24 Kasım 2015 Salı

Koksiks Ağrısı

Giriş
Koksiks (kuyruk sokumu) ağrısı oldukça rahatsız edici olabilse de tedavisi mümkün bir sorundur.
Koksiks ağrısıyla ilgili ilk yazı 1588 yılına aittir. Koksigodini terimi Simpson tarafından 1859'da kullanılmıştır. Günümüzde koksidini terimi daha çok tercih edilir. Bu iki terim de, altta yatan nedene bir atıfta bulunmadan, koksiks bölgesindeki ağrıyı tarif eder. Ağrının nedeni lokal travma, tümör ya da idiyopatik olabilir. Koksiks ağrılı hastalar çoğunlukla hekimlerin şikayetlerine yeterince önem vermediğini düşünebilir. Omurganın en alt seviyesini ilgilendiren kuyruk sokumu ağrısı görece ciddi ve inatçı olabilir, hastanın aktivitelerini kısıtlayabilir. Koksidini nedenlerini ve tedavisini anlayan hekimler, genel olarak ihmal edilen bu hasta grubu için çok yararlı olmaktadır.
Anatomi
Koksiks, sakrumun altında yer alır ve omurganın uç noktasını oluşturur. İnsan koksiksi, kuyruğun embriyonik kalıntısı olarak düşünülebilir, kuyruk sokumu ifadesi de bunu yansıtır.  Coccyx kelimesi Yunanca "guguk" kelimesinden gelir. Kemiğin şekli guguk kuşunun gagasına benzediği için böyle adlandırılmıştır.

İnsan koksiksi 3-5 ayrı parçadan (koksigeal vertebra) oluşur. Kemik sayısında, ayrı segmentlerin füzyon ve artikülasyon derecesinde bireysel farklılıklar olmaktadır. %80 kişide koksiks 4 koksigeal vertebradan oluşur. Tipik olarak önden kokav, arkadan konveks görünümdedir.
Koksiksin tabanı sakral apeks ile sakrokoksigeal eklemi yapar. Sakrokoksigeal ve intrakoksigeal eklemler fibrokartilaginöz diskler içerir. Bunlar diğer seviyelerdeki intervertebral disklerin karşılığıdır. Koksiks'in apeksi genelde yuvarlaktır ama iki parçalı (bifid) da olabilir.

3 Eylül 2015 Perşembe

Solunum Fonksiyon Testleri

Normal akciğer hacimleri
  • Yaşlanma ile görülen normal değişimler
    • VC, MVV, FEV1, PO2 azalır.
    • FEV1, 30 cc/yıl hızında azalır.
    • TLC ve PCO2 değişmez.
    • RV, FRC artar.
Restriktif akciğer hastalığı
  • Anahtar nokta: tüm hacimler azalır.
  • Göğüs duvarının tutukluğu / sertliği artar:
    • Ankilozan spondilit, servikal spinal kord yaralanması, nöromusküler hastalıklar (DMD, ALS, MG, GBS), kifoskolyoz.
  • Akciğerin katılığı / sertliği artar:
    • Pulmoner ödem, interstisyel akciğer hastalığı.
  • VC, TLC, RV, FRC, FVC, MVV (ciddi hastalıkta azalır), DLCO azalır. Bütün hacimler azalır. Bu durum restriktif akciğer hastalığı için ayırt edicidir.
  • FEV1 normaldir.
  • Not: servikal omurga yaralanmalarında RV artar.
Obstrüktif hastalık (KOAH)
  • Anahtar nokta: Hava tuzaklanması olur.
  • Ekspirasyon kısıtlanır ve hava tam olarak dışarı verilemez.
    • Amfizem, kistik fibrozis, astım, kronik bronşit.
  • Diyaframda düzleşme olur.
  • Havayolu direnci, ekspirasyon çabası, solunum kası yorgunluğu artar.
  • Havayolu tuzaklanmasının sonucu olarak gaz değişiminin bozulması solunum kaslarının yorulmasına yol açar.
  • VC, FEV1, MVV, FVC azalır.
  • KOAH hastalarında FEV1 yılda 45-75 cc azalır.
  • RV, FRC, TLC artar.
Çeşitli tıbbi durumlarda akciğer hacimlerindeki değişimler
Tütün kullanımı vs normal yaşlanma
  • FEV1'in normal azalma hızı 30 cc/yıl'dır.
  • Sigara içenlerde bu değer 2-3 kat artabilir. 35 yaşın altındaki sigara içicileri sigarayı bırakırsa, akciğer fonksiyonundaki azalma yaşlanma ile beklenen normal hıza döner ve fonksiyonda bazı iyileşmeler görülebilir.
Servikal spinal kord yaralanması
  • Servikal spinal kord yaralanmalı hastalarda restriktif akciğer hastalığı paterni oluşur.
  • C5 kuadriplejiklerde görülen değişimler:
    • Diyafram sağlam kalırken ekspiratuar kaslar paralizedir.
    • Hastaların inspiratuar kapasitesinin yaklaşık %60'ı korunur ve iyi ventilasyon yaparlar ancak öksürmeleri zayıftır ve solunum yolu enfeksiyonlarında sekresyonları temizlemekte zorlanırlar.
    • Göğüs duvarının genişlemesi kısıtlandığından tüm hacimlerde önemli oranda azalma vardır.
    • TLC ve VC azalır.
    • RV artar.
  • Spinal kord yaralanmalı hastalarda, diyaframın kuvveti ve abdominal kasların güçsüzlüğü nedeniyle abdominal içerik aşağı çöker. Bu nedenle diyafram hareketi ve vital kapasite oturma pozisyonunda azalır.
  • Vital kapasitedeki azalma servikal kord yaralanması olan kuadriplejiklerde ve akut yaralanma döneminde en fazladır. Yaralanma seviyesi yükseldikçe vital kapasitedeki azalmanın ciddiyeti artar. Oturma pozisyonunda iken abdominal kuşak ya da korse kullanımının vital kapasiteyi arttırdığı gösterilmiştir.
  • SKY hastalarında pulmoner rehabilitasyonun hedefleri:
    • Vital kapasiteyi arttırmak
    • Pulmoner hijyeni korumak
    • Sekresyonların boşaltılmasını / hareketini sağlamak
    • Disfajinin tedavisi
    • Dispneyi azaltarak hastanın fonksiyonel mobilitesini ve kendine bakımını arttırmak
    • Hastaneye yatış sayı ve süresini azaltmak
Duchenne musküler distrofi (DMD)
  • Vital kapasite 10-15 yaşları arasında 1100-2800 ml arasında plato çizer.
  • Göğüs deformitesi olmasından bağımsız olarak vital kapasite yılda 200-250 ml hızında azalır. 400 ml altında kayıp hızı azalır.
  • DMD'li hastalarda ne zaman solunum desteğine geçmek gerektiği ile ilgili açık bir rehber yoktur. Değişik çalışmaların sonucuna göre değerlendirilen parametreler:
    • İstirahatte dispne
    • Vital kapasitenin tahmin edilenin %45'inde olması
    • Maksimal inspiratuar basıncın tahmin edilenin %30'undan az olması
    • Hiperkapni
Amyotrofik lateral skleroz (ALS)
  • ALS'de rutin solunum fonksiyon testleri, özellikle de fonksiyonel vital kapasite yakından takip edilmelidir.
  • En erken görülen değişiklikler maksimum inspiratuar ve ekspiratuar basınçta azalma, daha sonra vital kapasitede ve masimum solunum kapasitesinde azalmadır.
  • VC 25 ml/kg altına düştüğünde öksürme yeteneği bozulur ve aspirayon pnömonisi riski artar.
  • ALS'li hastalarda non-invazif ventilasyon için en iyi prognostik belirteç fonksiyonel vital kapasitedir (FVC). Hastalar VC'yi yılda 1000 ml ya da daha hızlı bir oranda kaybedebilir.
  • Hipoksemi, hiperkarbi gibi kan gazı değişimleri görülebilir. Hiperkapni, hastalık ilerledikçe ve vital kapasite azaldıkça oluşabilir.
Kaynak:

Solunum Disfonksiyonlarının Sınıflandırılması

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
  • Bronkospazma bağlı havayolu direncinin artması ile hava hapsi, maksimum mid-ekspiratuar akım hızında düşme, normal ya da artmış kompliyansla karakterize bir hastalıktır.
  • Perfüzyon-ventilasyon uyumsuzluğu hipoksemiye yol açabilir.
  • Genelde ökapniktirler (kan CO2 düzeyi normaldir). Akut dekompansasyonda, hipoksi kontrolünün bozulması ile ilişkili ilerleyici hastalıkta hiperkapni olabilir.
  • Klinik olarak havayolu direncinde artış, ekspiratuar hava akımında azalma ve solunum kaslarında yorgunlukla ilişkilidir. Akciğer direkt grafisinde diafragmada düzleşme görülebilir.
  • ABD'de prevalans bölgelere göre %3-25'dir. En sık dördüncü ölüm nedenidir. Kişilerin %50'si aktivite düzeylerinde kısıtlılık yaşar. %25'i yatağa bağımlı olur.
  • Çeşitli faktörler neden olabilir:
    • Genetik yatkınlık
    • Solunum yolu enfeksiyonları
    • Kimyasal inflamasyon (sigara içimi, asbestoz)
  • Sigara içimi, KOAH'ın en sık nedenidir.
    • Kronik inflamasyona neden olur, mukosilier temizliği bozar.
    • Sigara içenlerin KOAH'dan ölme riski, içmeyenlere göre 3,5-25 kat daha fazladır.
    • Sigaranın bırakılması şu faydaları sağlar: Semptomlarda düzelme, pulmoner fonksiyonlarda düzelme, solunum yolu enfeksiyonu riskinde azalma, FEV1 kaybı hızında azalma (uzun dönemde).

2 Eylül 2015 Çarşamba

Tekerlekli Sandalye Reçeteleme

(Daha önce tekerlekli sandalyeler ile ilgili bir yazı paylaşmıştım. Burada ise sandalyenin tüm bileşenlerini klinik anlamlarıyla beraber bulacaksınız)

Tekerlekli sandalye reçetelemede temel konular
Farklı özellikleri olan çok sayıda tekerlekli sandalye tipi vardır. Bu yazıda bir hasta için en uygun tekerlekli sandalyeyi reçetelemede temel prensipleri tartışacağız. Tekerlekli sandalye kişinin mobilizasyon ve fonksiyonel kapasitesini arttırırken komorbiditelere ve başka fizyolojik fonksiyonel kısıtlılıklara yol açmamalıdır.
Tekerlekli sandalye reçetelemeden önce klinisyen tam bir tıbbi öykü almalı ve hastanın klinik durumunu değerlendirmelidir. Kuvvet, dayanıklılık, eklem hareket açıklığı, baş ve gövde kontrolü, postürel mat değerlendirmesi, cilt bütünlüğü, duyu, oturma dengesi, mevcut fonksiyonel durum ve rehabilitasyon hedefleri belirlenmelidir. Bir diğer önemli husus hastanın durumunun stabil mi yoksa değişken mi olduğudur. Progresif bir hastalığı olanlar için, klinik ve fonksiyonel durum değişikliklerine uyum sağlayabilecek esnek bir tekerlekli sandalye gerekir.
Temel tekerlekli sandalye bileşenleri
  • Standart bir tekerlekli sandalyenin kısımları ve ölçüleri şekilde belirtilmiştir.
  • Bireye özgü tekerlekli sandalye reçete ederken dikkate alınması gereken bazı anahtar noktalar ve hasta ölçüleri vardır.
Tekerlekli sandalye için ölçü alımı
Bütün ölçüler mat (minder) gibi düzgün bir yüzey üzerinde alınmalıdır. Hasta oturmalı ya da nötral, dik pozisyon alacak şekilde desteklenmelidir. Dik oturmayı başaramayan hastalara ölçü alınırken istenen postürü koruyabilmeleri için destek gerekir. Otuma ölçüleri tekerlekli sandalyedeyken alınmamalıdır çünkü sandalyenin destek bileşenleri doğru ölçüme engel olur. Doğru alınmayan ölçüler deformite artışı ve bası yarası gelişimi için en önemli hazırlayıcı faktörler arasındadır.

28 Ağustos 2015 Cuma

Eklem ve Bağ Dokusu Hastalıkları - Sorular

Romatizmal hastalıklarla ilgili 89 soru. Cevaplar için slaytın alt çubuğunda "ayarlar" > "konuşmacı notlarını aç" seçiniz.



Kaynak:

25 Ağustos 2015 Salı

Tıbbi Rehabilitasyon - Sorular

Kardiyak, pulmoner, kanser ve yanık rehabilitasyonu ile ilgili 199 adet çoktan seçmeli soru. Cevaplar için slaytın alt çubuğunda ayarlar > konuşmacı notlarını aç seçiniz.


Kaynak:

16 Ağustos 2015 Pazar

SAPHO Sendromu

SAPHO sendromu, cilt bulguları ile ilişkili çeşitli kas iskelet sistemi bozukluklarını kapsar. Nadir görülen bir durumdur, ilk olarak 1987 yılında tanımlanmıştır. Genelde genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür. Çocuklarda da tespit edilebilir. SAPHO terimi, tanımlayıcı bulguların baş harflerinden türetilmiştir:
  • S: sinovit
  • A: akne
  • P: püstülozis
  • H: hiperostozis
  • O: osteitis
En belirgin iskelet lezyonu osteit iken cilt lezyonlarının esasını palmoplantar püstülozis ve akne oluşturur. SAPHO sendromu süpüratif osteomiyelit ile karışabilir. Atipik bölgeleri etkilediğinde veya cilt lezyonu olmadığında tanı koymak oldukça güçleşir.
Hiperostozis radyolojik olarak osteoskleroz şeklinde görülür: kortikal kalınlaşma, medüller kanalda daralma, kemiğin dış yüzeyinde sınırları bulanık ve düzensiz genişleme. Osteit, histopatolojik olarak steril olan kemik inflamasyonu anlamına gelir. Bakteri kültürleri genelde negatif sonuçlanır. Ancak bazı kemik kültürlerinde Propionibacterium acnes izole edilmiştir.
Kemik ağrısı ve cilt lezyonları SAPHO'nun en belirgin bulgularıdır. Kemik lezyonları ciddi, tekrarlayan, rahatsız edici ağrı ve hassasiyete yol açar. Ağrılar gece daha fazla olabilir. Cilt lezyonları ise palmoplantar püstülozisten ciddi akne formlarına (akne fulminans, hidradenitis süppürativa), püstüler psöriyazis gibi psöriyazis formlarına dek çeşitlilik gösterebilir.
Yanlışlıkla süpüratif osteomiyelit tanısı koyulursa, SAPHO hastaları uzun dönem antibiyotikle ve cerrahi girişimlerle tedavi edilmeye çalışılabilir.

Pulmoner Fizyolojinin Gözden Geçirilmesi

Solunum Fonksiyonunun Kontrolü
  • Solunumun istemli kontrolü medulla oblongatadan başlar, spinal korddan inerek solunum kaslarına ulaşır.
  • Medüller solunum merkezi farklı kemoreseptörleri birbiriyle entegre eder.
  • Santral kemoreseptörler beyin omurilik sıvısındaki hiperkarbi ile uyarılır.
  • Periferik kemoreseptörler olan karotid ve aortik cisimcikler, kandaki karbondioksit, oksijen ve pH düzeylerindeki değişimler ile uyarılır.
Solunum Kasları
İnspirasyonun Aktif Kasları
  • Frenik sinirle inerve edilen diafram, inspirasyon sırasındaki solunumun esas kasıdır. Diafragmatik kasılma ile göğüs boşluğunun hacmi artar ve intratorasik basınç düşer. İntratorasik basıncın atmosferik basınca göre düşmesi inhalasyonla sonuçlanır.
  • Solunumun yardımcı kasları zorlu solunumda ya da solunum sıkıntısının olduğu patolojik durumlarda kullanılır. Bunlar sternokleidomastoid, trapezius, pektoralis major, eksternal interkostal ve skalen kaslardır.
Ekspirasyonun Aktif Kasları
  • Normalde pasif bir olay olan ekspirasyon, amfizem gibi bazı hastalıklarda daha aktif hale dönüşebilir.
  • Abdominal kaslar primer ekspiratuar kaslardır.
  • Yardımcı kaslar internal interkostallerdir.
Üst Hava Yolunun Aktif Kasları
  • Hava yolunu açık tutarlar.
  • Ağız, dil, uvula, damak ve larinks kasları bu gruptadır.

Pulmoner Rehabilitasyona Giriş

Pulmoner Rehabilitasyonun Hedefleri
  • Kardiyopulmoner fonksiyonda iyileşme
  • Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
  • Hastanın hastalığını daha iyi anlaması
  • Hastanın kendine bakımla ilgili sorumluluğunu arttırmak ve tıbbi tedaviye uyumunu arttırmak
  • Yaşam kalitesinde, günlük yaşam aktiviteleri (GYA) kapasitesinde ve işe dönüşte düzelme sağlamak
Pulmoner Rehabilitasyonun Faydaları
  • Egzersiz toleransında, semptom sınırlı oksijen tüketiminde, iş üretiminde, mekanik verimde iyileşme
  • Egzersiz, arteriyel dolaşımdan oksijen çekilmesini arttırarak arteriyel-venöz oksijen farkını arttırır.
  • Dinlenme ve değişik aktiviteler esnasında dispne şikayetinde ve solunum hızında azalma
  • Genel yaşam kalitesinde artış, anksiyete ve depresyonda azalma, günlük yaşam aktivitelerini daha rahat yapabilme
  • Ambulasyon kapasitesinde iyileşme
  • Hastaneye yatış oranlarında düşme
  • Kalp ve akciğerlerin maruz kaldığı stresi azaltmak ve verimlerini arttırmak için periferik kas kitlesinin kondüsyonuna odaklanılır.
Pulmoner Rehabilitasyona Aday Kişiler
  • Aşağıdaki özelliklerden en az birini taşıyan hastalar bir pulmoner rehabilitasyon programından en çok fayda görürler:
    • Tahmini maksimum O2 tüketiminin %75'inde, egzersiz solunum nedeniyle kısıtlanıyorsa,
    • 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) 2000 ml'in altında ise ya da FEV1/FVC oranının %60'ın altında olduğu bir obstrüktif havayolu hastalığı varsa ya da öngörülen hacmin %80'inden az karbon monoksit difüzyon kapasitesi olan pulmoner vasküler hastalık varsa.
  • Sigara içmeyen motive hastalar ya da sigarayı bırakmış ve aktiviteleri dispne nedeniyle kısıtlanan hastalar bir pulmoner rehabilitasyon programı için uygun adaylardır. Sigara içicileri, eğer sigarayı bırakmanın önemi vurgulanırsa ve sigaranın bırakılması rehabilitasyon programına entegre edilirse, rehabilitasyondan fayda görebilir.
  • Programa başlamadan önce pulmoner disabilitenin fonksiyonel değerlendirmesi önerilir.
Fonksiyonel Pulmoner Disabilitenin Sınıflandırılması
Moser Sınıflaması
1. İstirahatte normal - zorlu işlerde dispne
2. Normal GYA performansı - merdiven ve yokuşlarda dispne
3. Belirli GYA'lar ile dispne, yavaş ritim ile bir blok yürüyebilir
4. Bazı GYA'larda bağımlı, minimal zorlanma ile dispne
    Not: 1-4'de istirahatte dispne olmaz.
5. Eve bağımlı - istirahatte dispne. Çoğu GYA'da yardıma ihtiyaç duyar.

Yukarıda listelenen kriterlere sahip hastalar rehabilitasyondan yarar görse de, bir hastayı pulmoner rehabilitasyon programına almak için tanımlanmış bir "minimum akciğer fonksiyonu" yoktur.

Kaynak:

3 Temmuz 2015 Cuma

Palindromik Romatizma

Palindromik romatizma çok sayıda tekrarlayıcı afebril ataklarla seyreden akut artrit, periartrit ve bazen eklem yakınlarında şişlikle karakterize bir hastalıktır. Ataklar birkaç saatten birkaç güne kadar değişen süreli olabilir, tamamen ve sekel bırakmadan iyileşir. Toplumda %5 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Ortalama başlangıç yaşı 45 olmakla beraber 20-80 yaş aralığında olgular bildirilmiştir. En çok etkilenen eklemler omuz, diz, el bileği, ayak bileği ve elin küçük eklemleridir. Kalça, dirsek ve ayak daha az etkilenir ama aslında palindromik romatizma her eklemi tutabilir. Aynı anda birden çok eklem tutulabilir ama çoğunlukla monoartiküler tutar. Eklem tutulumu asimetrik ve gezici tarzdadır, hastalar genelde çok şiddetli ağrıdan yakınır. Atak sırasında eklem ağrısı yavaşça artar, birkaç saatte tepe yapar ve 48 saat içinde tamamen düzelir. Atak sıklığı günde bir gibi sık veya ayda bir gibi daha seyrek olabilir. Eklemde kızarıklık ve şişlik ya da eklem yakınında şişlik gibi bulgular verir. Ateş gibi konstitüsyonel semptomlar olmaz. Bazı olgularda ellerde atak sırasında oluşan sonra kaybolan intrakutanöz ya da subkutanöz nodüller bildirilmiştir.
Etiyoloji ve patogenez bilinmemektedir. Alerjik bir nedene bağlı olabilir. Antifosfolipit sendromu ile ilişkisi bulunmuştur.
Laboratuar testleri normaldir, ESR ve CRP değerleri yüksek olabilir. Lökosit sayısı normaldir, ANA sıklıkla negatiftir.
Palindromik romatizmanın ayırıcı tanısında romatoid artrit, kristal artropatiler, reaktif artrit, diğer seronegatif spondiloartropatiler, intermittan hidrartroz, Behçet hastalığı, relapsing polikondrit, sarkoidoz, Whipple hastalığı düşünülmelidir.
Palindromik romatizma tanısı konulan bir hasta takiplerinde şu üç durumdan birine evrilebilir: 1) Atakların remisyonu, 2) Kalıcı eklem tutulumu olmadan atakların tekrarlaması, 3) Kronik hastalık gelişmesi (en sık olarak romatoid artrit). Palindromik romatizmanın ayrı bir hastalık mı olduğu, yoksa romatoid artriin erken bir formu mu olduğu halen tartışılmaktadır. Hastaların yaklaşık üçte biri romatoid artrite evrilir. Bu hastaların takibinde çıkabilecek diğer kronik hastalıklar arasında SLE, spondiloartropatiler ve nadiren Wegener granülomatozu sayılabilir.
Ataklar sırasında NSAİİ kullanılabilir. Hidroksiklorokin, kronik hastalık gelişme riskini ve atak sıklığını azaltabilir.

Kaynaklar:

1 Temmuz 2015 Çarşamba

RS3PE Sendromu

Remisyonla giden seronegatif simetrik sinovit ile çukur bırakan ödem olarak Türkçe'ye çevirebileceğimi düşündüğüm RS3PE (İng: Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema) nadir görülen bir sendromdur. İlk olarak 1985 yılında tanımlanmıştır. Simetrik poliartrit, sinovit, el ve/veya ayak sırtında akut çukur bırakan ödem, serum romatoid faktörün negatif olması ile karakterize bir durumdur. Radyografilerde kemik erozyonları genelde görülmez. Başka bir hastalıkla ilişkili değilse idiyopatik RS3PE olarak kabul edilir, bu olgularda prognoz iyidir.
En sık olarak metakarpofalangeal ve proksimal interfalangeal eklemler, el bilekleri, omuz, dirsek, diz ve ayak bileği eklemlerini etkiler. Yaşlılarda daha sık görülür, çalışmalarda bildirilen olgular ortalama 70-80 yaşındadır. Erkek kadın oranı 2:1'dir.
Daha sonra psöriyazis tanısı konulan bir hastada ilk bulgu olarak görülen RS3PE. El sırtında çukur bırakan ödem izleniyor.
RS3PE başka romatizmal hastalıklarla ilişkili olarak da görülebilir. Kesin tanı koyduran bir test yoktur, bu tanının koyulabilmesi için benzer klinik veren diğer durumların dışlanması gerekir. Polimiyaljiya romatika (PMR) ile karışabilir. Bazı PMR hastalarında el ödemi ve diğer RS3PE özellikleri bildirilmiştir. PMR'de omuz ve pelvik kuşakta ağrı, tutukluk ve güçsüzlük görülebilir; ateş, yorgunluk, kilo kaybı gibi sistemik semptomlar olabilir. Geç başlangıçlı seronegatif romatoid artrit, akut sarkoidoz, spondiloartropatiler, mikst bağ dokusu hastalığı, kondrokalsinozis ve amiloide bağlı artropati RS3PE'de görülen bulgulara yol açabilecek diğer hastalıklardır.
RS3PE çeşitli kanser tipleriyle beraber bildirilmiştir, poliarteris nodoza gibi bir vaskülit de altta yatan neden olabilir.
Tanıda el veya ayağın USG ya da MRG incelemesi fayda sağlayabilir. Bu tetkiklerle tendon kılıflarında inflamasyon bulguları tespit edilebilir.
Tanı kriteri olarak aşağıdaki dört özellik önerilmiştir:
  1. Her iki elde çukur bırakan ödem
  2. Ani başlangıçlı poliartrit
  3. 50 yaş üstü hasta
  4. Romatoid faktör seronegatifliği
Tedavide düşük doz kortikosteroidler kullanılır. Kortikosteroidlere yanıt çok iyidir, sıklıkla tam remisyon elde edilir. Kortikosteroidler kesildikten sonra da remisyon genelde devam eder. NSAİİ verilebilir. Hidroksiklorokin faydalı olabilir.

Kaynaklar:

30 Haziran 2015 Salı

Freiberg Hastalığı

Freiberg hastalığı, metatars başlarının osteokondrozudur. Alfred H. Freiberg tarafından 1914 yılında tanımlanmıştır. En sık ikinci metatars başını etkiler ancak üç ve dördüncüler de etkilenebilir. Bir ya da beşinci metatarsı tutması çok nadirdir. %10 olguda bilateraldir.
En sık olarak 10-18 yaş grubu kadınlarda görülür (erkek kadın oranı 1:3). Genel olarak osteokondrozlar erkeklerde daha sık görülmesine rağmen Freiberg hastalığının kadınları daha sık etkilemesi dikkat çekicidir.
Çeşitli nedenlerle meydana gelebilir. Akut ya da tekrarlayıcı travma, vasküler yetmezlik sebep olabilir. Genç kadınlarda daha sık görülmesi yüksek topuklu ayakkabı kullanmanın bir neden olabileceğini düşündürmektedir.
Ağrı, lokal şişlik, hassasiyet, topallama gibi bulgulara yol açabilir. Bazı olgular asemptomatik olabilir, bazen ise kendiliğinden iyileşebilir.
Muayenede erken dönemde metatars başında hassasiyet tek bulgu olabilir. Hareket kısıtlılığı ve şişlik tespit edilebilir. Geç evrede krepitus, deformite, plantar ciltte kallus oluşumu görülebilir.
Ayırıcı tanıda metatarsalji, Morton nöroması, metatarsların stres kırığı ve sinovit akla gelmelidir. Enfeksiyöz ve malign nedenler dışlanmalıdır.
Histolojik olarak subkondral kemikte çökme, osteonekroz ve kıkırdak fissürleri ile karakterizedir.

Osteitis Kondensans İlii

Osteitis kondensans ilii, ilium kemiğinin sakroiliak ekleme komşu kısmında görülen benign nitelikte bir sklerozdur. Genellikle semptoma yol açmaz, ancak %1-2,5 oranında bel ağrısı yapabildiği de bildirilmiştir. Sebebinin sakroiliak eklemlerin maruz kaldığı mekanik stres olduğuna inanılmaktadır. Doğum yapmış kadınlarda daha sık görülen bir durum olsa da doğum yapmamış kadınlarda ve erkeklerde de görülebilir.
Radyolojik olarak, sakroiliak eklemin ilial parçasında genelde bilateral ve üçgen şeklinde skleroz izlenir. Bunun yanısıra sakrumun etkilenmemesi ve eklem aralığında daralma olmaması tanı koydurur, ileri tetkike gerek yoktur. Tek taraflı tutulum da olabilir.
Benign bir durumdur, bazı olgularda kendiliğinden düzelebilir. Bel ağrısına neden oluyorsa fizik tedavi, NSAİİ, steroid enjeksiyonları uygulanabilir.
Ayırıcı tanıda sakroileit düşünülebilir. Osteitis kondensans ilii'de sakroiliak eklemler normaldir, düzensizlik, erozyon ya da eklem aralığında daralma izlenmez. Klinik özellikler de iki patolojinin ayırımında yardımcıdır.

Kaynaklar:

14 Haziran 2015 Pazar

Serebral Palsi için Değerlendirme ve Takip Formları

Not: TFTR derneği pediatrik rehabilitasyon çalışma grubunun oluşturduğu formları maalesef bu yazıyı yazdıktan sonra fark ettim.

* * *

Serebral palsi hastaları oldukça heterojen bir grup. 2-3 yaştan erişkin yaşa kadar, monoplejiden tetraplejiye kadar farklı klinik göstermekteler. Bir yandan atlanılmaması gereken pek çok sistem var. Diğer yandan poliklinik sisteminin karmaşası. Serebral palsili hastaları ilk görmeye başladığım günlerden beri, "ilk muayene ve takibi kolaylaştıracak standart bir form olsa ne güzel olur" diye düşünmüştüm. Böyle bir form eğer her şeyi kapsamayı hedeflerse pratikte kullanılamayacak kadar uzun olur. Tek sayfalık bir formda ise pek çok şeyi atlamak zorunda kalırız. Tecrübeli bir hekimin beş dakikada yaptığı değerlendirme yazıya dökülse belki beş sayfa, belki daha uzun bir metin çıkar. Bu nedenle serebral palsi gibi bir hastalık için standart kısa form hazırlamak imkansız aslında. Yine de denemekten vazgeçmedim. Bu konuda yaptığım kısa bir araştırma sonucu ulaştığım kaynaklar:

Türkçe

İngilizce

(3) numaralı kaynağın sonundaki check-list'ten esinlenerek tek sayfalık bir takip formu oluşturdum. (4) numaralı kaynağın sonundaki kas iskelet değerlendirme ve puanlama formunu modifiye ederek Türkçe'ye çevirdim. Faydalı olması dileğiyle...

Serebral Palsi için Hızlı Kontrol Formu
Serebral Palsi için Kas İskelet Sistemi Değerlendirme Formu

11 Haziran 2015 Perşembe

Erişkin Edinilmiş Düztaban Deformitesi

Erişkinlerde ilerleyici pes planus (düztaban) deformitesi sık rastlanan bir durumdur. Sebebi tam olarak açıklanamamıştır. Tek bir anatomik yapıdaki bozukluk genelde durumu açıklamaya yetmez. Erişkin edinilmiş düztaban deformitesinin (İng: adult-acquired flatfoot deformity = AAFD) ayak kemerlerinin aktif ve pasif stabilizörlerindeki dengesizlik sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. "Edinilmiş" terimi yapısal olarak normal bir ayakta sonradan ortaya çıkan fizyolojik veya yapısal değişiklikleri ifade eder. Posterior tibial tendon (PTT) yetmezliği veya disfonksiyonu AAFD'nin en sık nedeni kabul edilir. Son yıllarda medial longitüdinal arkın statik sınırlayıcılarının önemi üzerinde durulmuştur. PTT yetmezliği olan hastalarda spring (yay) ligamanı başta olmak üzere çeşitli ligaman tutulumları da eşlik eder.
PTT yetmezliği ilk olarak 1936'da tanımlanmıştır. Sonraki yıllarda PTT tendinitinin cerrahi ile düzeltilebilecek bir sendrom olduğu öne sürülmüştür. Çalışmalarda tendon tüptürü olan hastalarda düzeltme operasyonu geciktikçe sonuçların kötüleştiği gösterilmiştir. 1980'lerde fleksör digitorum longus (FDL) tendon transferi popüler olmuştur. 1989'da ortaya konulan sınıflandırma sistemi 1997'de modifiye edilmiştir.
Tek ayak parmak ucunda yükselme / topuk kalkışı (İng: single leg heel rise)
AAFD'nin klinik bulguları, seyri ve ciddiyeti kişiden kişiye büyük değişkenlik gösterir. Yaygın bulgular arasında pes planus deformitesi, tek ayak parmak ucunda yükselmeyi yapamama veya ağrılı olması, PTT seyri boyunca ağrı olması ve yürüme güçlüğü bulunur. AAFD'nin cerrahi ve konservatif tedavi yöntemlerini anlayabilmek için PTT'nin normal fonksiyonunu ve medial longitudinal arkın statik sınırlayıcılarını iyi bilmek gerekir.
PTT disfonksiyonu sık görülen bir durum olsa da gerçek insidansını belirlemek zordur. Tanı konulamayan olgular ve eşlik eden diğer bozukluklar gerçek sıklığı belirlemeyi güçleştirir. PTT patolojisi ve rüptürlerinin obezitesi olan orta yaşlı kadınlarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir. PTT disfonksiyonu gelişimine zemin hazırlayan diğer faktörler diyabetes mellitus, hipertansiyon, steroid maruziyeti, orta ayak bölgesini etkileyen travma ya da cerrahi geçirmiş olmaktır.

31 Mayıs 2015 Pazar

Romatoid Artrit için 2010 ACR Sınıflandırma Kriterleri


Hedef kişiler (kimler test edilmeli?):
  • En az 1 eklemde kesin olarak klinik sinoviti (şişliği) olanlar. *
  • Sinoviti başka bir hastalıkla daha iyi açıklanamayanlar. **

Romatoid artrit (RA) için sınıflandırma kriteri

(A'dan D'ye tüm kategorilerde karşılık gelen puanlar toplanır. ≥6/10 ise hasta kesin RA olarak sınıflandırılır) ***
A. Eklem tutulumu 
  • 1 büyük eklem ††: 0 puan
  • 2-10 büyük eklem: 1 puan
  • 1-3 küçük eklem ††† (beraberinde büyük eklem tutulumu olabilir veya olmayabilir): 2 puan
  • 4-10 küçük eklem (beraberinde büyük eklem tutulumu olabilir veya olmayabilir): 3 puan
  • >10 eklem (en az biri küçük eklem) ‡: 5 puan
B. Seroloji (sınıflandırma için en az bir test sonucu gerekmektedir)
  • Negatif RF ve negatif ACPA ‡: 0 puan
  • Düşük pozitif RF ya da düşük pozitif ACPA: 2 puan
  • Yüksek pozitif RF ya da yüksek pozitif ACPA: 3 puan
C. Akut faz reaktanları (sınıflandırma için en az bir test sonucu gerekmektedir)
  • Normal CRP ve normal ESR ‡‡: 0 puan
  • Anormal CRP ya da anormal ESR: 1 puan
D. Semptomların süresi #
  • <6 hafta: 0 puan
  • ≥6 hafta: 1 puan

30 Nisan 2015 Perşembe

Beynin Kanlanması, İnmede Etkilenebilen Ana Damarlar

Willis Poligonu
Şekilde beyne aşağıdan bakış ile vertebrobaziler sistemin ana damarları ve beyin sapındaki yerleşimleri görülmektedir.
Willis poligonu şematik olarak örümceğe benzetilebilir. Burada beyne alttan bakıldığı için karotid arterler kesitsel görülmekte.

17 Mart 2015 Salı

Piriformis Sendromu

Bel ağrısının nedenleri arasında siyatik sinir tuzaklanması, nükleus pulpozusun herniasyonu, travma, kronik zedelenmelere bağlı kas spazmı ve piriformis sendromu sayılabilir. Piriformis sendromunda ağrı kalça, koksiks, kaba etler, kasık ve bacağın distal kısmında hissedilir. Siyatik ve disk herniasyonu gibi sorunlardan daha az bilinen bir durumdur. Bu bölgelerde ağrıya yol açabilen diğer nedenlerden ayırt etmede öykü ve fizik muayene yarar sağlar.
Piriformis sendromu ilk defa 1928'de Yeoman tarafından anterior sakroiliak eklemin periartriti şeklinde tanımlanmıştır. Lumbosakral bölgeden cerrahi girişim geçiren fakat iyileşmeyen pek çok hastada aslında piriformis sendromu olduğu bulunmuştur.
Bir çalışmada bel ağrılı 750 hastanın 45'inde piriformis sendromu tespit edilmiştir. Bunlarda kadın/erkek oranı 6/1 bildirilmiştir.
Piriformis kası kalçayı dış rotasyon ve abduksiyona getirir. Kas ön tarafta sakral plaksusla yakın ilişkidedir. Siyatik sinir kasın inferiorundan geçer. Aslında sinirin seyri kişiden kişiye farklılık gösterir, başlıca dört varyasyon tanımlanmıştır: 1) Siyatik sinir piriformisin önünden büyük siyatik foramenin kenarları arasından geçer. 2) Peroneal parça piriformisin üstü ve arkasından, tibial parça önünden geçer. 2) Siyatik sinirin peroneal parçası piriformisin içinden, tibial parçası önünden geçer. 4) Siyatik sinir bütün olarak piriformisin içinden geçer.

24 Ocak 2015 Cumartesi

SLAP Lezyonları

Omuz artroskopisi ve MR kullanımı yaygınlaşmadan önce glenoid labrum lezyonlarının pek üzerinde durulmuyordu. Biseps kasının uzun başının tutunma yerindeki superior labrum lezyonları artık daha iyi bilinmektedir. Superior labrumun omuz stabilitesinde ve omuz ağrılarının patogenezinde önemli bir yeri vardır. Yapılan çalışmalar sonucu biseps uzun başının insersiyo noktasında posteriordan anteriora uzanan SLAP (superior labrum anterior posterior) lezyonu tanımlanmıştır. Superior labral patolojiler aktif (atletik, sporcu) hastalardaki omuz ağrılarının nedenlerinden biridir. Dört tipe ayrılmıştır.
Tip I: Glenoid labrumda dejeneratif değişiklikler görülür. Kenarlarda aşınmış olsa da glenoid çerçeveye tutunması düzgündür. Biseps tendonunda avulsiyon yoktur.
Tip II: Dejeneratif değişiklikler ve aşınma vardır. Glenoid labrum posterosuperior glenoid çerçevenin anterosuperiorundan tamamen ayrılmıştır. Labrumun bu parçası biseps uzun tendonu tarafından kaldırılır. Biseps tendonu tutunma yeri stabil değildir.
Tip III: Superior labrumun serbest kenarı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Biseps tendonu ve glenoid çerçeveye labral tutunma sağlamdır. Biseps tendonu tutunma yeri stabildir.
Tip IV: Labrumun superior kısmı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Tip III'den farklı olarak biseps uzun başı da etkilenmiştir. Kısmi rüptür olabilir.