24 Ocak 2015 Cumartesi

SLAP Lezyonları

Omuz artroskopisi ve MR kullanımı yaygınlaşmadan önce glenoid labrum lezyonlarının pek üzerinde durulmuyordu. Biseps kasının uzun başının tutunma yerindeki superior labrum lezyonları artık daha iyi bilinmektedir. Superior labrumun omuz stabilitesinde ve omuz ağrılarının patogenezinde önemli bir yeri vardır. Yapılan çalışmalar sonucu biseps uzun başının insersiyo noktasında posteriordan anteriora uzanan SLAP (superior labrum anterior posterior) lezyonu tanımlanmıştır. Superior labral patolojiler aktif (atletik, sporcu) hastalardaki omuz ağrılarının nedenlerinden biridir. Dört tipe ayrılmıştır.
Tip I: Glenoid labrumda dejeneratif değişiklikler görülür. Kenarlarda aşınmış olsa da glenoid çerçeveye tutunması düzgündür. Biseps tendonunda avulsiyon yoktur.
Tip II: Dejeneratif değişiklikler ve aşınma vardır. Glenoid labrum posterosuperior glenoid çerçevenin anterosuperiorundan tamamen ayrılmıştır. Labrumun bu parçası biseps uzun tendonu tarafından kaldırılır. Biseps tendonu tutunma yeri stabil değildir.
Tip III: Superior labrumun serbest kenarı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Biseps tendonu ve glenoid çerçeveye labral tutunma sağlamdır. Biseps tendonu tutunma yeri stabildir.
Tip IV: Labrumun superior kısmı ekleme doğru yer değiştirmiştir (kova sapı). Tip III'den farklı olarak biseps uzun başı da etkilenmiştir. Kısmi rüptür olabilir.
Baş üzerinde ve karşı yöne uzanılan aktivitelerde spesifik olmayan omuz ağrısı SLAP lezyonlu hastaların en sık başvuru şeklidir. Omuz ekleminde patlama, klik sesi ya da takılma hissi olabilir. Hastalar güçsüzlük ya da tutuklukla beraber omuz ekleminde müphem ağrı şikayetinden yakınabilir. Eğer yırtık anterior ligament ve labruma uzanıp Bankart lezyonuna yol açarsa instabilite bulguları olabilir.
Öyküde traksiyon yaralanması ya da omuza direkt bir darbe olabilir. Açılmış kol üzerine düşme SLAP lezyonuna yol açabilir. Baş üstünden atma / fırlatma yapan sporcular tekrarlayan traksiyon kuvveti nedeniyle bu lezyonlara yatkındır. Ancak çoğu olguda şikayetlerden önce neden olabilecek bir aktivite ya da yaralanma saptanamaz.
Muayenede boyun, omuz kuşağı ve üst ekstremite değerlendirilir. Direkt SLAP lezyonunu gösteren bir bulgu yoktur, o nedenle öykü ve muayene ile tanı koymak güç olabilir. Rotator kaf lezyonları, instabilite gibi eşlik edebilecek patolojiler kafa karıştırıcı bulgulara yol açabilir.
Speed testi SLAP lezyonunu değerlendirmede yararlı olabilir. Hastanın önkolu maksimum supinasyonda ve dirsek ekstansiyonda iken gerçekleştirilir. Değerlendiren kişi aktif glenohumeral eklem fleksiyonuna direnç gösterir. Biseps tutunma yerinde hasar ya da inflamasyon varsa ağrı oluşur.
O-Brien aktif kompresyon testinde değerlendiren kişi hastanın arkasında durur. Hasta ayakta, etkilenen kolu 90 derece fleksiyon ve 15 derece adduksiyonda tutar. Kol iç rotasyonda iken (baş parmak aşağıyı gösterir) değerlendiren kişi kola aşağı yönde kuvvet uygular. Omuz ya da akromiyoklavikular (AC) eklemde ağrı olur. Test daha sonra önkol maksimum supinasyonda iken tekrar edilir. İkinci manevra ile ağrıda azalma olursa test pozitif kabul edilir. Yüzeysel ağrı AC eklem patolojisi ile uyumluyken derin ağrı ya da kliğin %94 oranda labral anomalilerle ilişkili olduğu bulunmuştur.
SLAP tanısı için başka muayene yöntemleri de tanımlanmıştır. Neer veya Hawkins testlerinin de superior labral patolojilerde pozitif olabileceği akılda tutulmalıdır.
Omuz patolojisi araştırılan kişilerde AP, aksiller ve supraspinatus outlet direkt grafileri istenir. Bazen bir SLAP kırığı veya humerus başı kompresyonu görülebilir. SLAP lezyonundan şüphelenildiğinde MRG ile değerlendirilmelidir.
Koronal MR artrogramda SLAP lezyonu. Superior glenoid labrumda ayrışma görülüyor.
Tedavide hastanın ihtiyaçları gözetilerek yaralanma öncesi aktivitesine döndürmek hedeflenir. Yaralanmayı arttıracak hareket ve pozisyonlardan kaçınılır. Rehabilitasyonda ağrı ve inflamasyonu kontrol etmek, normal EHA'yı kazanmak, skapulotorasik ve glenohumeral kasları güçlendirerek eklemin statik ve dinamik stabilitesini arttırmak gerekir. Skapula ve rotator kaf kaslarını güçlendirecek kapalı zincir egzersizleri uygulanır.
SLAP lezyonlarının konservatif tedavisi genelde başarısız olmaktadır. Cerrahi hem tanı koyma hem de tedavi amacıyla uygulanabilir. Tip I lezyonlarda sadece debridman yeterli olur. Tip II'de debridman ve artroskopik sutür yapılır. Tip III'de labrumun kova sapı şeklindeki kısmı eksize edilir. Daha sonra biseps tendonu stabilitesi sağlanır. Tip IV'ün tedavisinde biseps tendon yaralanması derecesine göre farklı yaklaşımlar mevcuttur.
Ameliyat sonrası iyileşmede fizik tedavi uygulanır.
FAZ I: İlk 3 hafta labral fiksasyonu ve biseps tendonunu korumak için omuz askısı kullanılır. Kriyoterapi, elektrik stimülasyonu gibi modaliteler ağrı ve inflamasyon kontrolünde önemlidir. El kavrama, el bileği ve dirseğin aktif EHA egzersizleri hemen başlayabilir. Omzun pasif egzersizleri biseps tendonuna stresten kaçınmak için destekli pozisyonda uygulanmalıdır. Nötral pozisyonda submaksimal ağrısız deltoid izometrikler yapılabilir.
FAZ II: 3-6 haftalarda omuz askısı bırakılabilir. Makara ile aktif asistif fleksiyon hareketleri yapılır. Supin pozisyonda değnek egzersizleri yapılır. Aktif asistif dış rotasyon 6 haftaya kadar 30 dereceden fazla yapılmaz ve hasta tolere edebildiği ölçüde uygulanır. Aktif elevasyona başlamadan önce rotator kaf gücünü kazanma önemlidir. Bu amaçla submaksimal iç rotasyon ve dış rotasyon izometrik egzersizler yapılır. Skapular güçlendirme için manuel dirençle başlanır, skapula elevasyon / depresyon, protraksiyon / retraksiyon EHA'ya ilerlenir. Glenohumeral hareketi kısıtlamaya dikkat edilir.
FAZ III: 6-8 haftalarda öne fleksiyon ve dış rotasyon için aktif asistif EHA başlanır. Skapular güçlendirmeye devam edilir. Kapalı zincir egzersizlere geçilir. Yeterli kuvvet kazanılmışsa elastik bantlarla iç ve dış rotasyon güçlendirme yapılır. Rotator kaf ve skapular güçlenme sağlandığında aktif öne fleksiyona geçilebilir. Dirençli omuz ekstansiyonu başlanabilir. Latissimus dorsi için elastik bantla güçlendirme yapılabilir. Üst ekstremite için ergoterapi başlanır. Fleksiyon 90 derece ile kısıtlı tutulur.
FAZ IV: 8-10 haftalarda tam omuz EHA sağlanır. Güçlendirme egzersizleri devam ederken esneklik egzersizlerine de başlanır. Dikkatli bir şekilde biseps güçlendirmeye geçilebilir.
FAZ V: 10-14 haftalarda  normal omuz esnekliği kazandırılır. Atletik hasta için ekzantrik çalışma başlanır. Dayanıklılık egzersizlerine geçilir. Pilometrik program başlanabilir.
FAZ VI: 14. haftadan sonra hastanın belli bir aktiviteye dönüşü, üst ekstremite esnekliğini koruması amaçlanır. Güçlendirme egzersizleri devam eder. Aşırı EHA'dan kaçınılmaya çalışılır. Gücü yerinde ve asemptomatik hastada spora spesifik aktivitelere geçilebilir. Spora dönüş 4-6 ayda olabilir. Yüzme ve atıcılarda bu daha uzun sürebilir.

4 yorum:

  1. DENİZ BEY ARZETTİĞİNİZ BİLGİLER İÇİN MÜTEŞEKKİRİZ. PEK FEDAKAR GAYRETLERİNİZ NETİCESİNDE BİLGİLERİMİZİ ARTIRARAK MÜSTEFİD OLUYORUZ EFENDİM.

    YanıtlaSil
  2. deniz bey bir ftr öğrencisi olarak söylemek isterim ki yazdıklarınız sayesinde ufkumuz genişlemekte allah razı olsun kaynak sıkıntısı çekmekteyken sizin sitenize rast gelmem büyük şans çok sağolun

    YanıtlaSil
  3. rehabilitasyon ödevine sayenizde güvenilir kaynak bulabildim çok teşekkürler

    YanıtlaSil