13 Aralık 2014 Cumartesi

Diz Muayenesi

Diz eklemi muayenesi diğer bölgelerde olduğu gibi inspeksiyonla başlar. Ön, arka, medial ve lateraldeki yapılar değerlendirilir. Patellanın konumuna, simetriye, deformite olup olmadığına bakılır. Palpasyonla devam edilir. Hassasiyet, şişlik, nodül, sıcaklık farkı değerlendirilir. Sonraki aşama eklem hareket açıklığının değerlendirilmesidir. Normalde aktif diz fleksiyonu 135 derece, ekstansiyonu 0 derece, tibianın femur üzerindeki iç rotasyonu 20-30 derece, dış rotasyonu 30-40 derecedir. El eklem üzerine yerleştirilerek pasif hareket esnasında krepitasyona bakılır. Patellanın medial ve lateral hareketleri pasif olarak değerlendirilir. Diz eklemindeki çeşitli patolojilerin muayenesi için çok sayıda özel test tanımlanmıştır.
Özel Testler
Ligament (Bağ) Testleri
Testler her iki dize de uygulanmalı, fark olup olmadığına bakılmalıdır. Akut yaralanmalarda şişlik ve kas spazmının testlerin güvenirliğini olumsuz etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Kollateral ligamentlerin değerlendirilmesi
Abduksiyon testi (Valgus stres testi)
Medial instabilite değerlendirilir. Bir el ayak bileğinin medialine, diğer el dizin lateraline yerleştirilerek diz içe, ayak bileği dışa doğru itilir. Bir tarafta hassasiyet varsa evre I hasarı gösterir. Diğer tarafa göre fazla açılanma varsa evre II hasar kabul edilir. Evreleme, MRI yaygın değilken tam ekstansiyonda stres radyografileri ile yapılırdı. Valgus stres testi pozitifliği medial kollateral ligament hasarını gösterse de ona spesifik değildir. Posterior oblik ligament, ACL, PCL, posteromedial kapsül hasarında da pozitif olabilir. Testin önce diz tam ekstansiyonda sonra da 20-30 derece fleksiyondayken yapılması önerilir.

Adduksiyon testi (Varus stres testi)
Lateral instabilite değerlendirilir. Bir el ayak bileğinin lateraline, diğer el dizin medialine yerleştirilir. Diz dışa, ayak bileği içe doğru itilir. İki taraf arasında açılanmada fark varsa test pozitiftir. Lateral kollateral ligament hasarını gösterir ancak ona spesifik değildir. Posterolateral kapsül, PCL, ACL, iliotibial bant, biseps femoris tendonu gibi yapıların hasarında da pozitif olabilir. Testin önce diz tam ekstansiyonda sonra da 20-30 derece fleksiyondayken yapılması önerilir.
Ön çapraz bağın değerlendirilmesi
Ön çekmece testi
Anterior instabilite değerlendirilir. Sırt üstü yatan hastada kalça 45 derece, diz 90 derece fleksiyona getirilir. Hekim hastanın ayağı üzerine oturarak stabilize eder. İki elle tibiayı proksimalinden tutarak öne doğru çeker. 6 mm'den fazla hareket varsa test pozitiftir. Ön çapraz bağ (ACL) hasarı başta olmak üzere posterolateral kapsül, posteromedial kapsül, medial kollateral ligament, iliotibial bant, posterior oblik ligament, arkuat-popliteus kompleksi hasarlarında test pozitif olabilir.
Lachman testi (Ritchie testi, Trillat testi)
Ön çapraz bağın, özellikle de posterolateral bandın değerlendirilmesinde kullanılır. Sırtüstü yatan hastada diz 10-20 derece fleksiyona getirilir. Hekim dıştaki eliyle femuru stabilize ederken diğer eliyle proksimal tibiayı kavrayıp öne çeker. Belirgin bir sert sonlanma olmuyorsa test pozitif kabul edilir.
Pivot shift testi (Macintosh testi)
ACL yırtığını değerlendirmede kullanılır. Dize valgus, bacağa iç rotasyon verilerek diz fleksiyondan ekstansiyona getirilir. Dizin anteriora bir klik sesi ile luksasyonunda test pozitif kabul edilir.
Arka çapraz bağın değerlendirilmesi
Arka çekmece testi
Posterior instabilitenin değerlendirilmesinde kullanılır. Sırt üstü yatan hastada diz 90 derece fleksiyona getirilir. Hekim hastanın ayağı üzerine oturarak stabilize eder. İki elle tibia proksimalinden tutarak arkaya doğru iter. Medial tibial platonun medial femoral kondil üzerinde 1 cm'den fazla hareketi pozitif olarak yorumlanır. Arka çapraz bağ başta olmak üzere arkuat-popliteus kompleksi ve posterior oblik ligament yaralanmalarında pozitif olabilir.
Posterior çökme belirtisi (posterior sag test)
Posterior instabilitenin değerlendirilmesinde kullanılır. Hasta kalçası 45 derece, dizi 90 derece fleksiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar. Bu pozisyonda tibiada yerçekiminin etkisiyle aşağı çökme olursa test pozitiftir. Arkaç çapraz bağ, arkuat-popliteus kompleksi posterior oblik ligament ve ön çapraz bağ hasarında pozitif olabilir.
Menisküslerin değerlendirilmesi
Apley testi
Hasta dizi 90 derece fleksiyondayken yüzüstü yatar. Hekim diziyle uyluğa basarak femuru stabilize eder. Bu esnada tibiaya medial ve lateral rotasyonla beraber distraksiyon uygulanır. Negatif test için kısıtlılık, aşırı hareket ya da rahatsızlık olmamalıdır. Daha sonra distraksiyon yerine kompresyon yapılarak değerlendirilir. Rotasyon ve kompresyon diğer taraftan ağrılı ya da rotasyon diğer taraftan azsa menisküs lezyonu düşünülür. Rotasyon ve distraksiyon diğer taraftan daha ağrılı ya darotasyon diğer taraftan fazlaysa ligament lezyonu düşünülür.
McMurray testi
Sırtüstü yatan hastanın dizi tam fleksiyona getirilir. Bir el ayak bileğinden, diğer el dizden kavrar. Tibiaya iç rotasyon yaptırılırken diz ekstansiyona getirilir. Lateral menisküs lezyonu varsa bu sırada ağrı ve klik sesi ortaya çıkar. Medial menisküs için test tibiaya dış rotasyon yaptırılırken tekrarlanır.
Pilika testleri
Pilika normal kişilerde görülebilen embriyolojik bir kalıntıdır. Anormal pilika menisküs patolojilerini taklit edebilir.
Mediopatellar pilika testi
Hasta sırtüstü yatar. Hekim hastanın dizini 30 derece fleksiyona getirir ve başparmağıyla patellayı mediale iter. Ağrı varsa test pozitiftir. Mediopatellar pilikanın medial femoral kondil ve patella arasına sıkıştığını düşündürür.
Hughston pilika testi
Suprapatellar pilika için kullanılır. Hasta sırtüstü yatarken hekim bir eliyle dizi fleksiyona, tibiayı medial rotasyona getirir, patellaya medialden bastırır. Diğer eliyle hastanın topuğundan mediale doğru iter. Diz pasif olarak fleksiyon ve ekstasiyona getirilirken hissedilen "pop" sesi ve hassasiyet pozitif olarak değerlendirilir.
Şişlik testleri
Eklem içi sorunlarda dizde yaygın şişlik görülebilirken bursit ve tendinit gibi durumlarda lokal şişlik olabilir. Aktivite sonrası olan şişlik instabiliteyi destekler. İstirahatte oluşan yaygın şişlik artriti düşündürür.
Sıvazlama testi
Hekim ekstansiyonda tutulan dizde patellanın medialinden yukarıya doğru suprapatellar poşa kadar avuç içi ve parmaklarla sıvazlar. Diğer eliyle patellanın lateralinden aşağı doğru sıvazlar. Sıvının eklemin medial kenarında kabarıklık yapması pozitif olarak değerlendirilir (Kellgren belirtisi).
Fluktuasyon testi
Hekim bir elini suprapatellar poşa, diğer elini patellanın altına yerleştirir. Böylece patellanın alt ve üst kenarları her iki elin baş ve işaret parmaklarıyla kavranmış olur. Önce bir elini, sonra diğer elini aşağı doğru bastırarak sinoviyal sıvının yarattığı fluktuasyonu önce bir elinde, sonra diğer elinde hisseder.
Patellar dans (patella şoku, patellar ballotman)
Dizde 40-50 ml üzerindeki fazla miktarda efüzyonun saptanmasında yararlıdır (dizde normalde 1-7 ml sıvı bulunur). Baş ve işaret parmakla suprapatellar ve infrapatellar bölgelerden dize doğru sıvazlama sonrasında patellanın aşağı doğru bastırılmasıyla patella aşağı gidip sonra parmaklara geri döner.
Patellofemoral disfonksiyon testleri
Clarke testi
Hasta dizleri ekstansiyondayken izometrik kuadriseps kontraksiyonu yapar. Bu esnada suprapatellar bölgeden patellanın hareketine direnç verilir. Hasta ağrısız kontraksiyonu sürdürebilirse test negatiftir. Retropatellar ağrı nedeniyle kontraksiyonu sürdüremezse pozitiftir.
McConnel'in kondromalazi patella testi
Hasta femur dış rotasyonda olacak şekilde oturur. Hastadan 120, 90, 60, 30 ve 0 derecelerde izometrik kontraksiyon yapması ve bunu 10 saniye sürdürmesi istenir. Herhangi bir kontraksiyonda ağrı olursa hastanın bacağı pasif olarak tam ekstansiyona getirilir ve ekstansiyonda desteklenerek tutulurken hekim patellayı mediale doğru iter. Patella mediale kaydırılmışken dizi yeniden ağrının ortaya çıktığı açıya getirir ve hasta yeniden izometrik kontraksiyon yapar. Bu durumda ağrı azalırsa ağrının patellofemoral kaynaklı olduğu düşünülür.
Zohler belirtisi
Hasta sırtüstü ve dizler tam ekstansiyonda yatar. Hekim her iki elin başparmaklarıyla patellayı aşağı doğru çeker ve böyle tutarken hastaya kuadrisepsini kasmasını söyler. Pozitif test kondromalazi patellayı düşündürür.
Frund belirtisi
Hasta oturur pozisyondayken değişik fleksiyon derecelerinde patella perküte edlir. Bu sırada ağrı ortaya çıkması kondromalazi patellaya işaret edebilir.
Diğer testler
Q açısı (kuadriseps açısı, patellofemoral açı)
Rektus femoris kası ile patellar tendon arasındaki açıdır. Spina iliaka anterior superiordan patellanın orta noktasına çizilen düz çizgi ile patellanın orta noktasından tibial tüberkülün ortasına çizilen düz çizgi arasndaki açıdır. Q açısı normalde erkeklerde 13, kadınlarda 18 derecedir. 13 dereceden küçük açı  kondromalazi patella ya da patella altayı düşündürür. 18 dereceden büyük açı kondromalazi patella, patella subluksasyonu, femoral anteversiyonda artma, genu valgum gibi nedenlere bağlı olabilir.
Wilson testi
Osteokondritis dissekansta kullanılan bir testtir. Hasta dizleri fleksiyonda olacak şekilde muayene masasında oturur. Sonra tibianın medial rotasyonu ile beraber dizini ekstansiyona getirir. Yaklaşık 30 derece fleksiyonda ağrı artarsa hastaya fleksiyonu durdurması söylenir. Bu durumda iken hastaya tibial lateral rotasyon yaptırılır ve ağrı ortadan kalkar. Bu bulgu pozitif test olarak kabul edilir. Medial femoral kondilin osteokondritis dissekansına işaret eder.
Fairbank endişe testi
Patellar dislokasyonda kullanılır. Hasta kuadriseps kası gevşek olarak sırtüstü yatar. Hekim dizi yavaşça 30 derece fleksiyona getirir ve patellayı lateral tarafa doğru iter. Eğer hasta patellanın disloke olacağını hissederse kuadrisepsi kasarak patellayı yerinde tutmaya çalışır ve endişeli bir ifade takınır.
Noble kompresyon testi
İliotibial bant sendromunda kullanılır. Hasta sırtüstü yatar. Hekim kalça fleksiyonu ile beraber hastanın dizini 90 derece fleksiyona getirir, sonra lateral femoral epikondile ya da 1-2 cm proksimaline başparmağıyla bastırır. Bu baskıyı sürdürürken hastanın dizini pasif olarak ekstansiyona getirir. Yaklaşık 30 derece fleksiyonda lateral femoral epikondilde ağrının artması pozitif testtir.
Ober testi
İliotibial bant (tensor fasya lata) kontraktürünün saptanmasında kullanılır. Yan yatan hastanın yukarıdaki bacağı diz altından kavranır. Diz ekstansiyonda ya da 90 derece fleksiyonda olabilir. Kalça önce fleksiyona, daha sonra abduksiyon ve ekstansiyona getirilir ve daha sonra bacak yavaşça aşağı indirilir. İliotibial bant kontraktürü varsa bacak abduksiyonunu koruyarak yere düşmez.
Diz ekstansiyon kontraktürü testi
Hasta muayene masasına yüzüstü olarak ve dizi masanın dışına taşacak şekilde yatar. Topuklar arasındaki fark ölçülür. Yaklaşık 1 cm'lik fark 1 dereceye karşılık gelir. Hamstring kontraktüründe de test pozitif olabilir.
Hamstring kontraktürü testi
Hasta oturur pozisyonda iken pelvisi stabilize etmesi için dizlerinden birini göğsüne dayaması ve diğer dizi ekstansiyonda tutması istenir. Daha sonra gövdeyi fleksiyona getirip uzatmış olduğu taraftaki ayak parmaklarına dokunması söylenir. Eğer parmaklara dokunamıyorsa hamstring kısalığı lehinedir.
90-90 düz bacak kaldırma testi (hamstring kontraktürü testi)
Hasta her iki kalça ve diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde sırtüstü yatar. Her iki eliyle dizlerinin arkasından tutarak kalça 90 derece fleksiyonda olacak şekilde pelvisi stabilize eder. Hastadan her iki dizini tek tek ekstansiyona getirmesi istenir. Hamstringler normal esnekliğe sahipse en az 20 derece ekstansiyona gelebilmelidir.
Tripod işareti
Tripod işareti
Hamstring kontrakürünü saptamada kullanılır. Hasta her iki dizi 90 derece fleksiyonda olacak şekilde muayene masasının kenarına oturur. Hekim bir dizini pasif olarak ekstansiyona getirir. Hamstring kontraktürü varsa hasta kastaki gerginliği azaltmak için gövdesini ekstansiyona getirir. Siyataljide de test pozitif olabilir.
Kendall testi (modifiye Thomas testi, rektus femoris kontraksiyon testi)
Rektus femoris kontraktürünü değerlendirmede kullanılır. Hasta dizleri muayene masasının kenarına gelecek şekilde sırt üstü yatar. Bir dizini iki eliyle tutarak göğsüne çeker. Karşı diz hafifçe fleksiyona geliyorsa ve rektus femoris palpasyonla gerginse rektus femoris kontraktürünü gösterir. Negatif testte karşı diz 90 derece fleksiyonda kalmaya devam eder.
Ely testi
Rektus femoris kontraktürünü değerlendirmede kullanılır. Hasta yüzüstü yatar. Bir diz pasif olarak fleksiyona getirildiğinde aynı taraf kalça kendiliğinden fleksiyona geliyorsa test pozitiftir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder