7 Haziran 2014 Cumartesi

Diz ve Diz Üstü Amputasyonlarında Protez Bileşenleri

Diz dezartikülasyonu
Diz dezartikülasyonundaki soket genelde iskiyale de biraz yük bindiren modifiye dörtgen sokettir. Süspansiyon için suprakondiler destek ve yumuşak soket astarı bulunur. Proksimal soket sınır hatları uzuvda soketin dönmesini önler. Femoral kondil süspansiyon sağladığı için iskiyal yük taşıma şart değildir. Diz dezartikülasyonunda prostetik uyumun güç olmasının nedeni, protez dizin rotasyon merkezinin distal rezidü uzvun aşağısında olma gereksinimidir. Geçmişte bu durum problemlere yol açmaktaydı, ancak dört barlı polisentrik dizlerin geliştirilmesi ile bu sorun büyük ölçüde çözüldü. Polisentrik diz, tek eksenli dizin aksine anlık değişen rotasyon merkezine sahiptir. Diz biriminin proksimal ve posteriorunda yer alır. Böylece diz stabilitesi artar, daha simetrik yürüyüş ve oturunca eşit diz uzunluğu sağlanır.

polisentrik diz
Transfemoral (TF) amputasyon / diz üstü amputasyonu (AKA)
transfemoral ampute için prostetik seçenekler
AKA soketleri
AKA için spesifik olarak geliştirilen ilk soket tam temaslı dörtgen sokettir. Daha sonra ise fiş soket dizaynı AKA için standart olmuştur. Eskiden sadece dörtgen soket tasarımı mevcutken günümüzde farklı tasarımlar bulunmaktadır. İnce mediolateral biçimli iskiyal taşımalı soketler, ISNY olarak bilinen esnek astarlı diz üstü çerçeve soketi bunlar arasında sayılabilir.
İskiyal taşıma, ince mediolateral tasarımlı normal şekil normal yerleşimli (NSNA) ya da addukte şekilli trokanter kontrollü yerleşim metodu (CAT-CAM), femur ve protezin daha normal anatomik yerleşimini sağlamak için geliştirilmiştir. İskiyal tuberosita dörtgen sokette arka kenarın üstünde otururken, yeni tasarımda soketin içinde kontrol edilir. Böylece pelvis ve proksimal femur arasındaki ilişki daha kararlı hale gelir. Pelvisi kontrol etmek için soket kenarının sınır hattı dörtgen soketten daha proksimale getirilmiştir. Yüksek sınır hattı özellikle kısa diz üstü amputasyonlarında rezidü uzvun daha iyi kontrol edilmesini sağlamaktadır.
Transfemoral (TF) amputasyon / diz üstü amputasyonu soket tasarımı
  1. Dörtgen transfemoral soket
  2. İnce mediolateral (ince ML) soket / iskiyal taşımalı (IC) soket / addukte şekilli trokanter kontrollü yerleşim metodu (CAT-CAM) soketi
A - dörtgen soket, B - iskiyal taşımalı sokt
Dörtgen transfemoral soket
Ön ve arkada ince, medial ve lateralde görece geniştir. Posterior sokette iskiyal tüberosita ve gluteal kasların dinlenebildiği horizontal bir düzlük bulunur. Basıncın geniş yüzeye dağıtımı için Scarpa üçgeni üzerinde belirgin bir şişliği bulunur. Adduktör longus, hamstring, büyük trokanter, gluteus maksimus ve rektus femorisi rahatlatmaya yönelik kabartmalar bulunur. Dörtgen soketin arka kenarının ortasına iskiyal tüberosita oturur. Stabilitesinin az olması nedeniyle özellikle yaşlılarda kalça eklemi ve pelvik bantla beraber kullanılır. Sınır hattı alçaktır.
Dezavantajları: Oturunca rahatsızlık verir. Ön proksimal kenar ya da rijit posterior soket duvarı buna neden olur. Proksimal kenar iskiyum ve pubis üzerinde cildi tahriş eder. Ön distal femurda hassasiyet olur. İnce mediolateral sokete göre stabilitesi azdır. Yürürken lateral sallanma fazladır. Ayakta dururken lateral soket duvarında boşluk oluşur ve kozmetiği kötüdür. Rezidü femurun kontrolü kötüdür, sokette lateral kayma olabilir.
İnce mediolateral (M-L) soket / iskiyal taşımalı (IC) / CAT-CAM soket
Normal şekil normal yerleşimli (NSNA) soket şeklinde Long tarafından, addukte şekilli trokanter kontrollü yerleşim metodu (CAT-CAM) şeklinde Sabolich tarafından geliştirilmiştir. Mediolateral boyutu, anteroposteriordan incedir. İnce mediolateral tasarım femurun soket içinde normale yakın anatomik yerleşimde bulunmasını sağlar. İskiyal tüberosita soket içinde kalır, iskiyum ve büyük trokanter arasında kemik kilit oluşturur. Yük taşıma iskiyumun medial kenarında ve iskiyal ramusta yoğunlaşmıştır.
Avantajları: İskiyal tüberosita soketin içinde kaldığından pelvis ve proksimal femur arasındaki ilişkiyi stabilize eder. İnce M-L tasarımı femuru adduksiyonda tutmaya yöneliktir. Basma fazında femurun adduksiyonda tutulması kalça adduktörlerini daha gergin ve etkili pozisyonda tutar. Yüksek hızda daha verimli yürüme sağlar. Dörtgen sokete göre kasık bölgesi daha rahattır (daha çok iskiyal tüberosita yük taşıdığından). Basma ortası fazda protezin laterale itilmesi daha azdır. Yüksek sınır hattı özellikle kısa güdüklü AKA'larda rezidü uzvun daha iyi kontrolünü sağlar. Küçük rezidü uzuvlara uyum sağlayabilir.
Dezavantajları: Dörtgen sokete göre yapımı daha zor ve daha pahalıdır. İskiyal ramustaki geniş anterior posterior ölçü ön-arka planda hareket artışına neden olur.
AKA protezleri için süspansiyon
Vakumlu soket:
Vakum süspansiyonlu soketlerin distal ucunda tek yönlü açılan bir kapakçık bulunur. Hava buradan dışarı çıkabilir ancak içeri giremez. Böylece protezin düzgün uyumu sağlanır. Rezidü uzuv üzerine kapakçık deliğinden de geçen çekme çorap giyilir, uzvun sokete yerleşmesine yardım eder. Ampute genelde ayakta dururken tam vakumlu protezi giyer. Vakumlu soket sabit rezidü uzuv hacmi gerektirir. Hacim artarsa sokete sığmaz, azalırsa vakum etkisi kaybolur.
Tam vakumlu protez rezidü uzuv üzerine çorapsız giyilir. Biyomekanik olarak en iyi süspansiyonu sağlar ama hacim değişimine toleransı yoktur. İyi el kuvveti ve beceri, iyi denge, sağlıklı cilt bu protez için gereken diğer özelliklerdir.
Kısmi vakumlu soket:
Vakum sağlayan kapakçıklı soket kullanır fakat çorap giyilir. Çorap vakum sisteminin hava geçirmezliğini azaltır. Tam vakumlu sokete göre daha az süspansiyon sağlar. Silezya kemeri ya da TES kemeri gibi ek süspansiyon gerektirir.
Silezya kemeri:
Esas süspansiyon aracı olarak ya da vakum yetersizse yardımcı olarak kullanılabilir. Standart Silezya kemeri soket duvarının posterolateral duvarına (büyük trokanter yanında) tutunur, arkadan ve karşı iliak krestten geçerek ön duvar proksimalinde orta hatta tutunur. İyi rotasyon kontrolü sağlar.
Tam elastik süspansiyon (TES) kemeri:
TES kemeri proteze tutunan ve bel çevresinden kaldıran neopren bir kemerdir. Rahattır, protezin rotasyonel kontrolünü arttırır.
Kalça eklemi ile beraber pelvik bant ve kemer:
Yürüme sırasında protezin rezidü uzuvda rotasyonunu önlemek için pelvik bant amputasyon tarafında ön iliak kresti yakından takip eder. Bypass greft cerrahisi geçirenlerde ve gebelerde kemerin kullanımı kontraendikedir.
transfemoral kemerler. A - tam elastik süspansiyon kemeri. B - Silezya kemeri. C - pelvik bantlı kalça eklemi
Diz birimleri
Hidrolik duruş kontrol birimleri dışında tüm diz birimleri, duruş (basma) fazında dizi fleksiyon - ekstansiyonda tek açıda sabitlemeye çalışır. Yürürken stabilite sağlar. Erken basma fazında dizin bükülmesini önler, hasta otururken dizin bükülmesine izin verir. Çoğu durumda parmakların yerden kolay ayrılması için salınım fazında da dizi büker. Çoğu tek eksenli, bazı tipleri ise çok eksenlidir.
Geleneksel tek eksenli dizler
ekstansiyon destekli, duruş kontrollü, tek eksenli diz 
Hafif, dayanıklı ve ucuzdur. Stabilite için yerleşime güvenir. Tek sabit bir hızda en iyi çalışır. Hızlı kadansta, erken salınım fazında aşırı topuk kalkışı, geç salınım fazında aşırı salınım etkisi görülebilir. Ampute dizin bükülmesini önlemek için kalça ekstansörlerini aktive etmelidir. Düşkün durumdaki ya da çok kısa rezidü uzvu olan amputeler kalça ekstansörlerini yeterince kasamazlar. Trokanter diz hattının posteriorunda yerleşimli dize gereksinim duyarlar. Bu yerleşim salınım fazında diz fleksiyonunu zorlaştırır ve diğer birimlere göre daha fazla enerji gerektirir.
trokanter - diz - ayak bileği yerleşimi. dizin stabil olması için trokanter ile ayak bileğini birleştiren çizgi diz ekseninin önünden geçmelidir.
Manuel kilitli diz
manuel kilitli diz
Düşkün ya da yaşlı amputede maksimum stabiliteyi sağlar. Verimsiz yürüyüş ve artmış enerji tüketimine neden olur.
Duruş kontrollü diz
Ağırlıkla aktive olan duruş kontrollü diz ya da güvenli diz, 20 dereceye kadar fleksiyonda kararlı basma sağlar. Basmada ağırlık arttıkça sürtünmeyi arttırır. Zayıf kalça ektansörlü ya da yaşlı amputeler için uygun bir tasarımdır.
Dört barlı polisentrik diz
Çok uzun rezidü uzvu olan hastalar için uygundur. Aynı zamanda kısa rezidü uzuv, dengesizlik ya da zayıf kalça ekstansörleri nedeniyle kötü stabilitesi olan hastalarda da iyi sonuç verir. Hidrolik kontrol eklenebilir. Bazı polisentrik dizler manuel olarak kilitlenebilir.
Hidrolik ve pnömatik kontrollü diz
Kadans bağımlı direnç yoluyla kadansa uyum sağlayan diz birimleridir.
Hava ile dolu pnömatik birimler hafiftir ancak ağır ya da atletik amputeleri hidrolik birimler kadar iyi taşıyamazlar.
Hidrolik / sıvı (yağ) kontrollü dizler, değişken kadanslı aktif amputeler için uygundur. Ayrıca fazla ağırlığı tolere edebilirler.
Çoğu sıvı kontrollü dizler diz hızını sadece salınım fazında kontrol eder. Ancak hidrolik duruş kontrollü dizler geç basma fazında diz fleksiyonuna artan direnç gösterir. Hafif fleksiyondaki dize binen ağırlık arttıkça diz birimi ani çökme yerine yumuşak bükülme hareketi yapar. Böylece genç, çevik amputenin adım adım merdivenlerden ve rampalardan inmesi kolaylaşır.
Endolite pnömotik akıllı protez, bilgisayar kontrolü ile kadansa göre diz salınım fazını ayarlar.
Hidro kadans diz, ayak bileği dorsifleksiyonu ve plantar fleksiyonunu da hidrolik olarak kontrol etmesiyle özeldir.
bilgisayar kontrollü prostetik diz eklemleri. A - C-bacak. B - Rheo
Soket tasarımı - transtibial ve transfemoral amputasyonlar
Esnek soket
Ağırlık aktarımı için yumuşak, termoplastik malzemeden üretilmiştir. Rijit çerçeve içine oturur.
Avantajları: Konforludur. Soket boyunca dış objelerin iyi hissedilmesini sağlar. Genellikle saydamdır. Kişiye kendini daha iyi hissettirir. Hızlıca üretilip modifiye edilebilir. İstenirse vakumlu süspansiyonlu olabilir.
Dezavantajları: Pahalıdır. Termoplastik malzemenin küçülmesine bağlı uyumu azalabilir.
Silikon jel astar / vakum süspansiyon
İnsan yağ dokusuna benzer özelliktedir.
Avantajları: Soket arayüzünün oluşturduğu makaslama kuvvetlerini dağıtabilir. Negatif basınç oluşturarak vasküler akışa yardım eder. Vakum süspansiyonu sağlayabilir.
Dezavantajları: Her zaman tolere edilemez. Aşırı terleme yapabilir. Vakum etkisini sağlamak için güdük hacmi sabit olmalıdır. Pahalıdır.
Lamine soket
Avantajları: Ucuz ve dayanıklıdır.
Dezavantajları: Rahat değildir. Tam temas sağlayamaz. Kolayca modifiye edilemez.
Kalça dezartikülasyonu / hemipelvektomi
Beş santimetreden az rezidü femur kalan amputeler genelde kalça dezartikülasyon düzeyi amputeler olarak kabul edilir.
Kalça dezartikülasyonunda Kanada tipi kalça dezartikülasyon protezi standart protezdir. Bu protezin soketi amputasyon tarafındaki hemipelvisi çevreler ve diğer taraftaki hemipelvise, ampute olmayan bacak için bir açıklık bırakarak genişler.
Esnek ön duvarda protezin giyilebilmesi için bir açıklık bulunur. Yükü ampute taraftaki iskiyal tüberosita taşır. Bu düzey amputasyonda ağırlığı azaltmak için endoskeletal prostetik bileşenler tercih edilir. Endoskeletal kalça eklemi, diz birimi gibi ekstansiyon desteğine sahiptir. Diz birimi genelde devamlı sürtünmeli dizdir.
Endoskeletal bileşenler alüminyum, titanyum ya da karbon grafit kompozitten olabilir.
Tek eksen ayak ya da yumuşak topuklu SACH ayak en sık kullanılan ayaklardır. Daha yeni hafifltilmiş ayak-ayak bileği kombinasyonları daha iyi seçenekler olabilir. Hemipelvektomi protezi soketin iç konfigürasyonu dışında kalça dezartikülasyon soketine benzer. Hemipelvektomide yükü çoğunlukla ampute tarafta yumuşak dokular taşır. Bir kısımı ise karşı taraf sakrum ve iskiyal tüberositada taşınır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder