15 Haziran 2014 Pazar

SKY GİS Komplikasyonları ve Bağırsak Bakımı

Bağırsağın inervasyonu - anatomi ve nörolojik kontrol
Kolon, proksimalde ilioçekal valve, distalde anal sfinktere bağlı olan kapalı bir tüptür. İçte çembersel, dışta uzunlamasına düzenlenmiş düz kas yapısına sahiptir. Alt kolon ve anorektal bölge sempatik, parasempatik ve somatik yollarla inerve olur. Ek olarak intrinsik enterik sinir sistemi (ENS), Auerbach pleksusu (myenterik) ve Meissner pleksusundan (submukozal) oluşur. ENS bağırsak segmentlerinin fonksiyonlarını koordine eder. Auerbach pleksusu esas olarak motor, Meissner pleksusu esas olarak duyusaldır. Her iki pleksus da bahsedilen düz kas katmanları arasında yer alır. Parasempatik ve sempatik sinir sistemi ENS aktivitesini düzenleyerek bağırsak düz kasının doğal otomatisitesini inhibe ederler.
Parasempatik sinir sistemi
Üst gastrointestinal yol motilitesini arttırır.
Kolon motilitesini arttırır.
Uyarı, vagus siniri ve splanknik sinirler (pelvik sinir) tarafından sağlanır. Vagus siniri transvers kolonun ortasına kadar olan kısmı inerve eder. Splanknik sinirler S2-S4 segmentlerinden köken alır, inen kolon ve rektal bölgeyi inerve eder.
Sempatik sinir sistemi
Uyarısı kolon kasılmasını inhibe eder. İç anal sfinkteri gevşetir, depolama fonksiyonuna yardım eder. İnervasyon superior mezenterik, inferior mezenterik ve çölyak gangliyonlardan köken alır, hipogastrik sinir vasıtasıyla gelir.
Somatik sinir sistemi
Dış anal sfinkter tonusunu arttırarak kontinansı sağlar. Dış sfinkter (EAS), pelvik tabanın parçası olan çembersel çizgili kas bandından oluşur.
Anal bölge
İç anal sfinkter
Sempatik sistemin (T11-L2) etkisi altında bulunan düz kas yapısındadır. Anüsü proksimalden çevreler. SKY olmayan hastalarda normalde sfinkter rektumun dolmasıyla gevşer.
Dış anal sfinkter
İskelet kasından oluşur. Tonusunu arttırarak kontinansın devam etmesini sağlar. Matürasyon ile öğrenilen istemli kontrol ve refleks aktivite altında hareket eder. Pudendal sinir (S2-S4 kökleri) tarafından inerve edilir. Yüksek kortikal merkezler ve pontin defekasyon merkezi EAS'a gevşeme sinyali göndererek defekasyonu sağlar.
Nörolojik hasar olmayan bireyde depolama ve defekasyon
Depolama
Sempatik sistemle (T11-L2) aktive olan iç anal sfinkter gevşer. Bu, SKY olmayan kişide rektumun dolması ile olur.
Spinal kord refleksleri ve yüksek kortikal merkezlerin düzenleyici aktiviteleri ile dış anal sfinter tonusu artar, kontinans sağlanır.
Defekasyon
Rektosigmoid distansiyon iç anal sfinkterin refleks olarak gevşemesine neden olur.
İstemli kortikal aktivite pontin defekasyon merkezine sinyal gönderir. Levator ani kasının istemli kontraksiyonu gerçekleşir, proksimal kanal açılır, dış anal sfinkter ve puborektalis kası gevşer.
Refleks anal itici kontraksiyonlar ile dışkı dışarı atılır.
Spinal kord yaralanmalı hastada defekasyon
Üst motor nöron lezyonları (hiperrefleks bağırsak)
Kortikal kontrol ve defekasyon ihtiyacını hissetme yeteneği bozulmuştur.
EAS istemli olarak gevşeyemez, pelvik taban kasları spastiktir. Ancak spinal kord ve kolon arasındaki sinir bağlantısı ile myenterik (Auerbach) pleksusu sağlamdır. Böylece dışkı refleks aktivite ile atılabilir.
Alt motor nöron lezyonları (arefleks bağırsak)
Spinal şokta ya da konus medullaris altındaki lezyonlarda görülür. Refleks defekasyon yoktur.
Myenterik pleksus dışkı hareketini koordine eder fakat hareket yavaştır. Sonuçta konstipasyon olabilir (en sık sonuç).
Not: Dış anal sfinkter kontraksiyonlarının azalması ya da yokluğu fekal kaçırma ya da inkontinansa yol açabilir.
SKY'de transvers ve inen kolonda sempatik ve parasempatik girdi kaybı olması fekal hareketlerin azalmasına yol açar. SKY'de düzelme safhasında en sık komplikasyon fekal sıkışma ve konstipasyondur. Defekasyona yardım etmek için iki refleksten faydalanılabilir:
Gastrokolik refleks: Yemekten sonra ilk 30-60 dakikada (genelde ilk 15 dakikada) kolon aktivitesi artar. Bu nedenle yemekten sonraki saatte SKY hastasını tuvalet yapabileceği uygun ortama yerleştirmek defekasyona yardımcı olabilir.
Anorektal refleks (rektokolik refleks): Rektal içerik bağırsak duvarını gerdiğinde refleks olarak ortaya çıkar, iç anal sfinkter gevşer. Fitiller ve hazmettirici stimülasyon bağırsak duvarının gerilmesini ve bu refleksten faydalanılmasını sağlar.
Bu refleks rektumun dijital stimülasyonu ile manipüle edilebilir. Dijital stimülasyonda kayganlaştırıcı kullanılarak parmak rektuma sokulur ve saat yönünde yavaşça hareket ettirilir.
SKY'de bağırsak disfonksiyonunun tedavisi
Akut evre
Gastrik atoni ve ileus
Ciddi bir SKY sonrası hastada gastrik atoni ve ileus gelişme riski fazladır. Bu durumlar kusma ve aspirasyona neden olabilir.
Tüm akut SKY hastalarında nazogastrik tüp ile mide dekompresyonu uygulanmalıdır.
İleusun başlaması 24-48 saat gecikebilir.
İleus genellikle 3-4 gün kadar sürer, 7 güne kadar uzayabilir.
Gastrik atoni ve ileus (ya da adinamik ileus) SKY hastalarının %63'ünde ortaya çıkar. Spinal şok ve refleks depresyonunun bir sonucudur.
Tedavi:
- NG drenaj; GI dilatasyonu ve aspirasyonu önlemek için
- IV sıvı tedavisi
- Abdominal masaj - Bağırsak peristaltizmini stimüle etmek için TENS
- Neostigmine methylsulfate (Prostigmine) enjeksiyonları 3-5 saatte bir
- Bağırsak sesleri tekrar duyulmaya başlanınca berrak sıvı diyeti başlanmalıdır.
- Devam ederse Reglan (metoclopramide) kullanılabilir.
Kronik evre
Kolonik distansiyon: İnce bağırsak motilitesi ve gastrik boşalma ile ilgili problemler.
Psödo obstrüksiyon: Radyolojik çalışmalarda obstrüksiyon bulgusu yoktur.
Abdominal distansiyon, bulantı, kusma, konstipasyon.
İkincil nedenler: elektrolit dengesizliği, ilaçlar (narkotikler, antikolinerjikler)
Tedavi:
- NG drenaj
- Neden olan ajanın uzaklaştırılması
- Çekum 12 cm'nin üzerinde dilate ise cerrahi dekompresyon veya kolonoskopi
Konstipasyon
Uzun dönemli tedavi
Yatak başı lazımlık kullanılarak defekasyon yapılması (oturma boşalmayı kolaylaştırır).
Yeterli sıvı alımını sağlamak. Bağırsak boşalmasını azaltan narkotikler, trisiklik ajanlar ve antikolinerjiklerin kullanımının en aza indirilmesi.
Diyet: yüksek lifli
İlaçlar:
  • Kitle etkisi gösteren katartikler: Kolona H2O çekerek boşaltımı sağlarlar.
  • Metamucil: diyetle alınan lifler artar.
  • İrritanlar: Castor yağı bağırsağı irrite eder, kullanılmamalıdır.
  • Fekal yumuşatıcılar: Colaca: GI yolda sıvı birikimini arttırır. Peri-Colace kullanılmamalıdır, krampa yol açabilir.
  • Oral stimülanlar: Senokot: Auerbach pleksusuna etki ederek peristaltizmi stimüle eder.
  • Suppozituarlar: Rektal duvar yukarı kesime yerleştirilir.
  • Gliserin: Dışkıya su çekerek rektum duvarını gerer.
  • Dulcolax: peristaltizmi uyarır. Duyusal sinir sonlanmalarını uyarır.
Bağırsak programı
Başlangıçta günlük bağırsak hareketi amaçlanır
Cerrahi girişim: İnkontinans sorunu varsa bağırsak yönlendirme yapılabilir.
Bağırsak programı:
- Gliserin supp. (ya da Dulcolax)
- Hastanın her gün aynı saatte bağırsak hareketi olması teşvik edilir.
- Gastrokolik refleksin kullanımı - kahvaltı ya da akşam yemeğinden bir saat sonra
İlaç kullanılacaksa;
1. Dulcolax günde bir yemekten (kahvaltı ya da akşam yemeği) sonra
2. Dışkı yumuşatıcı (Colace): 100 mg, günde üç kez.
3. Senokot: po günde bir kez öğlen.
Dış anal sfinkterin spastisitesi bağırsak bakımını zorlaştırabilir.
Nörojenik bağırsak komplikasyonları:
Fekal inkontinans: citte bozulma, ülserasyonlar, İYE
Fekal sıkışma: otonomik disrefleksi
Dijital çıkarma sırasında Lidocaine jel kullanılmalıdır.
Depolama yetersizliği olan mesane için kullanılan antikolinerjik ilaçlar ciddi konstipasyona yol açabilir.
Bağırsak disfonksiyonu hastanın topluma sosyal, mesleki ve psikolojik uyumunu etkiler.
Diğer gasrointestinal komplikasyonlar
Gastroözefageal reflü
Uzun süre yatmaktan kaçınılmalı, yatağın baş kısmı yükseltilebilir.
Sigara içilmemeli
Kalsiyum kanal blokörü, Valium, nitratlar ve antikolinerjiklerden kaçınılmalı.
Tedavi: Hafif ve orta dereceli semptomlar için antiasitler kullanılır. Diğer ilaçlar: H2 antagonistleri, metoclopramide 10mg tid, omeprazole 20 mg qd.
Gastroözefageal kanama
En sık olarak perforasyon ve kanayan ülserlere ikincildir.
Sempatik vazokonstriktörlerin kesilmesiyle oluşan stres ülserleri (vazodilatasyon ve mukozal hemoraji)
Steroid kullanımı
Gastrik sekresyon artışı
Tedavi: Profilaktik olarak antiasitler, H2 blokörleri (cimetidine, ranitidine, famotidine), sükralfat (lokal prostaglandin sentezini stimüle eder). Tanı için endoskopi yapılır. Aktif GI kanamasında kan basıncı korunmalı, koagülasyon bozuklukları düzeltilmeli, gastroenteroloji / genel cerrahiye danışılmalı.
Kolesistit
SKY hastalarında en sık acil abdominal cerrahi nedenidir. SKY hastalarında kolesistit riski 3 kat artar. Olası nedenleri T10 üzerindeki lezyonlarda anormal safra kesesi motilitesi, anormal bilier sekresyon, anormal enterohepatik dolaşım.
Tedavi: Gözlem. Cerrahi olarak çıkarma gerekebilir ya da kendiliğinden çözünebilir.
Pankreatit
Yaralanma sonrası birinci ayda en sıktır. Steroid kullanımı ile ilişkili olabilir - pankreas sekresyonlarının viskozitesi artar. Adinamik ileus düzelmediğinde şüphelenilmelidir.
Değerlendirme: Radyografiler, BT, ultrasonografi, laboratuvarda amilaz ve lipaz düzeyi.
Süperior mezenterik arter (SMA) sendromu
SMA sendromu. IVC: inferior vena kava. LRV: sol renal ven. MCA: orta çölyak arter
Duodenumun üçüncü parçası aralıklı olarak üstteki SMA tarafından sıkıştırıldığında ortaya çıkan bir durumdur. GI obstrüksiyonu ile sonuçlanır.
Predispozan faktörler:
- Hızlı kilo kaybı (koruyucu yağ katmanında azalma)
- Uzun süre supin pozisyonda kalma
- Spinal ortezler
- Flask abdomen duvarı sırtın hiperekstansiyonuna yol açar.
SMA ve aorta arası mesafeyi azaltan herhangi bir durum fındıkkıran etkisiyle duodenumun sıkışmasına yol açabilir.
Kötüleştiren etkenler:
- Supin pozisyonlama
- Abdominal ve servikal ortezli tetraplejik hasta
Semptomlar:
- Yemek sonrası bulantı ve kusma
- Şişkinlik
- Karın ağrısı
Baryumlu üst Gİ incelemede SMA sendromu
Tanı: Baryumlu grafilerde ani duodenal obstrüksiyon gösterilebilir.
Tedavi:
Konservatif
- Dik pozisyonda az miktarda, sık öğünler yiyin.
- Yemekten sonra sol yana dönerek uzanın.
- Metoclopramide (Reglan): üst Gİ yol motilitesini uyarır.
Nadiren cerrahi gerekir. Eğer konservatif tedavi başarısız olursa cerrahi duodenojejunostomi.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder