11 Haziran 2015 Perşembe

Erişkin Edinilmiş Düztaban Deformitesi

Erişkinlerde ilerleyici pes planus (düztaban) deformitesi sık rastlanan bir durumdur. Sebebi tam olarak açıklanamamıştır. Tek bir anatomik yapıdaki bozukluk genelde durumu açıklamaya yetmez. Erişkin edinilmiş düztaban deformitesinin (İng: adult-acquired flatfoot deformity = AAFD) ayak kemerlerinin aktif ve pasif stabilizörlerindeki dengesizlik sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. "Edinilmiş" terimi yapısal olarak normal bir ayakta sonradan ortaya çıkan fizyolojik veya yapısal değişiklikleri ifade eder. Posterior tibial tendon (PTT) yetmezliği veya disfonksiyonu AAFD'nin en sık nedeni kabul edilir. Son yıllarda medial longitüdinal arkın statik sınırlayıcılarının önemi üzerinde durulmuştur. PTT yetmezliği olan hastalarda spring (yay) ligamanı başta olmak üzere çeşitli ligaman tutulumları da eşlik eder.
PTT yetmezliği ilk olarak 1936'da tanımlanmıştır. Sonraki yıllarda PTT tendinitinin cerrahi ile düzeltilebilecek bir sendrom olduğu öne sürülmüştür. Çalışmalarda tendon tüptürü olan hastalarda düzeltme operasyonu geciktikçe sonuçların kötüleştiği gösterilmiştir. 1980'lerde fleksör digitorum longus (FDL) tendon transferi popüler olmuştur. 1989'da ortaya konulan sınıflandırma sistemi 1997'de modifiye edilmiştir.
Tek ayak parmak ucunda yükselme / topuk kalkışı (İng: single leg heel rise)
AAFD'nin klinik bulguları, seyri ve ciddiyeti kişiden kişiye büyük değişkenlik gösterir. Yaygın bulgular arasında pes planus deformitesi, tek ayak parmak ucunda yükselmeyi yapamama veya ağrılı olması, PTT seyri boyunca ağrı olması ve yürüme güçlüğü bulunur. AAFD'nin cerrahi ve konservatif tedavi yöntemlerini anlayabilmek için PTT'nin normal fonksiyonunu ve medial longitudinal arkın statik sınırlayıcılarını iyi bilmek gerekir.
PTT disfonksiyonu sık görülen bir durum olsa da gerçek insidansını belirlemek zordur. Tanı konulamayan olgular ve eşlik eden diğer bozukluklar gerçek sıklığı belirlemeyi güçleştirir. PTT patolojisi ve rüptürlerinin obezitesi olan orta yaşlı kadınlarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir. PTT disfonksiyonu gelişimine zemin hazırlayan diğer faktörler diyabetes mellitus, hipertansiyon, steroid maruziyeti, orta ayak bölgesini etkileyen travma ya da cerrahi geçirmiş olmaktır.

Patofizyoloji: AAFD'ye yol açan çeşitli nedenler öne sürülse de PTT yetersizliği en sık nedendir. Hastalar en uygun tedavinin seçimi için diğer olası nedenler açısından da değerlendirilmelidir.
Rijit düztabanı olan genç hastalar tarsal koalisyon, konjenital vertikal talus ve diğer konjenital arka ayak patolojileri açısından taranmalıdır. Asemptomatik düztabanı olan hastalar, dejeneratif süreç geliştikçe fleksibıl deformitelerin rijit tiplere dönüşmesiyle beraber semptomatik hale gelebilir. Ancak hastalığın doğal seyrinin gerçekten de bu şekilde olup olmadığı kanıtlanmamıştır. Simüle edilen bir düztaban modelinde PTT yüzeyinde artan sürtünme kuvvetleri ve travma gösterilmiştir. Bu veriler mevcut düztabanlığın kronik mekanik aşırı yüklenme yoluyla AAFD'ye yol açabileceğini düşündürmektedir.
İnflamatuar ya da dejeneratif artritler muhtemel AAFD nedenleri olarak araştırılmalıdır. Dejeneratif artritler orta ayak bölgesinde ağrı ve ekzostoz gibi bulgulara yol açar. Romatoid artrit ve diğer inflamatuar artritler (ör: seronegatif spondiloartropatiler ve gut) hastalığın ne derece iyi kontrol edildiğine bağlı olarak değişen derecede deformitelere yol açabilir.
Hem kemik hem de yumuşak dokuları etkileyen travmalar AAFD'ye yol açabilir. Naviküler ve birinci metatarsal kemikleri (medial sütunu), Lisfranc eklemini etkileyen kırıklı çıkıklar, kalkaneal kırıklar; malunion ya da kronik eklem subluksasyonu yapmaları ile AAFD nedeni olarak bildirilmiştir. Yumuşak doku yaralanmalarının da düztaban deformitesine yol açabildiği bilinmektedir. Spring ligamentin ya da plantar fasyanın travmatik ya da iyatrojenik rüptürleri medial longitudinal ligamentin ilerleyici çöküşüne neden olabilir.
Diyabetes mellitusa bağlı gelişen Charcot artropatisi
Nöropati ile ilişkili pes planus bu durumun en çok endişe uyandıran sebeplerinden biridir. Diyabetes mellitusun yol açtığı Charcot artropatisinden spinal kord yaralanmasına kadar farklı durumlarda görülebilir. Charcot nöroartropatisine sekonder orta ayak çöküşü, bunun yol açtığı kavisli taban (rocker bottom); PTT yetmezliği olan hastalardan tamamen farklı tedavi gerektirir.
PTT yetmezliğini açıklamak için başka vasküler ve dejeneratif etiyolojiler de öne sürülmüştür. Tendonun medial malleolusun etrafında kavis yaptığı yerde yüksek stres kuvvetleri oluşmaktadır, burada rüptürler sıktır. Naviküler kemik ve medial malleolus arasındaki bölge ise PTT için görece avasküler bir yerdir. Travmatik olmayan yırtıklar genelde bu hipovasküler bölgede görülür. Bu durum iskemi ve tendinozla ilişkili bir etiyolojiyi düşündürmektedir.
Histopatolojik çalışmalar bu bölgede fibrokartilajinöz bir zonun varlığını ortaya koymaktadır. Tendon içinde kollajenin normal longitudinal dizilimi sekteye uğrar ve tendonun tensil kuvvetleri karşılaması yanında yıpranma ve yırtılma olasılığı da artar.
Klinik: AAFD'nin klinik görünümü hastalığın evresine bağlı olarak çok çeşitlidir. Ön ayakta abduksiyon ve arka ayakta valgus görülür.
Anatomi: Medial longitudinal arkın yapı ve fonksiyonunu etkileyen anatomik yapılar AAFD'nin patofizyolojisinde rol oynamaktadır.
Ayağın arkları
Ayakta bulunan 26 kemiğin her biri özel bir şekil ve işleve sahiptir. Ayakta medial ve lateral longitudinal arklar bulunmaktadır. Medial ark kalkaneus, talus, kuneiformlar ve 1-3. metatarsal kemiklerden oluşur. Lateral ark kalkaneus, küboid ve 4-5. metatarsal kemiklerden oluşur. Tarsal kemiklerin kama şeklinde olması (dorsalde geniş, plantarde dar olması) stabil bir dizilim sağlar.
Yük bindiğinde plantar fasyayı etkileyen tensil kuvvetler medial ve lateral arkların uçlarının ayrılmasını önler. Kaldıraç etkisi ark yüksekliğine katkı sağlar. Yürüme döngüsünde ayak parmaklarının dorsifleksiyonu platar fasyayı gerer ve arkı yükseltir.
Spring ligament
Spring ligament kompleksi medial arkın önemli bir stabilizatörüdür. Bu kalkaneonaviküler ligament talusun başını destekler, talonaviküler ekleme stabilite sağlar ve statik destek özelliği ile medial longitudinal arkın şeklini korur.
Talonavikulokalkaneal eklemi çevreleyen kompleks ligamentöz ve kemik yapılar femur başı ve asetabulum arasındaki top-soket eklemi ile karşılaştırılabilir. Bu "asetabulum pedis" medial longitudinal arka şekil verir ve statik destek sağlar. Semptomatik AAFD'de en sık etkilenen statik stabilizör, spring ligament kompleksidir.
Posterior tibial tendon yetmezliği
AAFD'de en sık etkilenen dinamik stabilizör posterior tibial tendondur (PTT). PTT ayağın en kuvvetli invertörüdür. Posterior tibial kas ve onun tendonu, yürüme siklusu boyunca arka ayağın pozisyonunda ve ayak fleksibilitesinde önemlidir.
Posterior tibial kas, tibianın posterior yüzünden, interosseöz membrandan ve fibuladan orijin alır. Tendonu medial malleolusun arkasından posteromedial olarak geçer ve çok sayıda bant halinde naviküler, kuneiform, 2-4. metatarsal tabanlar ve sustentakulum taliye yapışır. PTT'nin posteromedial pozisyonu, ayak bileğine plantar fleksiyon ve ön ayağa adduksiyon-supinasyon ile bunun sonucunda oluşan subtalar inversiyon hareketlerini yaptırır.
Medial longitudinal arkın statik ve aktif desteklerinin hangi sıra ile bozulduğu konusu tartışmalıdır. Çoğu uzman esas nedenin dinamik ark desteğinin bozulması olduğunu düşünmektedir. Statik sınırlayıcıların gerimindeki yetmezlik tabloya daha sonra eklenir. Lateral sütunun kısalması, talar başta plantar inklinasyon, talar baş üstündeki navikülerde lateral subluksasyon deformiteleri oluşur. Klinik olarak ark düzleşir, ön ayak abdukte olur (çok fazla parmak bulgusu) ve topuk valgusu ortaya çıkar. Ayağın bu anormal pozisyonu yürüme siklusunu da olumsuz etkiler.
Yürüme siklusunda ayak, topuk vuruşunda düzensiz yüzeylere uyum sağlamak için esnek olmalı, parmak ucu kalkışı sırasında ise sağlam bir kaldıraç olabilmek için rijit kalmalıdır. Topuk kalkışında PTT'nin transvers tarsal eklem adduksiyonu ve beraberinde subtalar inversiyon yaptırması ile talonaviküler ve kalkaneoküboid eklem aksları dikey olarak kilitlenir. Böylece gastrosoleus kompleksi güçlü bir şekilde kasılırken ayak rijit bir kaldıraca dönüşür.
AAFD'li hastalar transvers tarsal eklemleri kilitleyemez ve ayakları rijit bir kaldıraca dönüşemez. Ayak bir kemik torbasından farksız hale gelir. Klinik olarak tek bacak topuk kalkışını yapamadıkları görülür. Topuğun inversiyona gelememesi, kronik topuk valgusuna ve bununla ilişkili Aşil kontraktürüne yol açar. Aşırı ön ayak abduksiyonu, orta ayağın statik stabilizörlerinde daha fazla strese yol açar. Arkın statik ve dinamik stabilizörlerine aşırı yük bindikçe AAFD'nin ağrılı klinik spektrumu gelişir.
AAFD cerrahisi kontraendikasyonları: Ayakta perfüzyon yetersizliği, ayakta duyu kaybı, ambulatuar olmayan hasta. Bu mutlak kontraendikasyonlar dışında cerrahi tiplerine özel göreceli kontraendikasyonlar da bulunmaktadır.
Görüntüleme: Ayakta basarak AP, oblik ve lateral ayak grafileri ile ayakta basarak AP, mortis ve lateral ayak bileği grafileri istenir. Longitudinal arktaki çökme basarak çekilen lateral radyografi ile değerlendirilir. Talar-birinci metatarsal açı semptomatik düztabandaki ayırt edici radyografik parametredir. Alternatif olarak medial kuneiform ile yer arasındaki mesafe medial ark çökmesini ve düztabanı gösterebilir.
MRG hem kemik hem de yumuşak doku değerlendirmesini yaparak AAFD için faydalı bilgiler sağlayabilir. Fakat çoğu durumda fizik muayene ve radyografik değerlendirme tanı için yeterlidir.
Evreleme:
Evre 1 disfonksiyon: Başlangıç evresi. PTT'nin inframalleolar geçişi üzerinde hassasiyet vardır. Tek bacak topuk kalkışı testinde çok hafif tendon gücü kaybı olabilir. Ayak ve bilekte fiks deformite yoktur, normal dizilim görülür.
Evre 2 disfonksiyon: Bu evrede dinamik deformite vardır. Arka ayakta valgus ve ön ayakta abduksiyon olur. PTT seyri boyunca palpasyonda ağrı olur, hipertrofi ya da defektler eşlik edebilir. Hasta ayakta iken arkadan incelendiğinde lateral parmakların görünürlüğü artmıştır (çok fazla parmak belirtisi). Tek bacak topuk kalkışı testi, güçsüzlük nedeniyle yapılamayabilir. Yapılırsa da normal tendonu gösteren düzeltici topuk inversiyonu genelde eksiktir.  Gastroknemius kontraktürü yoksa orta ayak ve arka ayak hareket testleri normal sonuç verir.
Evre 3 disfonksiyon: Kronik disfonksiyon ve PTT'nin uzaması fiks arka ayak deformitesine yol açar. Arka ayağın fiks valgus deformitesinde düz bir zemin sağlamak için ön ayak tipik olarak kompansatuar fiks supinasyon pozisyonuna gelir. Evre 3 hastalıkta sıklıkla kalkaneus sublukse olur ve subfibular impingemente bağlı lateral ağrı ortaya çıkar.
Evre 4 disfonksiyon: Uzun süreli arka ayak valgusu deltoid komplekse artan yük bindirir ve sonuda yetmezlik olur. Talustaki valgus, ayak bileğine ekzentrik yüklenme ve tibiotalar artroza yol açar.
Medikal tedavi: Klinik değerlendirmeye göre uygun tedavi seçilir. Ağrı yapan ya da ağrıyı arttıran aktiviteleri azaltma. Soğuk uygulama. NSAİİ. 6-8 hafta AFO kullanımı (immobilizasyon). Ayak arkların destekleyen tabanlık kullanımı. Fizik tedavi (germe ve kuvvetlendirme egzersizleri, iyontoforez gibi modaliteler). Steroid enjeksiyonu (tendon rüptürüne yol açabilir).
Cerrahi tedavi: Konservatif tedavi ile sonuç alınamazsa cerrahi yapılabilir. Hastalığın evresine göre farklı cerrahiler uygulanır.
Evre 1: Konservatif tedaviden en çok fayda gören gruptur. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa debridman ve PTT'ye tenosinoviektomi yapılır.
Evre 2: Konservatif tedavi ile büyük oranda tedavi olurlar. Konservatif tedavi ile iyileşme olmazsa yumuşak doku ve kemik rekonstrüksiyonu yapılabilir. Flkesör digitorum longus transferi, medialize edici kalkaneal osteotomi uygulanır. Farklı teknikler mevcuttur. Gastroknemius-soleus kompleksine uzatma yapılabilir.
Evre 3: Konservatif tedavi NSAİİ ve Arizona breysi ile sınırlıdır. Fiks deformite nedeniyle breys düzeltici değil uyum sağlayıcı özelliktedir. Başarı şansı azdır. Cerrahi olarak artrodez gerekir.
Evre 4: Pantalar artrodez ya da tibiotalokalkaneal artrodez gerekir.

Kaynak: http://emedicine.medscape.com/article/1236652-overview

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder