22 Aralık 2014 Pazartesi

Ayak ve Ayak Bileği Enjeksiyonları

Ayak ve ayak bileğindeki çeşitli travmatik ve inflamatuar patolojiler, tanısal ve tedavi edici enjeksiyonlardan fayda görebilir. Plantar fasya, ayak bileği eklemi, tarsal tünel, interdijital aralık ve birinci metatarsofalangeal eklem enjeksiyon uygulanabilecek bölgelerdir.
Ayak ve ayak bileği enjeksiyon bölgelerine göre hazırlanan içerikler:
Plantar fasya: 2 ml LA* + 1 ml KS**
Ayak bileği eklemi: 3-5 ml LA + 1 ml KS
Tarsal tünel: 1-2 ml LA + 0.5 ml KS
İnterdijital aralık: 2 ml LA + 0.5 ml KS
Birinci metatarsofalangeal eklem: 1 ml LA + 0.25-0.5 ml KS
*LA: %1 lidokain ya da %0,25-0,5 bupivakain. **KS: betametazon sodyum fosfat ve asetat (Celestone Soluspan) ya da metilprednizolon 40mg/ml (Depo-Medrol)
Plantar Fasya
Plantar fasya ayak tabanındaki yağ tabakası derininde bulunan bir bağ dokusudur. Kalkaneusun medial plantar tüberositasından parmakların tabanına kadar uzanır. Medial longitudinal arkı destekler.
Plantar fasya kronik ağrıya neden olabilen bir yapıdır. Hastalar genelde sabah ya da uzun süre oturma sonrası ilk adımla başlayan ağrıdan yakınır. Ağrı başlangıcı sinsi ya da bir travmayla ilişkili olabilir. Tanı koymak için plantar fasyanın orijin bölgesinde palpasyonla hassasiyet olup olmadığına bakılır. Ayağın pasif dorsifleksiyonu ile şikayetler kötüleşebilir. Aşırı pronasyon, pes kavus, ayak dorsifleksiyonunda kısıtlılık plantar fasiitle beraber bulunabilir. Ancak ayak pronasyonunun plantar fasiite zemin hazırlayıcı bir faktör olduğu gösterilmemiştir.
Kortikosteroid enjeksiyonu aktif germe, NSAİİ, topuk yastıkçıkları, gece kullanılan plantar fasya splintleri ve ayak ortezleri gibi tedavi modaliteleri başarısız olduğunda uygulanabilir. Kortikosteroid enjeksiyonları ağrıyı etkin bir şekilde geçirse de plantar fasya rüptürü ve yağ yastıkçığı atrofisine yol açma riski vardır.
Hasta etkilenen taraf aşağıda olacak şekilde yan yatar. Ayağın medial kenarı palpe edilir. Kalkaneusun distalindeki yumuşak dokular palpe edilerek en hassas ya da şiş bölge belirlenir. İğne ile cilde dik olarak girilir. Medial yaklaşımla ayağın orta hattını geçecek kadar ilerletilir. Ayak tabanındaki yağ yastıkçığına enjeksiyon yapılmamalıdır. Ayak genişliğinin orta 1/3'üne karşılık gelen alanda enjeksiyon yapılır. Ayak tabanından olan yaklaşım önerilmez, çünkü ilacın sızma ve yağ yastıkçığı atrofisi yapma ihtimali fazladır.
Takip prensipleri tüm enjeksiyonlar için benzerdir: Hasta enjeksiyon sonrası birkaç dakika supin pozisyonda istirahat eder. İlgili bölgeye pasif EHA hareketi yaptırılabilir. Hasta 30 dakika kadar yan etki takibi açısından bekler. İlk 48 saat ilgili bölgeyi strese maruz bırakacak aktivitelerden kaçınmalıdır. İlk 1-2 gün şikayetler artabilir. Bu durum steroid alevlenmesine bağlı olabilir, buz ve NSAİİ'ler önerilir. Üç hafta içinde kontrol belirlenir.
Ayak Bileği Eklemi
Ayak bileği talusun tibia ve fibula ile oluşturduğu bir eklemdir. Tibia ve fibulanın medial ve lateral malleolusları talusu stabilize eder.
Ayak bileği eklemi artriti enjeksiyon endikasyonu oluşturabilir. Travma öyküsü olanlarda, osteoartrite, romatoid artrite, kristal artropatilere, mikst bağ doku hastalığına bağlı artrit oluşabilir. Ağrı ve disabilite en sık şikayetlerdir. Muayenede hareket kısıtlılığı, ağrı, hassasiyet, şişlik, krepitus, deformite görülebilir. Yürüme bozuklukları, eritem, palpasyonla ısı artışı eşlik edebilir. Direkt grafiler tanıya yardımcı olabilir.
Enfeksiyon şüphesi varsa aspirasyon yapılmalıdır. Bu durumda kortikosteroid enjeksiyonu kontraendikedir. Aspirasyonla kristal artropatilere ve Lyme artritine de tanı konulabilir.
Hasta supin pozisyonda ayak bileği gevşek şekilde uzanır. Medial malleoulun anterior kenarı ile tibialis anterior tendonunun medial kenarı arasındaki boşluk belirlenir. Talus ve tibianın artikülasyonu palpe edilir.
Steril tekniğe dikkat edilerek iğne belirlenen aralıktan sokulup posterolateral yönde ilerletilir. Eklem boşluğuna ulaşınca dirençte azalma hissedilir. Takip prensipleri aynıdır.
Tarsal Tünel
Tarsal tünel medial malleolus ve bir fibröz ligament olan fleksör retinakulum tarafından oluşturulur. Posterior tibial sinir tünel içinden geçer ve tüneli daraltan herhangi bir durumda sıkışabilir. Posterior tibial sinirin medial plantar, lateral plantar ve kalkaneal dalları ayak tabanını inerve eder.
Tarsal tünel sendromu olan kişiler ayağın üzerine basmakla artan, posterior tibial sinir ve dallarının dağılım bölgesinde ağrı, yanma, parestezi hislerinden yakınabilir. Şikayetler impingement sendromu ve hiperpronasyon ile veya akut travmaya sekonder ortaya çıkabilir. Tarsal tünel üzerine vurmakla distal plantar bölgenin medial üçte birlik kısmında rahatsızlık hissi olması pozitif Tinel bulgusudur.
Germe, istirahat, ortez kullanımı, NSAİİ gibi tedavilerden sonra enjeksiyon uygulanabilir.
Hasta etkilenen ayağı aşağıda olacak şekilde yan yatar. Medial malleolusun arkasında posterior tibial sinir üzerinde perküsyonla şikayetlerin ortaya çıktığı bölge belirlenir. Hastaya dirence karşı inversiyon yaptırmak posterior tibial tendonu ayırt etmeyi kolaylaştırabilir. Sinir, tendonun posteriorunda bulunur.
Belirlenen noktanın yaklaşık 2 cm proksimalinden iğne cilde 30 derece açıyla ve distale doğru ilerletilir. Enjeksiyon görece yüzeyeldir. Girilen derinlik cilt altı dokunun kalınlığına bağlıdır. Enjeksiyon öncesi damar içinde olunmadığı aspirasyonla kontrol edilir. İlaç yavaşça verilir. Takip yukarıda anlatıldığı gibidir.
İnterdijital Aralık
Ayaktaki interdijital aralıklarda ağrılı nöromalar oluşabilir (Morton nöroma). Medial ve plantar sinirin ikinci ve üçüncü orta dijital dalları en sık olarak nöroma gelişen yerlerdir.
Kronik travma ve tekrarlayan stres sonucu oluşur. İnce burunlu ve yüksek topuklu ayakkabılar bu riski arttırır. Ağrı ve parestezi sinsi başlar ve etkilenen sinirin olduğu interdijital aralığa lokalizedir. Bazen bu aralık ilişkili gangliyon veya sinoviyal kiste bağlı olarak genişler. Metatarsal başlar sıkıştırıldığında ağrı artar. %1 lidokin enjeksiyonu ile ağrının rahatlaması tanıya yardımcıdır.
Morton nöromanın tedavisinde NSAİİ, metatarsal pedler, ortezler, uygun ayakkabı kullanımı ve enjeksiyon seçenekleri vardır. Enjeksiyon ilk tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir. Cerrahi son seçenektir.
Hasta supin pozisyonda uzanır, dizi yastıkla desteklenerek fleksiyona getirilir. Ayak nötral pozisyonda gevşek durur. Hassasiyet ve ayak sırtında şişkinlik olan bölge belirlenir. Ayağın dorsal yüzünden distalden proksimale doğru 45 derecelik açıyla metatars başlarının arasında dolgun olan yere iğne ilerletilir. Eğer plantar yağ yastıkçığına enjeksiyon yapılırsa atrofi oluşur, bundan kaçınılmalıdır. Takip diğer enjeksiyonlardaki gibidir.
Birinci Metatarsofalangeal Eklem
Birinci metatarsofalangeal eklem büyüklük ve şekil olarak çok değişkendir. İleri dejeneratif artriti olan hastalarda palpasyonu zor olabilir.
İleri osteoartritte, romatoid artritte, gutta ve diğer inflamatuar durumlarda tanısal aspirasyon ya da terapötik enjeksiyon yapılabilir.
Gut gibi inflamatuar artritlerde terapötik enjeksiyon erken dönemde uygulanabilir.
Hasta supin pozisyonda uzanır, dizi yastıkla desteklenerek fleksiyona getirilir.Ayak nötral pozisyonda gevşek durur. Ayak sırtında eklem hattı palpe edilir, parmak pasif olarak fleksiyon ve ekstansiyona getirilerek eklem hattı belirlenir.
Başparmağa distalden traksiyon uygulanarak eklem aralığı genişletilebilir. İğne ile dorsomedial veya dorsolateral yüzeyden girilir. İğne ayak düzlemi ile 60-70 derece açı yaparak eklem yüzeyinin eğimine uyacak şekilde distale doğru ilerletilir. Eklem aralığı cilt altından fazla derinde değildir. Enjeksiyon önces aspirasyon yapılmalıdır. İlacın ciddi direnç olmadan verilebilmesi iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Takip diğer enjeksiyonlarda olduğu gibidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder