18 Haziran 2014 Çarşamba

SKY'de Cinsel Bozukluklar

Normal Cinsel Eylemin Fizyolojisi
Erkek Cinsel Eylemi
Erkeğin erektil ve ejakülotör fonksiyonları, vasküler sistem, sinir sistemi ve endokrin sistemler arasında etkileşim gerektiren karmaşık bir fizyolojik aktivitedir.
Ereksiyon parasempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir.
Ejakülasyon sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir.
Ereksiyon:
Sakral spinal kord tarafından düzenlenen bir refleks ile kontrol edilir. Refleksin bir afferent, bir de efferent yolu vardır.
Afferent yol: Genital bölgeden pudendal sinirle sakral spinal korda gelen somatik afferent liflerden oluşur.
Efferent yol: Sakral spinal korddan köken alan parasempatik lifleri içerir. Bu lifler kauda ekinada ilerler ve S2-S4 sinir kökleriyle çıkarlar. Postgangliyonik parasempatik lifler nitrik oksit salar. Nitrik oksitin etkileri:
- Korpus kavernozumdaki düz kasların gevşemesi
- Penil arterlere kan akımının artması, penisteki vasküler sinüsler kan ile dolar.
- Sonuçta ereksiyon olur.
Bu refleks üst beyin sapı, subkortikal ve kortikal merkezlerce düzenlenir.

Ejakülasyon:
Erkek cinsel eyleminin doruk noktasını belirtir. Esas olarak sempatik sinir sistemi tarafından kontrol edilir.
Mesanin sempatik inervasyonuna benzer şekilde, bu lifler torakolomber spinal korddan (T11-L2) köken alır, hipogastrik pleksusta ilerler, vas deferens, seminal vezikal, ejakülatör kanalları inerve eder.
Kadın Cinsel Eylemi
Cinsel uyarım psikojenik ve fiziksel stimülasyonun bir sonucudur. Genital bölgenin (klitoris, labia majör, labia minör) uyarılması ile afferent sinyaller pudendal sinir ile spinal kordun S2-S4 segmentlerine ulaşır. Bu lifler pelvik sinirle yol alan efferent parasempatik liflerle etkileşir. Sonuçta;
- Perineal kaslardaki arterler dilate olur ve girişi sıkıştırır.
- Bartholin bezleri mukus salgılar, vajinal lubrikasyonu sağlar.
Kadın orgazmı pelvik yapıların ritmik kontraksiyonu ile karakterizedir. Ayrıca bu esnada servikal dilatasyon olur ve sperm taşınması ile fertiliteye yardım eder.
Erektil Disfonksiyon
Spinal kord yaralanmalı erkeklerde refleksojenik veya psikojenik ereksiyon olabilir.
Refleksojenik Ereksiyonlar
Bilinçli farkındalık ve supraspinal girdilerden bağımsız olarak gerçekleşir. Otonom sinir sisteminin S2-S4 kökleri ile gelen paraspinal kısmı tarafından düzenlenir. Genital bölgenin manuel stimülasyonu ile oluşur, ancak stimülasyon ortadan kalktığında ereksiyon devam ettirilemez.
Psikojenik Ereksiyonlar
Supraspinal etkilerle olur. Sakral refleks arkın erotik stimulusla kortikal modülasyonu söz konusudur. Ereksiyon santral orijinlidir.
Genel olarak ereksiyonlar hem üst motor (UMN) hem de alt motor nöron (LMN) lezyonlarında, inkomplet lzeyonlarda daha olasıdır. Çoğu kez spinal kord yaralanmalı erkekler ereksiyonu sadece penis stimüle edildiği sürece devam ettirebilir ve ereksiyonun kalitesi cinsel tatmin için yetersizdir. Bu nedenle ereksiyon arttırılmalı ya da uyarılmalıdır.
Ereksiyonu uyarma yöntemleri:
- Oral terapi - sildenafil, ör: Viagra
- İntrakavernöz enjeksiyon terapisi - ör: papaverine, alprostadil, phentolamine
- Penil vakum cihazı
- Transüretral cihazlar - ör: alprostadil
- Penil implantlar
Vakum yardımlı cihazın kullanımı. A) Penis cihaz içine yerleştirilir. Cihaz vakum oluşturarak penisin kanla dolmasını sağlar. B) Birkaç dakika içinde vakum normale yakın bir ereksiyon sağlar. C) Daha sonra cihazdaki gergin halka penis köküne kaydırılır, cihaz çıkarılır. Ereksiyon güvenli ve kolay bir şekilde 30 dakika devam ettirilebilir. D) Gergin halka çıkarıldığında penis normal haline geri döner.
Penil protezler
Rektal prob ile elektroejakülasyon

Ejakülator Disfonksiyon
Spinal kord yaralanmalı erkeklerde ejakülasyon yeteneği, ereksiyona göre azdır. Ejakülasyon oranı nörolojik hasarın yerine ve doğasına bağlıdır:
- Komplet UMN lezyonları: ejakülasyon oranı %2
- İnkomplet UMN lezyonları: ejakülasyon oranı %32
- Komplet LMN lezyonları: ejakülasyon oranı %18
- İnkomplet LMN lezyonları: ejakülasyon oranı %70
Çoğu spinal kord yaralanmalı erkek ejakülasyonu gerçekleştiremez. Gerçekleştirebilenler çoğunlukla inkomplet LMN lezyonu olanlardır.
Ejakülasyonu uyarma yöntemleri:
- İntratekal neostigmin
- Subkutanöz physostigmine
- Spermin vas deferensten direkt aspirasyonu
- Vibratör stimülasyon - evde uygulanabilir.
  > Otonomik disrefleksi insidansı artar.
  > Erkek kadını şırınga ile döller.
- Elektroejakülasyon: ABD'de en yaygın yöntemdir.
  > İnkomplet lezyonlarda çok ağrılıdır.
  > Duyu intaktsa hasta nabız ve kan basıncı artışına yol açan ağrıyı tolere edemez ve otonomik disrefleksi oluşabilir.
  > Modifiye araçlarla düşük yoğunluklu devamlı tekrarlayan akımlar ile ejakülasyonu sağlamak mümkündür.
  > Hastalara tıbbi gözetim gerekir.
  > Hastane ya da ofis prosedürü: Rektal mukozada hasar olup olmadığını değerlendirmek için işlem öncesi ve sonrası anoskop ile inceleme.
  > Önceden nifedipine verilebilir (otonomik disrefleksi riskini azaltır).
- Hipogastrik sinirin direkt stimülasyonu
  > Ejakülat, implante edilmiş hipogastrik sinir stimülatörü kullanımıyla elde edilir.
  > Cerrahi prosedür: Pelvik ağrı hissi intakt olan hastalar için uygun değildir çünkü hipogastrik sinir stimülasyonu ciddi ağrıya yol açar.
Cinsel fonksiyon 6-24 ay geri dönmeyebilir. %80'inde hasardan sonra bir yıl içinde geri döner.
SKY'lı Erkeklerde İnfertilite
Spinal kord yaralanmalı erkeklerde fertilite ciddi anlamda bozulmuştur. Bunun iki önemli sebebi ejakülasyon disfonksiyonu ve kötü semen kalitesidir.
Kötü semen kalitesinin nedenleri:
- Prostatik sıvının stazı
- Testiküler hipertermi
- Tekrarlayan İYE
- Anormal testiküler histoloji
- Hipotalamik-pitüiter-testiküler aksta değişiklikler
- Olası sperm antikorları
- Mesane idaresinin tipi
- Kronik - çeşitli ilaçların uzun süre kullanımı
Prostatik sıvının stazı:
- Sprem motilitesisi azaltır.
- Spontan ejakülasyonu olmayan hastalarda 2-4 elektroejakülasyon sonrası semen kalitesinde iyileşme olduğu görülmüştür.
Testiküler hipertermi:
Çalışmalarda paraplejik erkeklerde oturma esnasında normal kişilere göre derin skrotal sıcaklık daha fazla bulunmuştur (ortalama 0.9 derece fazla). SKY'li erkekler, normale göre bacakları birbirine daha bitişik oturmaktadır.
Sperm sayısı ve motilite indeksi:
Prostetik inflamasyonu olanlarda sperm sayıları, olmayanlara göre azalmıştır. Spermatik sıvıda lökositoz (WBC > 1,000,000) toplam sperm sayısını %41, sperm hızını %12, toplam hareketli spermi %66 düşürür. Ovumu penetre edememede en kötü belirteç semendeki lökosit konsantrasyonudur. Enfeksiyon sonrası değişiklikler (testis atrofisi, epididim kanallarında obstrüksiyon) fertiliteyi etkileyebilir.
Biyopside en yaygın bulgu seminifer tübüllerin atrofisidir.
Biyopsi bulguları, yaralanma seviyesi, yaralanma süresi, hormonal değişiklikler ve İYE sayıları arasında anlamlı korelasyon gösterilememiştir.
Testosteron:
Normal, normalin hafif üstünde ya da altında olabilir.
Antisperm antikorlar:
Servikal mukus penetrasyonunu inhibe eder. Çalışmalara rağmen immün aracılı infertilite tartışmalıdır. Antikorlara bağlı infertilite genelde mutlak bir durum değildir. Uzun zaman gerekebilir fakat gebelik gerçekleşebilir.  Antikor oluşumu ile ilişkili iki faktör genital yol obstrüksiyonu ve İYE'dir.
Kadın İnfertilitesi
Yaralanmadan hemen sonra kadınların %44-58'inde geçici amenore olur. Menstrüasyon ilk 6 ay içinde geri döner. SKY yaralanmalı kadınların çoğu fertildir.
Doğum kontrolü:
SKY'li kadınlarda problemli olabilir:
- Kondomlar: koruma sağlar.
- Diyafram: yeterli el becerisi gerekir.
- Oral kontraseptifler: tromboembolizm riskinde artışla ilişkilidir.
- İntrauterin araç: Pelvik inflamatuar hastalık riskini arttırabilir, bu da otonomik disrefleksiye yol açabilir.
Gebelik:
Fertilite etkilenmediğinden SKY sonrası gebe kalma olasılığı değişmez. SKY'li gebe hastalarda İYE, bacak ödemi, otonomik disrefleksi, konstipasyon, tromboembolizm, prematüre doğum riskleri artar.
Uterin inervasyon T10-T12 düzeyinden gelir. T10 düzeyi üzeri lezyonu olan hastalar uterin kontraksiyonları algılayamayabilir.
Pre-eklampsiyi otonomik disrefleksiden ayırt etmek zor olabilir.
Doğum sancısının tek klinik belirtisi otonomik disrefleksi olabilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder