3 Eylül 2015 Perşembe

Solunum Fonksiyon Testleri

Normal akciğer hacimleri
  • Yaşlanma ile görülen normal değişimler
    • VC, MVV, FEV1, PO2 azalır.
    • FEV1, 30 cc/yıl hızında azalır.
    • TLC ve PCO2 değişmez.
    • RV, FRC artar.
Restriktif akciğer hastalığı
  • Anahtar nokta: tüm hacimler azalır.
  • Göğüs duvarının tutukluğu / sertliği artar:
    • Ankilozan spondilit, servikal spinal kord yaralanması, nöromusküler hastalıklar (DMD, ALS, MG, GBS), kifoskolyoz.
  • Akciğerin katılığı / sertliği artar:
    • Pulmoner ödem, interstisyel akciğer hastalığı.
  • VC, TLC, RV, FRC, FVC, MVV (ciddi hastalıkta azalır), DLCO azalır. Bütün hacimler azalır. Bu durum restriktif akciğer hastalığı için ayırt edicidir.
  • FEV1 normaldir.
  • Not: servikal omurga yaralanmalarında RV artar.
Obstrüktif hastalık (KOAH)
  • Anahtar nokta: Hava tuzaklanması olur.
  • Ekspirasyon kısıtlanır ve hava tam olarak dışarı verilemez.
    • Amfizem, kistik fibrozis, astım, kronik bronşit.
  • Diyaframda düzleşme olur.
  • Havayolu direnci, ekspirasyon çabası, solunum kası yorgunluğu artar.
  • Havayolu tuzaklanmasının sonucu olarak gaz değişiminin bozulması solunum kaslarının yorulmasına yol açar.
  • VC, FEV1, MVV, FVC azalır.
  • KOAH hastalarında FEV1 yılda 45-75 cc azalır.
  • RV, FRC, TLC artar.
Çeşitli tıbbi durumlarda akciğer hacimlerindeki değişimler
Tütün kullanımı vs normal yaşlanma
  • FEV1'in normal azalma hızı 30 cc/yıl'dır.
  • Sigara içenlerde bu değer 2-3 kat artabilir. 35 yaşın altındaki sigara içicileri sigarayı bırakırsa, akciğer fonksiyonundaki azalma yaşlanma ile beklenen normal hıza döner ve fonksiyonda bazı iyileşmeler görülebilir.
Servikal spinal kord yaralanması
  • Servikal spinal kord yaralanmalı hastalarda restriktif akciğer hastalığı paterni oluşur.
  • C5 kuadriplejiklerde görülen değişimler:
    • Diyafram sağlam kalırken ekspiratuar kaslar paralizedir.
    • Hastaların inspiratuar kapasitesinin yaklaşık %60'ı korunur ve iyi ventilasyon yaparlar ancak öksürmeleri zayıftır ve solunum yolu enfeksiyonlarında sekresyonları temizlemekte zorlanırlar.
    • Göğüs duvarının genişlemesi kısıtlandığından tüm hacimlerde önemli oranda azalma vardır.
    • TLC ve VC azalır.
    • RV artar.
  • Spinal kord yaralanmalı hastalarda, diyaframın kuvveti ve abdominal kasların güçsüzlüğü nedeniyle abdominal içerik aşağı çöker. Bu nedenle diyafram hareketi ve vital kapasite oturma pozisyonunda azalır.
  • Vital kapasitedeki azalma servikal kord yaralanması olan kuadriplejiklerde ve akut yaralanma döneminde en fazladır. Yaralanma seviyesi yükseldikçe vital kapasitedeki azalmanın ciddiyeti artar. Oturma pozisyonunda iken abdominal kuşak ya da korse kullanımının vital kapasiteyi arttırdığı gösterilmiştir.
  • SKY hastalarında pulmoner rehabilitasyonun hedefleri:
    • Vital kapasiteyi arttırmak
    • Pulmoner hijyeni korumak
    • Sekresyonların boşaltılmasını / hareketini sağlamak
    • Disfajinin tedavisi
    • Dispneyi azaltarak hastanın fonksiyonel mobilitesini ve kendine bakımını arttırmak
    • Hastaneye yatış sayı ve süresini azaltmak
Duchenne musküler distrofi (DMD)
  • Vital kapasite 10-15 yaşları arasında 1100-2800 ml arasında plato çizer.
  • Göğüs deformitesi olmasından bağımsız olarak vital kapasite yılda 200-250 ml hızında azalır. 400 ml altında kayıp hızı azalır.
  • DMD'li hastalarda ne zaman solunum desteğine geçmek gerektiği ile ilgili açık bir rehber yoktur. Değişik çalışmaların sonucuna göre değerlendirilen parametreler:
    • İstirahatte dispne
    • Vital kapasitenin tahmin edilenin %45'inde olması
    • Maksimal inspiratuar basıncın tahmin edilenin %30'undan az olması
    • Hiperkapni
Amyotrofik lateral skleroz (ALS)
  • ALS'de rutin solunum fonksiyon testleri, özellikle de fonksiyonel vital kapasite yakından takip edilmelidir.
  • En erken görülen değişiklikler maksimum inspiratuar ve ekspiratuar basınçta azalma, daha sonra vital kapasitede ve masimum solunum kapasitesinde azalmadır.
  • VC 25 ml/kg altına düştüğünde öksürme yeteneği bozulur ve aspirayon pnömonisi riski artar.
  • ALS'li hastalarda non-invazif ventilasyon için en iyi prognostik belirteç fonksiyonel vital kapasitedir (FVC). Hastalar VC'yi yılda 1000 ml ya da daha hızlı bir oranda kaybedebilir.
  • Hipoksemi, hiperkarbi gibi kan gazı değişimleri görülebilir. Hiperkapni, hastalık ilerledikçe ve vital kapasite azaldıkça oluşabilir.
Kaynak:

Solunum Disfonksiyonlarının Sınıflandırılması

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
  • Bronkospazma bağlı havayolu direncinin artması ile hava hapsi, maksimum mid-ekspiratuar akım hızında düşme, normal ya da artmış kompliyansla karakterize bir hastalıktır.
  • Perfüzyon-ventilasyon uyumsuzluğu hipoksemiye yol açabilir.
  • Genelde ökapniktirler (kan CO2 düzeyi normaldir). Akut dekompansasyonda, hipoksi kontrolünün bozulması ile ilişkili ilerleyici hastalıkta hiperkapni olabilir.
  • Klinik olarak havayolu direncinde artış, ekspiratuar hava akımında azalma ve solunum kaslarında yorgunlukla ilişkilidir. Akciğer direkt grafisinde diafragmada düzleşme görülebilir.
  • ABD'de prevalans bölgelere göre %3-25'dir. En sık dördüncü ölüm nedenidir. Kişilerin %50'si aktivite düzeylerinde kısıtlılık yaşar. %25'i yatağa bağımlı olur.
  • Çeşitli faktörler neden olabilir:
    • Genetik yatkınlık
    • Solunum yolu enfeksiyonları
    • Kimyasal inflamasyon (sigara içimi, asbestoz)
  • Sigara içimi, KOAH'ın en sık nedenidir.
    • Kronik inflamasyona neden olur, mukosilier temizliği bozar.
    • Sigara içenlerin KOAH'dan ölme riski, içmeyenlere göre 3,5-25 kat daha fazladır.
    • Sigaranın bırakılması şu faydaları sağlar: Semptomlarda düzelme, pulmoner fonksiyonlarda düzelme, solunum yolu enfeksiyonu riskinde azalma, FEV1 kaybı hızında azalma (uzun dönemde).

2 Eylül 2015 Çarşamba

Tekerlekli Sandalye Reçeteleme

(Daha önce tekerlekli sandalyeler ile ilgili bir yazı paylaşmıştım. Burada ise sandalyenin tüm bileşenlerini klinik anlamlarıyla beraber bulacaksınız)

Tekerlekli sandalye reçetelemede temel konular
Farklı özellikleri olan çok sayıda tekerlekli sandalye tipi vardır. Bu yazıda bir hasta için en uygun tekerlekli sandalyeyi reçetelemede temel prensipleri tartışacağız. Tekerlekli sandalye kişinin mobilizasyon ve fonksiyonel kapasitesini arttırırken komorbiditelere ve başka fizyolojik fonksiyonel kısıtlılıklara yol açmamalıdır.
Tekerlekli sandalye reçetelemeden önce klinisyen tam bir tıbbi öykü almalı ve hastanın klinik durumunu değerlendirmelidir. Kuvvet, dayanıklılık, eklem hareket açıklığı, baş ve gövde kontrolü, postürel mat değerlendirmesi, cilt bütünlüğü, duyu, oturma dengesi, mevcut fonksiyonel durum ve rehabilitasyon hedefleri belirlenmelidir. Bir diğer önemli husus hastanın durumunun stabil mi yoksa değişken mi olduğudur. Progresif bir hastalığı olanlar için, klinik ve fonksiyonel durum değişikliklerine uyum sağlayabilecek esnek bir tekerlekli sandalye gerekir.
Temel tekerlekli sandalye bileşenleri
  • Standart bir tekerlekli sandalyenin kısımları ve ölçüleri şekilde belirtilmiştir.
  • Bireye özgü tekerlekli sandalye reçete ederken dikkate alınması gereken bazı anahtar noktalar ve hasta ölçüleri vardır.
Tekerlekli sandalye için ölçü alımı
Bütün ölçüler mat (minder) gibi düzgün bir yüzey üzerinde alınmalıdır. Hasta oturmalı ya da nötral, dik pozisyon alacak şekilde desteklenmelidir. Dik oturmayı başaramayan hastalara ölçü alınırken istenen postürü koruyabilmeleri için destek gerekir. Otuma ölçüleri tekerlekli sandalyedeyken alınmamalıdır çünkü sandalyenin destek bileşenleri doğru ölçüme engel olur. Doğru alınmayan ölçüler deformite artışı ve bası yarası gelişimi için en önemli hazırlayıcı faktörler arasındadır.