7 Haziran 2014 Cumartesi

Amputelerde Sık Görülen Problemler ve Komplikasyonlar

Dermatolojik problemler
Rezidü uzuvda çeşitli cilt problemleri görülebilir: follikülit, alerjik dermatit, hiperhidrozis, mantar enfeksiyonları... Rezidü uzuvdaki cilt lezyonları hızlıca genişleyebilir. Bu nedenle diyabetikler başta olmak üzere erken müdahale gereklidir. Rezidü uzvun günlük dikkatli incelenmesi ve günlük güdük ve soket temizliği şarttır.
follikülit
Follikülit: Amputede sık görülen bir problemdir. Kötü hijyen, terleme, soket uyumsuzluğu ya da kötü pozisyonlama sonucu olan kıl kökü iltihabıdır. Antiseptik solüsyonla bölgeyi temizlemek, kuru tutmak önemlidir. Oral antibiyotik kullanımı düşünülebilir.

diz üstü güdükte enfekte apse
Çıban ve apseler: Prostetik kullanımı kısıtlayarak tedavi edilmelidir.
epidermoid kistler
Epidermoid kistler: Cilt altı bezler keratinle tıkanınca oluşurlar. Protez giyildikten genelde aylar hatta yıllar sonrasına kadar belirgin olmazlar. Beş santimetreye kadar büyüyerek patlayıp pürülan akıntı verebilirler. İnsizyon ve drenaj gerekir.
Tinea korporis ve tinea kruris: Sıklıkla terleme sonucu oluşur. Kültür ya da mikroskopik inceleme ile tanı doğrulanabilir. Topikal ya da oral antifungal ilaçlarla tedavi edilirler. İyi güdük bakımı ve soket hijyeni gereklidir.
Hiperhidrozis (aşırı terleme): Amputasyondan sonra rezidü uzuvda aşırı terleme sık görülen bir sorundur. Terleme artışı cilt maserasyonuna bu da bakteriyel cilt enfeksiyonlarına ve dış kuvvetlere dayanıklılığın azalmasına yol açabilir. Hiperhidroziste terlemeyi önleyiciler (Drysol, Certain-Dry) kullanılabilir. Cildi aşırı kurutan alkol ve alkol bazlı büzücüler kullanılmamalıdır.
alerjik kontakt dermatit
Alerjik dermatit: Çorapları yıkamada kullanılan deterjanlar, losyon ve topikal ilaçlar, prostetik malzemede kullanılan ajanlar alerjik dermatite yol açabilir. Alerji oluşturan ajanla temasın kesilmesi ile tedavi edilebilir. Egzama önce küçük kabarcıklar şeklinde, sonra pullanma ve eritem şeklinde görülebilir. Topikal kortikosteroidler kullanılabilir.
distal temasın azalmasına bağlı negatif basınç hiperemisi
Tıkanmış güdük sendromu: Distal güdükte dairesel şekilli, iyi sınırlı sert ödem, kabalaşma, cilt renginde bozulma tıkanmanın göstergesi olabilir. Distal rezidü uzuvda hemosiderin birikimine bağlı olarak cilt koyulaşabilir. Kilo alma gibi rezidü uzvun büyüdüğü durumlarda uzvun tam temas soketine artık sığmamasına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Prostetik soket proksimal bölgede dairesel olarak sıkıdır ve distalde rezidü uzuv ile soket arasındaki sıkı temas kaybolmuştur. Proksimal sıkışma venöz dönüşü zorlaştırır, distal kısımda ödeme yol açar. Eğer distal güdük cildi ile distal soket duvarı arasında boşluk varsa, basınç ödem sıvısının birikimine neden olur.
verrüköz hiperplazi
Verrüköz hiperplazi:  Cildin siğil benzeri aşırı büyümesidir. Yetersiz soket duvarı teması zemininde ödem oluşur. Kronik tıkanmış güdük sendromu distal güdük cildinde verrüköz hiperplaziye yol açabilir.
Proksimal sıkışmayı rahatlatmak ve sokette tam teması yeniden sağlamak bu süreci geri döndürebilir.
Kemik problemleri
kemik çıkıntıya bağlı dekübit
Cerrahi sırasında periost uygun olmayan şekilde soyulmuşsa ya da travma nedeniyle yırtılırsa, kemik çıkıntılar oluşursa, cilde basınç oluşturup ağrıya yol açabilir. Soket modifikasyonları bu sorunu çözebilir. Bazı durumlarda cerrahi gerekebilir.
Tibiadan uzun bırakılmış hipermobil fibula kemik ağrısına yol açabilir. Transfemoral amputasyonda dengeli miyodez uygulanmamışsa, femur kaslardan ekstrüde olup cilt altına gelebilir. Eğer esnek soket gibi prostetik uyarlamalar yetersiz kalırsa cerrahi girişim gerekebilir.
Çocuklarda kemik matürasyonu tamamlanmadan diafiz düzeyinde uzun kemik amputasyonu gerçekleştirildiğinde, endosteal ve periosteal büyümeye bağlı kemik büyümesi olabilir. Ancak cilt aynı miktarda büyümeyebilir. Bu da ciltten dışarı çıkacakmış gibi kemik ucunun yüzeyelleşmesine yol açabilir. Tedavide tercih edilen yaklaşım cilt traksiyonudur fakat cerrahi gerekli olabilir.
Ağrı
Ampute hastasındaki ağrı rezidü uzuvdaki insizyonel ağrı olabileceği gibi fantom ağrısı ya da fantom hissi de olabilir.
Artmış ağrı
İnsizyonel ağrı iyileşme ile beraber geçmelidir. Ancak yapışık skar dokusu ve kemik çıkıntılar ağrılı olabilir. Derin masaj skar yapışıklıklarını önleyebilir. Lokal ağrı basınca açık bir bölgedeki nöromaya (cerrahi sırasında ucu açık kalan sinir sonlanmaları) bağlı olabilir. Konservatif tedaviye yanıt vermiyorsa revizyon gerekebilir.
Rezidü ağrıların tamamı amputasyon bölgesindeki bir probleme ya da iyi uymayan proteze bağlı olmak zorunda değildir. Ampute, rezidü uzvun çeşitli kısımlarında intermittan klaudikasyo ağrısı duyabilir. Disk hernisi olan hastalar, çıkarılan vücut kısımları dahil olmak üzere spesifik segmental dağılımda ağrı hissedebilirler. Tümör amputasyonunda, tümörün lokal rekürrensi ağrılı rezidü uzuv için bir başka açıklama olabilir.
Fantom hissi
Edinilmiş amputasyonu olan herkes bir çeşit fantom hissini tecrübe eder. Amputasyondan sonra görülen normal bir durumdur. Fantom hissi ampute edilmiş kısmın (amputasyon bölgesinin distalinin) var olduğuna dair ağrılı olmayan farkındalık hissidir. Genelde zamanla azalır ama hayat boyu da sürebilir.
Fantom ağrısı
Ampute edilmiş kısımda ağrı duyma hissidir. Fantom hissine eşlik edebilir. Ağrı kramp, acıma, yanma ve saplanma şeklinde tarif edilebilir. Etyolojide deafferent nöron hipereksitabilitesi suçlanmaktadır. Bütün uzuv boyunca diffüz ya da tek sinir dağılımına lokalize olabilir. Amputelerin %50-85'i bir çeşit fantom ağrısından yakınırlar. Çalışmalarda travmatik amputelerde, yaşlı amputelerde, amputasyon öncesi o bölgede ağrısı olanlarda fantom ağrısı için bir belirteç gösterilememiştir. Amputasyondan beri geçen süre ve protez kullanım süresi ile fantom ağrısı arasında korelasyon bulunamamıştır.
Fantom ağrısı genelde zamanla azalır. Kronik fantom ağrısı nadirdir. Uzun dönem problemi olarak amputelerin %5 ya da daha azını etkilemektedir. Eğer ağrı 6 aydan uzun sürerse spontan düzelme ihtimali azdır. Konjenital amputasyonda fantom ağrısı görülmez.
Tedavi:
Fiziksel ajanlar / modaliteler: Genelde geçici rahatlama sağlarlar. Kapı kontrol mekanizmasını kullanırlar. Akupunktur, TENS, vibrasyon, ultrason kullanılabilir.
Medikal tedavi: Trisiklik antidepresanlar, antikonvülzanlar, kalsitonin, kapsaisin, propanol, meksiletin
Psikolojik girişimler: Hipnoz, biofeedback, bilişsel terapi, davranış terapisi, destek grupları, gevşeme terapisi, mental görüntüleme (fatom uzvun istemli kontrolü).
Cerrahi işlemler: Tercih edilmez. Uzun dönem sonuçları kötüdür. Ciddi olgularda sinir blokları, steroid enjeksiyonları, epidural bloklar yapılabilir. Bölgesel guanethidine ve reserphine blokları denenmiştir, başarısı azdır. Sempatektomi ve diğer nöroşirurjikal işlemler yapılabilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder