19 Haziran 2014 Perşembe

Serebral Palside Yürüme Bozuklukları ve Diğer Etkilenimler

Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (GMFCS)
Serebral palsili (CP) bir çocukta kaba motor fonksiyonu değerlendirmeyi standardize etmek için geliştirilmiş, fonksiyonelliğe dayalı bir sistemdir.
6-12 yaş arası çocuklar için GMFCS
Düzey 1: Kısıtlanma olmadan yürür. İleri düzey kaba motor becerilerde kısıtlanma vardır.
Düzey 2: Yardımcı cihaz olmadan yürür. Dışarıda ve toplum içinde yürümede kısıtlılık vardır.
Düzey 3: Yardımcı cihaz kullanarak yürür. Dışarıda ve toplum içinde yürümede kısıtlılık vardır.
Düzey 4: Kendi kendine mobilize olur fakat kısıtlılıklar vardır. Dışarıda ve toplum içinde taşınır ya da motorlu tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyar.
Düzey 5: Kendi kendine mobilizasyonu yardımcı cihaz kullansa bile ciddi ölçüde kısıtlanmıştır.
Tipik Yürüme Anormallikleri
Spastik dipleji
  • Makaslama yürüyüşü
  • Kalçalar fleksiyon ve addüksiyonda
  • Dizler fleksiyonda ve valgusta
  • Ayak bilekleri ekinde
Spastik hemipleji
  • Zayıf kalça fleksiyonu ve ayak bileği dorsifleksiyonu
  • Aşırı aktif tibialis posterior
  • Kalçayı yukarı çekme ya da oraklama
  • Basma fazında ayakta supinasyon
  • Üst ekstremite hemipleji postüründe
Bükük diz
  • Kısalmış kalça fleksörleri
  • Kısalmış hamstringler
  • Zayıf kuadrisepler
  • Parmak ucu yürüyüşü
Çocuğum yürüyecek mi?
Serebral palsi tanısı yeni konulmuş bir çocuk için anne babanın en sık sorduğu sorulardan biri bu olmaktadır. Çocuğun gelecekte nasıl olacağına dair en iyi belirteç şu an neler yapabildiğidir.
Oturma: 2 yaşında bağımsız oturabilen bir çocukta yürüme açısından prognoz iyidir.
Emekleme: 1.5-2.5 yaşlarında elleri ve dizleri üzerinde emekleyebilmek iyi prognostik belirteçtir.
İlkel refleksler: 18-24. aylarda üç ya da daha fazla sayıda ilkel refleksin alınabiliyor olması kötü prognostik belirteçtir.
Serebral palsinin tipi: Hemiplejik tipler ciddi mental retardasyon olmadıkça büyük oranda 2 yaşına kadar yürür. Çoğu diplejik serebral palsi yürüyebilir, bazısı yardımcı cihaza ihtiyaç duyabilir. Kuadriplejiklerin dörtte biri bağımsız yürür, yarısı yardımla yürür, dörtte biri hiçbir şekilde yürüyemez. Diskinetik tipte yarısı yürümeyi başarır, bunların büyük kısmı 3 yaşından sonra yürür. Yarısı ise yürüyemez.
Serebral Palside Diğer Etkilenimler
Mental retardasyon
Serebral palsiyle ilişkili sakatlıkların insidansı değişkendir. Mental retardasyonun toplam insidansı yaklaşık %50'dir. Mikrosefali, nöbetler, ciddi nöromusküler disfonksiyon entellektüel yetersizlikle ilişkilidir. Spastik quadriplejikler, rijit ve atonik tipler en yüksek mental retardasyon oranına sahipken spastik hemiplejikler ve diplejiklerde bu oran en düşüktür. Dil gelişimi, özellikle üç yaşında iken 2-3 kelimeli cümleler kurabilmek entellektüel potansiyel açısından iyi bir göstergedir.
Nöbetler
Serebral palsili çocukların %50'sinde nöbet görülür. Spastik kuadriplejiklerde daha yaygınken (%50), diplejikler ve diskinetiklerde daha az (%25-33) görülür. Tonik klonik konvülziyonlar ile grand mal sık görülen tiptir.
Görme bozuklukları
Ekstraoküler hareketler ve görmede bozukluk serebral palside yaygındır. Tüm vakalarda şaşılık oranı %25-60'dır. En yüksek oran spastik diplejikler ve kuadriplejiklerde görülür. İçe bakış şaşılığı, dışa bakışa göre daha sıktır. Çift yukarı bakış kısıtlılığı kernikterusun bir klinik göstergesidir. Ataksik tipte nistagmus olur. Hemiplejik serebral palsilerin %25'inde homonim hemianopsi olur. Preterm infantlarda prematürite retinopatisi oluşabilir.
İşitme kaybı
Serebral palsideki karakteristik işitme kaybı sensörinöral bozukluktur. 15 yaşından küçük CP'li çocukların %12'sinde görülür. Atetozda spastisiteye göre prevalansı dört kat fazladır. Atetozda sensörinöral işitme kaybının en sık nedeni kernikterustur. Diğer nedenler arasında intrauterin enfeksiyonlar, özellikle rubella, CMV, toksoplazmozis ve sifilis, perinatal hipoksi, menenjit, ensefalit, ototoksik ilaçlar sayılabilir.
Konuşma ve dil bozuklukları
Sözel ve yazılı iletişimle ilgili gelişimsel dil bozuklukları da görülür. 1.5-2 yaşından sonra dominant hemisferdeki hasar afaziye yol açar. 8-10 yaşından önce edinilen afazide çoğu çocuk belirgin düzelme gösterse de nadiren premorbid düzeylere dönüş olur.  Konuşma bozukluğunun nedeni psödobulbar palsi, supranükleer spastik paralizi ya da alt seviye kraniyal sinirlerle inerve kaslardaki diskinetik koordinasyonsuzuk olabilir. Çoğu atetoitte ve bilateral spastiklerin %50'sinde bir miktar dizartri bulunur.
Solunumsal bozukluk
CP'li çocuklarda solunumsal bozukluklar görülebilir. Vital kapasitede ve aerobik kapasitede azalma hem spastik hem atetoit tiplerde olur. Skolyoza restriktif pulmoner hastalık eşlik eder.
Davranış bozuklukları
Dikkat eksikliği, dikkat dağınıklığı, dürtü kontrol bozukluğu ve aşikar hiperkinezi gibi davranış bozuklukları olabilir. Dizartri, ağızdan salya akması, kötü çiğneme gibi bileşenleri olan organik psödobulber palsinin parçası olarak gerçek duygusal değişkenlik (true emotional lability) de bir davranış bozukluğu olarak bulunabilir. Yaşıtları tarafından iyi kabul edilmemek negatif benlik imajına, okul problemlerine, depresyona ve öfkeye yol açabilir. Okul öncesi - anaokulu ve erken adölesan gibi geçiş dönemlerinde bu bulgular artabilir. Fiziksel olarak daha hafif etkilenmiş çocuk psikolojik olarak daha fazla güçlük yaşayabilir ve daha çok desteğe ihtiyaç duyabilir.
Gastrointestinal problemler
Semptomlar sıktır. Gastroözefageal reflü sıklıkla tedavi gerektirir. İmmobilite, anormal diyet ve sıvı alımı konstipasyona yol açar.
Mesane ve bağırsak disfonksiyonu
Tedavi genelde santral nöromotor kontrol disfonksiyonu ve çocuğun bilişsel gelişme düzeyi ile ilişkili olarak planlanır.
Oromotor problemler
Yutma, emme, çiğneme zorluklarına yol açabilir. Motor koordinasyonsuzluk sonucu dudakları kapayamama, dilin geri kaçışı ya da dışarda kalması, dil hareketlerinde azalma görülebilir. Beslenme güçlüğü malnütrisyon ve aspirasyona katkıda bulunur. Disfaji değerlendirmesi, baryumlu yutma, fiberoptik endoskopik değerlendirme gerekebilir. Bazı vakalarda gastrik tüp kullanımı gerekebilir.
Dental problemler
Maloklüzyon, damak bozukluğuna bağlı enamel disgenezisi, anormal oromotor refleksleri içerir. CP'li çocuklar sekresyonların ve yiyeceklerin iyi idare edilememesi ve kronik salya akması nedeniyle çürüklere yatkındır (ilaçlar, örneğin scopolamine yamaları salya problemi için kullanılabilir).
Prognoz
Bağımsız yaşama için pozitif faktörler: Düzenli okula gitme, orta okulu bitirme, bağımsız mobilite ve ev dışına çıkabilme, el becerisinin iyi olması, küçük bir topluluk içinde yaşama, motor disfonksiyon olarak spastisite olması (Mental retardasyon, nöbetler, tekerlekli sandalyeye bağımlı olma bağımsız yaşama olasılığını azaltan faktörlerdir).
Bir işte çalışabilme açısından pozitif prognostik faktörler arasında hafif fiziksel etkilenim, iyi aile desteği, mesleki eğitim ve iyi iş sözleşmesi sayılabilir.
İmmobilite, ciddi ya da derin retardasyon yaşam beklentisini düşürür. CP'li çocukların yaklaşık %90'ı erişkinliğe ulaşır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder