8 Haziran 2014 Pazar

Bu Nasıl Arterit?

Medscape'de yayınlanmış ilginç bir olguyu paylaşmak istiyorum:
Öncesinde sağlıklı 63 yaşında kadın, 4 gündür olan ciddi tutukluk, rahatsızlık hissi, omuz, boyun, pelvik bölge ve belde ağrı şikayetleri ile birinci basamak hekimine başvuruyor. Daha sonra sağ çenede yemek yeme ile hassasiyet ve sağ temporal bölgede ağrı şikayetleri ekleniyor. Görme ile ilişkili şikayeti yok. ESR: 7 mm/saat, CRP: 3.6 mg/L. Tam kan sayımı normal. Hastaya polimiyaljia romatika (PMR) ve dev hücreli arterit (GCA) tanısı konuluyor. Şikayetlerinin başlangıcından 4 gün sonra 60 mg prednizolon tedavisi başlanıyor. Hızlı düzelme gösteriyor. İki hafta sonra romatolog tarafından görüldüğünde asemptomatik, normal ESR ve CRP, normal temporal arter nabzı ve palpasyonu bulunuyor ve başka herhangi bir sistemik bulgu da görülmüyor. Temporal arter biyopsisi negatif çıkıyor. Ancak romatolog da PMR/GCA tanısını doğruluyor. Niçin?
Tanı koymak karmaşık bilişsel bir süreç. Hem mantıklı akıl yürütmeyi hem de patern tanımayı içeriyor. Büyük oranda bilinç altı düzeyde gerçekleşse de iki önemli adım tanımlanabilir.
1. Adım: Tanısal olasılıkları saymak ve mevcut bulgu ve belirtilere göre olabilirlik oranlarını tahmin etmek. Tecrübeli hekimler bulguları anlamlı şekilde kümelendirir ve semptomu, tutulan vücut kısmını ya da organları belirterek adlandırırlar. Örneğin: proksimal kas iskelet sistemi ağrısı, tutukluk ve hassasiyet, yorgunluk, temporal ağrı, çene klaudikasyosu. Bu kümeler ya da klinik sorunlar ayırıcı tanının amacıdır.
2. Adım: Hastalık progresyonu ve yeni tanısal bilgileri olasılıklarla ilişkilendirmek, bazı olasılıkları dışlayarak sonunda en olası tanıyı seçmek. Her olası tanı için, ek bilgiler olasılığı arttırır ya da azaltır. Böylece her bulgu ile sezgisel ve dolaylı şekilde ilerlenir. Bir olasılıktan (pretest olasılık) diğer olasılığa (posttest olasılık) geçilir. Her belirti ve bulgu bizi tanıya yaklaştıran ya da ondan uzaklaştıran bir kuvvet gibi düşünülebilir.
Yukarıdaki sistemik semptomları sergileyen hastada olası tanılar bir piramitte gösterilmiş. Bulgular bizi kanser, enfeksiyon, romatoid artrit, SLE ve diğer vaskülitlerden uzaklaştırırken PMR/GCA'ya yaklaştırmakta.
PMR ve GCA devam eden bir sürecin farklı iki sistemik klinik ve patolojik yansıması olarak kabul edilmekte.
ACR, dev hücreli arterit için sınıflandırma kriterleri tanımlamış. 5 kriterden 3'ünün olması gerekiyor.
  1. Yaş 50 ya da daha fazla
  2. Yeni başlangıçlı lokalize baş ağrısı
  3. Temporal arter hassasiyeti ya da azalmış temporal arter nabzı
  4. ESR en az 50 mm/saat
  5. Mononükleer hücre infiltrasyonu ve granülomatöz inflamasyonla karakterize anormal temporal arter biyopsisi
Yukarıdaki hastada bu kriterlerden sadece ilk ikisi mevcut. Yani bu hasta GCA ile ilgili bir çalışmaya alınamaz. Ancak bu, hastada GCA yok anlamına gelmez. Hastada açıkça PMR/GCA'ya benzeyen bir durum var.
Hastanın şikayet ve bulgularını tekrar düşünecek olursak, 63 yaşında olması ve proksimal kaslarda tutukluk ve ağrı olması orta derece tanıyı desteklerken, sağ temporal ağrı, çene kladikasyosu çok güçlü bir şekilde PMR/GCA'yı destekliyor. ESR'nin düşük olması beklenmedik bir durum olsa da bazı çalışmalarda hastaların %10-20 kadarında normal ESR olabileceği belirtilmiş. Temporal arter biyopsisinin negatif çıkması PMR/GCA'da %30 olasılıkla mümkün. Fakat kortikosteroidle hızlı ve tam bir klinik cevap yine güçlü bir şekilde tanıyı desteklemekte. Bu tür bir yanıt RA, SLE ve diğer vaskülitlerde görülmüyor.
Sonuç olarak tanı değişik ağırlıktaki çeşitli klinik bulgulara göre konulmakta. Laboratuvar testleri tamamen normal olsa da bu belirti ve bulgular klinisyene yol göstermekte.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder