24 Kasım 2015 Salı

Koksiks Ağrısı

Giriş
Koksiks (kuyruk sokumu) ağrısı oldukça rahatsız edici olabilse de tedavisi mümkün bir sorundur.
Koksiks ağrısıyla ilgili ilk yazı 1588 yılına aittir. Koksigodini terimi Simpson tarafından 1859'da kullanılmıştır. Günümüzde koksidini terimi daha çok tercih edilir. Bu iki terim de, altta yatan nedene bir atıfta bulunmadan, koksiks bölgesindeki ağrıyı tarif eder. Ağrının nedeni lokal travma, tümör ya da idiyopatik olabilir. Koksiks ağrılı hastalar çoğunlukla hekimlerin şikayetlerine yeterince önem vermediğini düşünebilir. Omurganın en alt seviyesini ilgilendiren kuyruk sokumu ağrısı görece ciddi ve inatçı olabilir, hastanın aktivitelerini kısıtlayabilir. Koksidini nedenlerini ve tedavisini anlayan hekimler, genel olarak ihmal edilen bu hasta grubu için çok yararlı olmaktadır.
Anatomi
Koksiks, sakrumun altında yer alır ve omurganın uç noktasını oluşturur. İnsan koksiksi, kuyruğun embriyonik kalıntısı olarak düşünülebilir, kuyruk sokumu ifadesi de bunu yansıtır.  Coccyx kelimesi Yunanca "guguk" kelimesinden gelir. Kemiğin şekli guguk kuşunun gagasına benzediği için böyle adlandırılmıştır.

İnsan koksiksi 3-5 ayrı parçadan (koksigeal vertebra) oluşur. Kemik sayısında, ayrı segmentlerin füzyon ve artikülasyon derecesinde bireysel farklılıklar olmaktadır. %80 kişide koksiks 4 koksigeal vertebradan oluşur. Tipik olarak önden kokav, arkadan konveks görünümdedir.
Koksiksin tabanı sakral apeks ile sakrokoksigeal eklemi yapar. Sakrokoksigeal ve intrakoksigeal eklemler fibrokartilaginöz diskler içerir. Bunlar diğer seviyelerdeki intervertebral disklerin karşılığıdır. Koksiks'in apeksi genelde yuvarlaktır ama iki parçalı (bifid) da olabilir.

Kas ve ligamentler
Koksiks insanda önemli fonksiyonlar üstlenir. Çeşitli kaslar, tendonlar ve ligamentler için tutunma noktasıdır. Koksiksin cerrahi olarak çıkarılması düşünülürken bu fonksiyonu göz önüne alınmalıdır.
Koksiksin anterioruna tutunan kaslar levator aninin parçalarıdır (koksigeus, iliokoksigeus, pubokoksigeus kasları). Bu kas grubu pelvik tabanı destekler, pelvisteki organların aşağı keseleşmesini önler. Fekal kontinansın sağlanmasında rol oynar. Orta hattaki kısım anokoksigeal oluk oluşturarak anüsün pozisyonunu destekler. Posterior koksiksten orijin alan kas ise, gluteal bölgenin en büyük kası olan ve ambulasyonda kalçayı ekstansiyona getiren gluteus maksimustur.
Koksikse tutunan ligamentler arasında, sakrumu koksikse bağlayan anterior ve posterior sakrokoksigeal ligamentler bulunur. Lateralde koksiksin transvers çıkıntıları lateral sakrokoksigeal ligamentler, sakrospinöz ligament ve sakrotüberöz ligamentin lifleri için tutunma yeridir.
Fonksiyon
Kişi otururken, her iki iskiyum ve koksiks, ağırlığı taşıyan bir çeşit üçayak oluşturur. İskiyal yük taşıma alanları iskiyal tüberositalar ve iskiyumun inferior ramus'larıdır.
Oturan kişi arkasına yaslanırsa koksiks daha fazla yük taşır. Koksidinisi olan çoğu kişi öne eğilerek oturur; lumbosakral ve kalçalardan fleksiyona gelir. Böylece yükün çoğu koksiks yerine iskiyumlar tarafından taşınır. Bazen de hastalar sağa ya da sola eğilerek oturur ve bir iskiyal tüberositaya daha çok yük biner. Bu durumda koksidiniye ek olarak iskiyal bursit de oluşabilir.
Etiyoloji
Travma, kırıklar, dislokasyonlar, primer ya da metastatik malignansiler koksiks ağrısı nedeni olabilir. Akut travma nedenleri doğum ve koksiks üzerine düşme şeklinde olabilir. Ani olmayan travmaya örnek olarak uzun süreli oturma söylenebilir. Kolonoskopi gibi medikal işlemlerden sonra da koksidini oluşabilir. Bazı durumlarda ise neden belirlenemez, idiyopatik olarak sınıflandırılır.
Yaşlanma koksiks ağrısı için bir risk faktörüdür. Sakrokoksigeal eklemin, intrakoksigeal eklemlerin dejeneratif değişiklikleri ve füzyonu yaşla beraber artar.
Cinsiyete spesifik bir risk faktörü olarak kadınlarda doğuma bağlı travmalar unutulmamalıdır.
Epidemiyoloji
Koksidini çok sık görülmemekle beraber kesin insidans ve prevalansı bilinmemektedir. Hem kadınlarda hem de erkeklerde görülebilir. Kadınlarda sıklığı daha fazladır. Çocuklarda ve erişkinlerde ortaya çıkabilir, yaşla beraber bölgedeki dejeneratif değişiklikler ve füzyon artar.
Prognoz
Bazı hastalarda koksidini zaman içinde tamamen iyileşirken bazılarında ise koksiks bölgesinde inatçı, kronik ağrı sendromu gelişir.
Koksiks ağrısının kronikleşme eğilimli olma nedenleri arasında bölgeyi breysle immobilize etmenin mümkün olmaması gösterilmektedir. Bu nedenle iyileşmede gecikme ve ağrıda kronikleşme olabilir.
Koksiks ağrısı 3-6 ay sürerek kronikleştiğinde, doğal yoldan iyileşmesi daha az olası hale gelir. Tedaviye daha dirençli olur, hem oral ilaçlar hem de lokal enjeksiyonları içeren multimodal tedavi yaklaşımı gerektirir.
Akut koksidinide oral ilaçlar, enjeksiyonlar, fizik tedavi gibi tedavilerin erken uygulanmasının ağrının kronikleşmesini azalttığına inanılmaktadır. Bu görüş nedeniyle erken dönemde agresif cerrahi dışı tedavi verilmesi önerilmektedir.
Koksidini morbiditeye yol açan bir sorundur. Hastalar oturma gerektiren aktivitelerde güçlük yaşar.
Başvuru şekli
Öykü
Ağrının yerleşimi: Hasta ağrılı bölge ya da bölgeler açısından sorgulanır.
Koksiks ağrısının ciddiyeti: 0-10 ölçeğinde hastadan ağrı şiddetini derecelendirmesi istenir.
Koksidinin başlangıç zamanı ve süresi: Hasta travmatik olay açısından sorgulanır.
Kötüleştiren faktörler: Hasta ağrıyı kötüleştiren etkenler açısından sorgulanır. Örneğin uzun süre oturma, sert ya da yumuşak yüzeylere oturma, cinsel ilişki sırasında ağrı, oturma sonrası ayağa kalkma, bağırsak hareketleri.
Oturma toleransı: Hastaya ağrı nedeniyle pozisyon değiştirme ihtiyacı duyana dek kaç dakika oturabildiği sorulur.
Öyküde sorgulanabilecek diğer özellikler:
Kullanılan yastıklar - Simit yastıklar ya da arkadan kesilmiş üçgen kama şeklinde yastıklar
Kullanılan ilaçlar ve bunlara yanıtlar
Girişimsel ağrı tedavileri ve bunlara yanıtlar (kaudal ya da diğer epidural enjeksiyonlar, lokal anestezik bloklar, steroid enjeksiyonları)
Gastrointestinal sistem semptomları - Konstipasyon, diyare, rektumda parlak kırmızı renkte kan, melena, fekal inkontinans (gastroenteroloji konsültasyonu, kolonoskopi, rektal muayene)
Üriner semptomlar - üriner inkontinans ya da disüri
Kadınlarda intrapelvik öykü - uterin fibroidler ya da over kistleri
Kadınlarda doğum öyküsü - vajinal ya da sezaryen doğum, ilişkili komplikasyonlar
Kadınlarda menopozal durum
Alt ekstremitelerde nörolojik semptomlar - radiküler ağrı, uyuşma ya da güçsüzlük
Eşlik eden iskiyal bursit - ağırlığı koksiks bölgesinden almak için otururken yana eğilme nedeniyle oluşabilir.
Vücut ağırlığı - Semptomların başlangıcından önce ani kilo kaybı ya da kilo alımı.
Kanser öyküsü - Kolon, prostat, over, servikal, testiküler ya da diğer intrapelvik malignansiler.
Kanser için risk faktörleri - Rektumdan kanama, anormal vajinal kanama, açıklanamayan kilo kaybı, ateş, titreme
Fizik Muayene
Sakrokoksigeal palpasyon ile sakrokoksigeal eklemde ve koksikste hassasiyet olup olmadığı kontrol edilir. Bazı klinisyenler koksiksi internal/eksternal yaklaşımla muayene eder. Bu yöntemde bir ya da iki parmak rektumdan (koksiksin anteriorundan), bir ya da iki parmak dışarıdan (koksiksin posteriorundan) kavrayarak sakrokoksigeal mobilitede artma ya da azalma değerlendirilir. Ciddi koksidinisi olan hastalar bu muayeneyi tolere edemeyebilir.
İskiyal bursa, sakroiliak eklemler, lumbosakral elemler, lumbosakral ya da gluteal kaslar gibi farklı bölgelerden kaynaklanan ağrıların ayırt edilmesinde de palpasyon ve fizik muayene fayda sağlar.
Cildin inspeksiyonu: Koksigeal bölgede cildin direkt inspeksiyonu önemlidir. Pilonidal kist, lokal şişliğe, kızarıklığa, fistül oluşumuna yol açabilir. Koksiks distalinde kemik çıkıntısı olan hastaların büyük bir kısmında, cilt üzerinde çukur gözlenir.
Nörolojik muayene: Olası lumbosakral radikülopiati açısından her iki alt ekstremite kuvvet, duyu ve refleks muayenesi yapılır.
Lumbosakral hareket açıklığı: Tüm düzlemlerde hareket açıklığı ve hareketle olan ağrı değerlendirilir.
Gasrointestinal ve jinekolojik muayene: Hastanın öyküsü ve klinisyenin tecrübesine göre değerlendirilir.
Ayırıcı tanı
Koksiks ağrısının nedenleri arasında aşağıdaki durumlar göz önüne alınmalıdır:
  • Koksiks kırığı
  • Sakrokoksigeal dislokasyon
  • İntrakoksigeal dislokasyon
  • İntrapelvik malignansi ve/veya metastatik lezyonlar
  • İskiyal bursit
  • Over kisti
  • Fibroid uterus
  • Sakral yetmezlik kırığı
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar:
  • Endometriyozis
  • Hemoroid
  • Lomber dejeneratif disk hastalığı
  • Lomber faset artropatisi
  • Lomber spondilolizis ve spondilolistezis
  • Mekanik bel ağrısı
  • Kompleks bölgesel ağrı sendromu
  • Piriformis sendromu
Tetkikler
Bazı hekimler koksidinisi olan hastalarda şikayetlerin anksiyete, nevroz ya da histeri gibi psikolojik sorunlara bağlı ortaya çıktığını düşünebilir. Ancak yapılan çalışmalarda koksidinili hastaların psikolojik profilinin diğer hasta gruplarından farklı olmadığı gösterilmiştir.
Elektrodiyagnoz
İzole koksidinide EMG ve sinir iletim çalışmalarına genelde gerek yoktur. Ancak eşlik eden lumbosakral nöropati düşünülüyorsa yardımcı olabilir.
Anestezi cevabı
Kortikosteroidli ya da kortikosteroidsiz olarak yapılan lokal anestezik enjeksiyonuna hastanın cevabı, ağrının kaynağını doğru belirleyebilmek açısından değerli bilgiler sağlar. Ancak görüntüleme rehberliğinde yapılmayan bir enjeksiyonun, ağrının spesifik anatomik kaynağı hakkında gerçek bir tanısal kanıt oluşturmadığı unutulmamalıdır. Benzer şekilde yüksek hacimde sıvı enjekte edilirse ekstravazasyon sonucu tanısal spesifite azalır.
Fokal enjeksiyonlar sonucu olan komplikasyonlar, steril teknik ve görüntüleme rehberliğinde uygulandığında sık görülmez. Bazı hastalarda enjeksiyondan sonraki birkaç gün şikayetlerde artış olabilir fakat bu geçici bir durumdur.
Histolojik bulgular
Koksiksin cerrahi olarak çıkarıldığı 8 olguluk bir seride, 5 olguda en büyük histolojik değişiklik olarak sakrokoksigeal eklemde disk dejenerasyonu olduğu görülmüştür. 2 vakada sakrokoksigeal eklemde dejeneratif eklem değişiklikleri tespit edilmiştir.
Laboratuvar 
Koksidini için önerilen spesifik bir kan testi bulunmamaktadır.
Direkt grafiler
Direkt grafiler özellikle fokal sakrokoksigeal travma geçiren koksidinili hastalarda görüntüleme açısından ilk seçenektir.
Direkt grafiler kırık, anormal sakrokoksigeal eğim, osteofit, sakrokoksigeal eklemde dislokasyon ya da intrakoksigeal segmentler gibi durumları ortaya çıkarabilir.
Ancak toplumda koksigeal varyasyonun sık olduğu unutulmamalıdır. Koksigeal vertebraların ve sakrokoksigeal eklemin açılanması, koksigeal vertebralardaki füzyonun derecesi ve koksiks vertebralarının toplam sayısı açısından herhangi bir travma geçirmemiş kişiler arasında da çeşitlilik fazladır. Bu nedenle sakrokoksigeal görüntülemelerin yorumlanması zordur. Belirlenen anormalliklerin gerçekten akut bir patolojiye mi bağlı olduğu yoksa normal bir varyasyon mu olduğu ayırt edilemeyebilir.
Lateral grafilerde sakrokoksigeal eklem değerlendirilebilir. Bazı hekimler sakrokoksigeal mobiliteyi oturma ve ayakta durma pozisyonunda çekilen lateral grafilerle değerlendirmektedir. Standart AP grafinin yanında konik çekimle koksikse odaklanarak daha iyi görüntü elde edilebilir.
Lumbosakral MRG
Koksiksin görüntülenmesi özel olarak istenmedikçe lumbosakral MRG'de koksiks değerlendirilmez. Eğer koksiks ağrısının daha üst seviye lumbosakral bölgelerden kaynaklı yansıyan ağrı olduğu düşünülüyorsa lumbosakral MRG faydalı olabilir.
Koksiks BT'si ve sintigrafisi
Çoğu olguda koksidini için BT ya da sintigrafi gerekmez. Ancak kırık şüphesinin yüksek olduğu ve direkt grafinin yeterli bilgi sağlamadığı durumlarda bilgisayarlı tomografi istenebilir. Koksiks kırığının olup olmamasının önem taşıdığı adli vakalarda, kemik kanseri ya da metastazı olasılığı bulunan olgularda BT çekilmelidir.
Nükleer tıp tekniklerinde standart AP veya PA görüntüler, mesane nedeniyle koksiksin görüntülenmesinde yetersizdir. Oblik ve lateral görüntüler de elde edilmelidir.
Tedavi
Koksidininin fokal tedavisine başlamadan önce olası malignansiler açısından tarama soruları sorulmalıdır.
Fizik Tedavi
Koksidininin fizik tedavisinde kalçalar, levator ani, koksigeus ve piriformis kasları gibi ilgili yapıların çalıştırılması gerekir. Miyofasiyal gevşeme teknikleri kullanılabilir. Lokal modaliteler yararlı olabilir. NSAİİ kullanımı ve tekrarlayan lokal enjeksiyonlar başlıca konservatif tedavi yaklaşımlarıdır. Konservatif tedavi ile iyileşme sağlanamazsa cerrahi uygulanabilir.
Dikkatli seçilen hastalarda koksigektomi ile rahatlama sağlanabilir ancak enfeksiyon gibi postoperatif komplikasyonlar sıktır.
Hastalar uzun süre oturmaktan, bisiklet ve ata binmek gibi sporlardan kaçınmalıdır.
Cerrahi
Koksiksin parsiyel ya da tam olarak çıkarılması demek olan koksigektomi uygulanabilir. Rektum, koksiksin hemen anteriorunda yer aldığından dikkatli olunmalıdır. Yine bu bölgede yer alan gangliyon impar zedelenirse sempatik sinirler etkilenir. Koksikse doğrudan yapışan levator ani ve diğer pelvik taban kasları nedeniyle koksigektomi sonrası pelvik sarkma görülebilir. Sfinkter ani eksternus zedelenirse fekal inkontinans problemi oluşabilir.
Gangliyon İmpar Sempatetik Sinir Bloğu
İnatçı koksiks ağrısının nedeni gangliyon imparın aşırı aktivitesi ya da hassasiyeti olabilir. Gangliyona lokal anestetik enjeksiyonu ile ağrı azalabilir. Lokal anestetiğin etkisi geçince ağrının bir kısmı geri dönse de genelde ilk baştaki şiddete ulaşmamaktadır. Bazı hastalarda tek bir enjeksiyonla tam iyileşme görülebilir.
Enjeksiyon tekniğinde genelde sakrokoksigeal eklemde posteriordan anteriora doğru iğne ile girilerek gangliyon impara ulaşılır. Sakrokoksigeal eklemi lokalize edebilmek için lateral floroskopik görüntüler kullanılır. Koksiksin posteriorunda yer alan koksigeal sinirin blokajı ile kombine edilebilir.
Sinir ablasyonu
Ablasyon enjeksiyonları uygun seçilmiş hastalarda daha uzun süreli rahatlama sağlayabilir. Ablasyonda dokular tedavi amacıyla bilerek hasarlanır. Örneğin koksiksteki sinir lifleri hasarlanarak ağrı kesilir. Radyofrekans ablasyon tekniği ile bu sağlanabilir. Bazen ablasyon sonrası sağlam kalan sinir lifleri uzayarak aylar ya da yıllar sonra tekrar ağrıya sebep olabilir.
Diğer enjeksiyon bölgeleri
Ağrı kaynağına göre bazı diğer lokal enjeksiyon uygulamaları da bu hastalarda yararlı olabilir.
  • Sakrokoksigeal eklem enjeksiyonları
  • Epidural steroid enjeksiyonları
  • İskiyal bursa enjeksiyonları
Manipülasyon
Sakrokoksigeal segmentte mobilitesi azalmış olan hastalarda osteopatik, şiropraktik ya da diğer manuel tıp yöntemleri uygulanabilir. Parmakları rektuma yerleştirerek yapılan mobilizasyon teorik olarak disloke koksigeal vertebrayı yerine yerleştirmede etkili olabilir. Hastanın işlemi tolare etmesi için anestezi uygulanabilir. Koksiksin breyslenmesi / immobilizasyonu mümkün olmadığından manipülasyonla verilen pozisyonun devamlı olup olmadığı tartışmalıdır. Yayınlanan bir çalışmada intrarektal manipülasyonun kronik koksidinide orta derece etkili olabileceği bildirilmiştir.
Reçete
Koksidinili hastalarda endikasyona göre reçete edilebilecek ilaçlar:
  • NSAİİ
  • Asetaminofen
  • Tramadol
  • Pregabalin
  • Fentanil sitrat
  • Oksikodon
  • Gabapentin
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder