17 Mart 2015 Salı

Piriformis Sendromu

Bel ağrısının nedenleri arasında siyatik sinir tuzaklanması, nükleus pulpozusun herniasyonu, travma, kronik zedelenmelere bağlı kas spazmı ve piriformis sendromu sayılabilir. Piriformis sendromunda ağrı kalça, koksiks, kaba etler, kasık ve bacağın distal kısmında hissedilir. Siyatik ve disk herniasyonu gibi sorunlardan daha az bilinen bir durumdur. Bu bölgelerde ağrıya yol açabilen diğer nedenlerden ayırt etmede öykü ve fizik muayene yarar sağlar.
Piriformis sendromu ilk defa 1928'de Yeoman tarafından anterior sakroiliak eklemin periartriti şeklinde tanımlanmıştır. Lumbosakral bölgeden cerrahi girişim geçiren fakat iyileşmeyen pek çok hastada aslında piriformis sendromu olduğu bulunmuştur.
Bir çalışmada bel ağrılı 750 hastanın 45'inde piriformis sendromu tespit edilmiştir. Bunlarda kadın/erkek oranı 6/1 bildirilmiştir.
Piriformis kası kalçayı dış rotasyon ve abduksiyona getirir. Kas ön tarafta sakral plaksusla yakın ilişkidedir. Siyatik sinir kasın inferiorundan geçer. Aslında sinirin seyri kişiden kişiye farklılık gösterir, başlıca dört varyasyon tanımlanmıştır: 1) Siyatik sinir piriformisin önünden büyük siyatik foramenin kenarları arasından geçer. 2) Peroneal parça piriformisin üstü ve arkasından, tibial parça önünden geçer. 2) Siyatik sinirin peroneal parçası piriformisin içinden, tibial parçası önünden geçer. 4) Siyatik sinir bütün olarak piriformisin içinden geçer.
Piriformis kası disfonksiyonu siyatik sinir alanı olan gluteal bölge, uyluk ve bacak arka yüzü, ayağın dış kısmında ağrıya yol açabilir.
Piriformis hipertrofisinin etkisi yürüme mekaniği üzerinden anlaşılabilir. Öne doğru adım atıldığında ekstremite dış rotasyondan iç rotasyona gelir ve piriformis kası uzar. Bu gerilmeyi refleks kontraksiyon takip eder. Başlangıçta gerilmiş olan piriformis kasının ikinci kontraksiyonu ise karşı taraf ayak öne doğru salındığında olur. Bu yürüme paterni hipertrofiye yol açar. Kısalık olan bir bacakta piriformisin gerimi artar ve çifte kontraksiyon belirginleşir.
Piriformis sendromunun nedenlerinden biri de gluteal travma ya da spazmdır. Bu inflamatuar sürecin siyatik sinir üzerindeki etkisi mekanikten ziyade kimyasal olur. Kas hipertrofisi ya da spazmından interstisyal miyofibrozite giden yolda kanın damar dışına çıkması, plateletlerden serotonin salgılanması, prostoglandin E, bradikinin ve histamin salımı etkili olabilir.
Piriformis sendromunun etiyolojisi ve patofizyolojisi hakkında görüş birliği olmasa da genel olarak siyatik sinirin etkilendiği bir mekanizma sorumlu tutulmaktadır. Kaba etlere künt travma sonrası hematom oluşumu, bunun da siyatik sinirle kısa dış rotator kaslar arasında adezyona yol açması öne sürülen mekanizmalardan biridir. Siyatik sinirin büyük siyatik çentikten geçerken tuzaklanması daha nadir bir olasılıktır. Tuzaklanma, hipertrofik ya da inflame piriformis kasına, tümörlere, kistlere veya psödoanevrizmalara bağlı olabilir. Kayakçılar, uzun yol şöförleri, tenis oyuncuları, uzun mesafe bisiklet kullananlar riskli gruplardır. Morton ayağında ikinci metatarsın belirgin başı nedeniyle ayakta instabilite olur ve yürüyüş sırasında kalça dış rotatorlarında reaktif kasılma görülür. Spinal stenozda bilateral piriformis hassasiyeti görülebilir. Siyatik sinirin piriformisi geçerken gösterdiği anatomik varyasyonlar zemin hazırlayıcı olabilir.
Piriformis sendromunda kaba etlerde ağrı olabilir. Bu ağrı bacağın alt yarısına kadar inerek bel fıtığını taklit edebilir. Yürümekle ve çömelmekle şikayetler artabilir. Bağırsak hareketleriyle ağrı, kasık bölgesinde ağrı olabilir. Kalça adduksiyonu ve iç rotasyonu ile şikayetler artabilir. Oturmak rahatsızlık verebilir. Yataktan kalkarken ağrı olabilir.
Tanı koymak zordur. Diğer nedenlerin olmadığının gösterilmesi gerekir. Siyatikten farklı olarak piriformis sendromu nörolojik defisit yapmaz. Disk basısı köklerde intranöral bozulmaya yol açarken piriformis sendromunda epidural irritasyon ön plandadır. Fizik muayenede gluteal bölgede hassasiyet görülür. Piriformis kasının uzadığı kalça fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyonunda ağrı oluşur. Kalçanın zorlu dış rotasyon ve abduksiyonunda güçsüzlük olabilir. Piriformis sendromu tanısı için önerilen bazı muayene testleri şunlardır:
Lasegue belirtisi: Kalça 90 derece fleksiyonda iken dizin ekstansiyona getirilmesi ile büyük siyatik çentik bölgesinde ağrı ve palpasyonla hassasiyet oluşur.
Pace belirtisi: Kalçanın dirençli abduksiyon ve dış rotasyonu ile ağrı oluşur ve güçsüzlük tespit edilir.
Freiberg belirtisi: Hasta supin pozisyonda iken ekstansiyondaki kalçanın pasif iç rotasyonu ile ağrı oluşur.
Sendromu tanımlayan Robinson 6 özellik bildirmiştir:
  • Pozitif Lasegue belirtisi
  • Piriformis kası üzerinde sosis şekilli kitle
  • Kronik olgularda gluteal atrofi
  • İlgili bölgeye travma
  • Sakroiliak eklem bölgesi, gluteal kaslar ya da büyük siyatik çentikte ağrı
  • Etkilenen ekstremitenin kaldırılmasıyla ağrıda artma, traksiyonla rahatlama
Ayırıcı tanıda iskiyogluteal bursitler, gut, kadında pelvik kitle, tümör, endometriyozis, ayaktaki pronator kuvvetlerin kalçaya yansıyan ağrıları, spinal stenoz düşünülmelidir. Fibröz bant, hematom, inferior ya da superior gluteal arterin basısının neden olduğu nadir siyatik nedenleriyle karışabilir. Hamstring yaralanması, lumbosakral disk hasarları, faset sendromu, radikülopati, sprain / strain hasarları, spondilolistezis, spondilolizis, sakroiliak eklem hasarları diğer olası tanılardır.
MR lomber disk hernisi, spinal tümör, abse gibi diğer nedenlerin dışlanmasını sağlar. Ayrıca hipertrofik piriformis kası görülebilir. Piriformis sendromunda EMG'de gluteus maksimus ve piriformis kaslarında anormal paternler görülebilir. Tanısal amaçlı lokal anestezik enjeksiyonu uygulanabilir. Siyatik çentik üzerinde belirlenen hassas noktaya 5-7 ml %2,5 lidokain ya da bupivakain steril teknikle verilir. Enjeksiyon sonrası ağrının kaybolması piriformis sendromunu destekler. Aynı zamanda tedavi edicidir.
Piriformis sendromu tanısı konulduktan sonra hastaya ağrıya neden olan aktivitelerden kaçınması önerilir. Piriformis kasını germe egzersizlerinden önce sıcak uygulama ve ultrason yapılabilir. Piriformis kası kalçanın fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyonu ile gerilir. Gluteal ve lumbosakral alana yumuşak doku masajı, miyofasiyal gevşetme teknikleri yararlı olabilir. Piriformis yanında iliopsoas, tensor fasya lata, hamstringler, gluteal kaslara da germe uygulanmalıdır. Kollar gevşek olarak gövde rotasyonu, sırt üstü yatarken pedal çevirme hareketi, tüm vücudu daldıracak şekilde sıcak banyo gibi aktiviteler de önerilmektedir. Egzersiz ya da manuel terapi sonrası coldpack ve elektrik stimülasyonu uygulanabilir. Uzun süre oturmak şikayetlerin düzelmesini engeller. Oturarak çalışan kişiler 20 dakikada bir kalkıp dolaşmalıdır.
NSAİİ gibi ağrı kesici ilaçların etkinliğine dair veri yoktur.
Seçilmiş vakalarda piriformis tendonunun gevşetilmesi ve siyatik nöroliz iyi sonuç veren cerrahi tekniklerdir. 2-3 ayda normal aktiviteye dönülebilir.

3 yorum:

  1. Dikkatlerden kaçan bir konuya deginilmiş. Teşekkürler.

    YanıtlaSil
  2. Dikkatleri üstüne çeken bi konuya değinilmiş. Teşekkürler.

    YanıtlaSil
  3. Bu sosis benzeri yapı nasıl yok olur cerrahiyle aldirmak mi gerekir

    YanıtlaSil