına ve kadansta değişikliklere yol açar. Protez tasarımı bu kayıp fonksiyonları telafi etmeye yönelik olur.
Hemipelvektomide, kalça dezartikülasyonunun getirdiği fonksiyonel kayıpların yanında, yük taşıyıcı olarak iskiyal tüberositanın da kaybı söz konusudur. Yük proteze yarı sert abdominal iç organlarla binmek zorunda kalır. Soket dizaynı yükün iç organlara zarar vermeyecek şekilde dağıtılmasını sağlamalıdır. Çoğu hemipelvektomili hasta protezin ağırlığı ve yürürken harcanması gereken fazla miktardaki enerji nedeniyle protezi kullanmayı reddeder.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder