15 Haziran 2014 Pazar

Otonomik Disrefleksi

  • Mekanizma: Splanknik çıkışın (T5-L2) üzeri seviye spinal kord yaralanmalı hastalarda masif dengelenmemiş refleks sempatetik boşalma sendromudur.
  • T6 veya üzeri seviye komplet spinal kord yaralanmalı hastalarda olur ve duyarlı hastaların %48-90'ını etkiler. Otonomik disrefleksi aşağı inen santral sempatetik kontrolün kaybı ve lezyon seviyesi altında reseptörlerin hipersensitivitesine bağlıdır.
  • Patofizyoloji:
    • Rahatsız edici uyarı -sempatetik refleks spinal salımda artış.
    • Bölgesel vazokonstriksiyon -arteriyel kan basıncında belirgin artışa neden olur. 
    • Periferik vasküler direnç artar -kardiyak çıkış artar, kan basıncı artar.
    • Aortik ve karotid baroreseptörler artan kan basıncına cevap verir, beyin sapındaki vazomotor merkeze sinyal gönderir -vagus siniri üzerinden uyarılar bradikardiye yol açar. Ancak bu, artan kan basıncı ile mücadelede etkili değildir. Klasik olmakla beraber bradikardi her zaman görülmez ve aritmiler (ör: atriyal fibrilasyon) dahil taşikardiler görülebilir.
    • Not: Beyin sapı hasarlı spinal kord üzerinden sempatetik çıkışı azaltıp splanknik yatakta vazodilatasyon sağlayarak kan basıncını düşürecek mesajları gönderemez. 
    • Başlangıç: Spinal şoktan sonra. Yaralanma sonrası 2-4 haftada oluşabilir. Eğer bir hastada oluşacaksa olguların %90'dan fazlasında ilk yıl içinde görülür. Klasik olarak nörolojik komplet SCI'da görülür (daha ağır semptomları olur) fakat inkomplet SCI'de de olabilir.
  • Sebep: Lezyon altındaki zararlı, huzursuzluk verici uyarı.
    • En sık olarak mesane kaynaklı (aşırı gerginlik ya da enfeksiyon), bunu bağırsak izler (fekal tıkaç)
  • En sık sebepler: 
    • Mesane: kateter tıkanması / mesane distansiyonu
    • Bağırsak: fekal tıkaç
    • Abdominal acil (appandisit, kolesistit, pankreatit)
    • Doğum sancısı
    • Basınç ülserleri
    • Kırıklar
    • Tırnak batması
    • Orgazm
    • Epididimit
    • Mesane taşları
    • Gastrik ülser
  • Belirti ve bulgular:
    • Başağrısı
    • SCI lezyon seviyesi üzerinde terleme
    • SCI lezyon seviyesi üzerinde kızarma
    • Kan basıncı artışı
    • Kılların diken diken olması (piloereksiyon)
    • Pupiller konstriksiyon
    • Sinüs konjesyonu
  • Yönetim: 
  1. Hastayı dik oturtun (tedavinin ilk adımı). Korse, bandaj, dar giysiler, takılar gibi hastayı sıkan şeyleri çıkarın.
  2. Rahatsız edici uyarının kaynağını belirleyin ve ortadan kaldırın -mesane değerlendirmesi (kateter varsa yıkayın, ihtiyaç varsa hastayı kateterize edin).
  3. Kan basıncını atak boyunca 2-5 dakikada bir ölçün ve tekrarlamayacağından emin olmak için atak bitiminde sonra en az 2 saat rekürren semptomlar açısından izleyin.
  4. Kan basıncı belirgin artmışsa (> 150 mmHg) ve kaynak hızlıca belirlenemiyorsa ilaç tedavisi başlanmalıdır. Erken mesane araştırması sonucu kan basıncı ve semptomlarda iyileşme sağlamadıysa fekal tıkaç için kontrol edilmeden önce ilaç tedavisi başlanmalıdır.
  • Farmakoterapi:
    • Akut
      • Nitrogliserin - kan basıncını kontrol etmek için - sublingual ya da topikal
      • Clonidine: 0.3-0.4 mg
      • Procardia (nifedipine): 10 mg çiğne ve yut
    • Yoğun bakım yönetimi: Kullanılabilecek çeşitli ilaçlar vardır:
      • Diazoksid
      • Nitroprussid
      • Hidralazin
      • Labetalol
  • Önleme: Nadiren gerekir. Alfa ve beta blokörler kullanılabilir.
  • Gebelik / cerrahi: T6 ve üzeri seviye SCI'de doğum sırasında spinal anestezi önerilir.
  • Otonomik disrefleksinin olası komplikasyonları
    • Eğer hipertansif dönem tedavi edilmezse oluşabilecek komplikasyonlar:
      • Retinal hemoraji
      • Serebrovasküler olay / subaraknoid hemoraji
      • Nöbet
      • Miyokardiyal enfarktüs
      • Ölüm.
    • Otonomik disrefleksi hastayı kardiyak disritmilere (ör: atriyal fibrilasyon) yatkın kılar. Atriyumun normal repolarizasyon paternini değiştirir. Kalpte re-entran tip aritmiler oluşabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder