6 Mart 2016 Pazar

Gut Tedavisi

Tedavinin amacı
Gut hastalığının tedavisi hastalığın kişideki aktivitesine ve bulgularına göre değişebilmektedir. Ancak esas amaçlar olarak akut atakların tedavisi ve patojenik monosodyum ürat (MSU) kristallerinin çözünmesi ile kronik hastalığın önlenmesi / tedavi edilmesi sayılabilir.
Gut tedavisinde birkaç hedef bağımsız olarak gözetilmelidir:
a) Gut geri dönüşümlü MSU kristal birikimi hastalığıdır. Serum ürik asit (SUA) düzeylerinin normale çekilmesi kristallerin çözünmesini sağlar. Gut tedavisinin nihai amacı ürat kristallerini yok etmektir. Kristal olmadığında eklem inflamasyonu olasılığı ortadan kalkar ve hastalık tedavi edilmiş olur (yeni kristal oluşmaması ve gutun ortaya çıkmaması için SUA'nın sürekli normal aralıkta tutulması gerekir).
b) Uygun profilaktik tedavi ile hala MSU kristalleri bulunan eklemlerdeki inflamatuar atakların engellenmesi.
c) Kristalle ilişkili inflamasyonun tedavisi. Gutun başlangıç evrelerinde görülür ya da ürat düşürücü tedavinin başlangıcından sonra özellikle doz artışları ile tetiklenerek tekrarlayabilir.
d) Son olarak gutun nedeni ve ilişkili olabilecek diğer durumlar araştırılmalıdır. En sık görüleni metabolik sendromdur ve varsa tedavi edilmelidir.
Akut atak
Akut ataktaki inflamasyonun şiddetinden dolayı tedavi kristalleri yok etmeye değil, inflamasyonu azaltmaya yöneliktir. Standart tedavide istirahat, etkilenen ekleme soğuk uygulanması ve ilaç tedavisi yer alır. Kullanılan ilaçlar kolçisin, NSAİİ ve steroidlerdir. Bunlarla yeterli cevap alınamazsa IL-1 inhibitörü biyolojik ajanlar da denenmektedir. Genel olarak gut alevlenmesinde antiinflamatuar ilaçlar ne kadar erken başlanırsa o derece etkilidirler.
Hipokrat'tan beri bilindiği üzere, gut atakları kısa sürede kendiliğinden yatışır. Antiinflamatuar ilaçlar bu süreci hızlandırır ve şikayetleri rahatlatır.
Akut atakta endikasyonu olan tüm ilaçlar tek başlarına veya diğerleriyle kombine olarak kullanılabilir. Şikayetler geçtikten sonra yeniden alevlenmeyi önlemek için tedavi bir süre daha -genelde daha düşük dozda- tek ilaçla sürdürülmelidir.
Kolçisin
EULAR ve ACR rehberleri akut atakta düşük doz kolçisini önermektedir. Atak başlangıcında yükleme dozu olarak 1,0 mg ve 1 saat sonra 0,5 mg kullanılır. Atağın tedavisinde 0,5 mg kolçisin günde 2 kez şeklinde 1-2 hafta kullanılmalıdır. Eğer ürat düşürücü tedavi başlanacaksa buna bağlı alevlenmeleri önlemek için birkaç ay devam edilir. Miyelotoksisite ve miyotoksite yapan ciddi toksisite nadirdir ve çok yüksek dozlarla ilişkilidir. Renal, hepatik yetmezliği olanlarda oluşabilir. Lipit düşürücü ilaçlarla ve sitokrom P450 3A4 ve P-glikoproteini inhibe eden ilaçlarla (klaritromisin, eritromisin, siklosporin, disülfiram) beraber kullanılmamalı ya da dozu düşürülmelidir.
NSAİİ
Tüm NSAİİ'ler akut atakta etkilidir. Seçilen ilacın tam dozunda verilmesi önerilir. Geleneksel olarak indometazin daha etkili kabul edilse de kesin kanıt azdır. Gastrointestinal kontraendikasyonları olanlarda COX 2 inhibitörleri tercih edilebilir. Gut atakları genelde komorbiditeleri olan yaşlı hastalarda olduğu için NSAİİ kontraendikasyonları açısından dikkatli olunmalıdır. Özellikle oral antikoagülan kullanımı sorgulanmalıdır.
Glukokortikoidler
Kısa süreli sistemik glukokortikoid kullanımı (3-5 gün 30-35 mg prednizon ve ardından hızlı bir şekilde azaltma) etkili bulunmuştur. Yakın dönemde yayınlanan ACR rehberine göre 0,5 mg/kg/gün oral prednizon 5-10 gün süreyle veya 2-5 gün tam dozda ve sonra 7-10 gün doz azaltımı yapılıp kesilmesi uygundur. Ancak kısa süreli glukokortikoid tedavisinin kesilmesinin ardından atak yeniden alevlenebilir. Bunu önlemek için glukokortikoid tedavisine başlarken kolçisinin profilaktik dozda (0,5-1,5 mg/gün) beraber verilmesi yardımcı olabilir.
Özellikle büyük eklemler etkilendiğinde intraartiküler glukokortikoidler etkilidir. Bunun için eklem enfeksiyonunun dışlanması gerekir. İntraartiküler tedavi oral kortikosteroidler, kolçisin veya NSAİİ ile kombine kullanılabilir.
ACR önerilerine göre oral antiinflamatuar ilaç kullanamayan hastalarda parenteral ACTH verilmesi hızlı etki sağlayabilir.
Diğer ilaçlar
Dirençli gut atağının uzlaşılmış bir tanımı olmasa da nadiren bu vakalar önemli bir soruna dönüşebilmektedir. IL-1 beta'nın gut inflamasyonundaki rolünden ötürü bu sitokini bloke edici ajanların kullanıldığı olgular bildirilmiştir. Anakinra, rekombinant IL-1 reseptör antagonistidir ve akut gutlu 10 hastanın alındığı açık etiketli bir çalışmada etkisi gösterilmiştir. Rilonacept ve canakinumab için de destekleyici çalışmalar vardır. Aktif enfeksiyon olması IL-1 blokerleri için kontraendikasyon oluşturmaktadır.
Ürat düşürücü tedavi
Ürat düşürücü tedavinin amacı ürat konsantrasyonunu MSU oluşmasına yol açan düzeyin altında tutmaktır. Bu tedavi başarılı olursa kristal birikimleri çözünür ve kaybolur. EULAR ve ACR'ye göre plazma veya serum ürat düzeyi 6 mg/dl'den daha az olmalıdır. Ancak ciddi tofüslü gutta düzey 5mg/dl'nin altı olarak hedeflenebilir.
Ürat düşürücü tedavinin başlanma zamanı için farklı görüşler bulunmaktadır. İlk ataklardan sonra erken başlamayı önerenler olduğu gibi hasta yılda birkaç atak geçirmedikçe veya kronik artrit ve tofüs olmadıkça gerekli olmadığını öne sürenler de vardır. Ancak hedef tüm MSU kristallerinin çözünmesini sağlamaksa, ürat düşürücü tedaviye erken başlamak tedavi süresini kısaltır. Ayrıca gutun aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur. Kristallerin erken eliminasyonu bu risk faktörünü ortadan kaldırabilir. Kristaller tamamen elimine edildikten sonra, yeniden birikim olmaması için SUA düzeyi düşük tutulmaya devam edilmelidir. Eğer bu diyet ve yaşam biçimi modifikasyonlarıyla sağlanamıyorsa ürat düşürücü tedavi sürdürülmelidir.
Tüm SUA düşürücü ilaçlar için genel kural, gut atağı tamamen iyileşmeden başlanmamalıdır. Ancak yeterli ve etkili antiinflamatuar tedavi veriliyorsa düşük dozdan başlanarak verilebilir. Ürat düşürücü tedavi verilirken SUA düzeylerinin 2-4 haftada bir takip edilmesi önemlidir.
Ürat düşürücü tedavi için üç ilaç sınıfı onay almıştır: ksantiz oksidaz inhibitörleri, ürikozürik ajanlar ve ürikaz ajanları.
Allopürinol
Bulunduğu tarihten beri allopürinol ürat düşürücü tedavide ilk seçenektir. Yaygın olarak kullanılan, ucuz ve çoğu gut hastasında güvenli ve etkili bir ilaçtır.
Allopürinolün başlangıç dozu 100 mg/gün'den fazla olmamalıdır. Dozu hedef ürik asit konsantrasyonuna ya da maksimum doza ulaşana kadar arttırılır. Düşük dozla başlamak erken gut alevlenmelerini önlemek içindir. Ayrıca nadir görülen ama ciddi olabilen allopürinol hipersensitivitesini azalttığı düşünülür. Kutanöz intolerans genelde tedavi başlangıcından sonra ilk 3 ayda veya doz artırımında çıkar ve ilacın kesilmesini gerektirir. Allopürinole bağlı toksik etkiler %1'den az hastada görülse de, olduğunda hayatı tehdit edebilir. Böbrek fonksiyonu normal kişilerde günlük doz 300-600 mg'a, hatta nadiren 900 mg'a çıkabilir.
Kreatinin klirensi 50 ml/dk'nın altında olan hastalarda toksisiteden kaçınmak için allopürinol dozu azaltılmalıdır.
Azatioprin ksantin oksidazla metabolize olur. Allopürinolla beraber kullanımı toksisiteye yol açabilir. Doz ayarlaması yapmak gerekir.
Böbrek transplantı olan gut hastalarında azatioprin yerine mikofenolat mofetil tercih edilebilir.
Febuksostat (ksantin oksidazın pürin olmayan inhibitörü)
Günlük dozu 80 mg veya 120 mg'dır. Kontrollü çalışmalarda 300mg/gün allopürinolden üstün bulunmuştur. Karaciğerde metabolize olur, %50'si dışkıyla, %50'si idrarla atılır. Bu nedenle hafif-orta böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerektirmez. Böylece böbrek yetmezliği nedeniyle allopürinol kullanılamayan hastalarda iyi bir seçenektir. Ancak ciddi kalp hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır. Allopürinolün cilt yan etkileriyle kullanılamadığı 13 hastanın 12'sinde febuksostat güvenli olarak kullanılmış ancak 1 hastada hipersensitivite tipinde cilt vasküliti gelişmiştir.
Ürikozürik ilaçlar
Bu ilaçlar üratın renal atılımını arttırarak iş görür. En sık kullanılanlar probenesid, sulfinpirazon ve benzbromaron'dur. Allopürinol kullanılamıyorsa verilebilecek ikinci basamak ilaçlardır. Gut hastalarının büyük kısmında ürik asidin renal atılımı bozuk olduğundan bu tedavi yaklaşımı mantıklıdır. Ürikozürik ilaçların ürolitiazis oluşturma riski vardır. Bu yüzden ürolitiazis öyküsü olanlarda kontraendikedir. Ayrıca taş oluşumunu önlemek için bu ilaçlar kullanılırken sıvı alımı arttırılmalıdır ve idrar pH'sı 6'nın üstünde tutulmalıdır.
ACR'ye göre ürikozürik ilaçlardan ilk tercih edilmesi gereken probenesid'dir.
Ürikaz
İnsan ve büyük primatlar hariç tüm memelilerde ürikaz enzimi ürik asidi daha iyi çözünen allantoine yıkar ve bu şekilde vücuttan kolayca atılmasını sağlar. İnsanlarda ürikaz tümör lizis sendromunun önlenmesi ve tedavisinde çok etkilidir. Uygulamadan 4 saat sonra SUA düzeyleri 0,78 +/- 0,4 mg/dl'ye kadar iner.
Rekombinant ürikaz olan rasburikaz, ciddi gut vakalarında başarıyla kullanılmıştır. Pegilate (yarı ömrü daha uzun) ürikaz için çalışmalar sürmektedir. Bu ilaçlar ürat birikimlerini mevcut ilaçlardan daha çabuk çözüyor görünmektedirler.
Diğer ilaçlar
Losartan, kalsiyum kanal inhibitörleri, statinler ve klofibratın da ürikozürik ve SUA düşürücü etkisi vardır. Kan basıncını ve lipit düzeylerini düşürmede tercih edildiklerinde gut hastaları için ayrıca yararlı olabilirler.
Ürat düşürücü tedavi ile tetiklenen gut ataklarının önlenmesi
Kolçisinin günlük 0,5-1,5 mg dozunda kullanımı ürat düşürücü tedavinin tetiklediği alevlenmelerin çoğunu engeller. Kolçisin tedavisi kristaller tamamen çözünene dek sürdürülmelidir.
Eğer hasta kolçisini tolare edemiyorsa düşük doz NSAİİ (naproksen 250mg/gün veya indometazin 25mg/gün) tercih edilebilir.
Eğer yine de alevlenme oluyorsa kolçisin ve NSAİİ beraber verilebilir. Ya da prednizon 5-7,5 mg/gün 1-3 ay kullanılabilir.
Diyet ve yaşam tarzı ile ilgili faktörler
Hiperürisemi ve gut metabolik sendromun parçası gibi düşünülmektedir.
Hipokalorik diyet, ürat atılımını arttırarak SUA düzeylerini düşürür. Diyetin yağdan fakir olması eşlik eden obezite, hipertansiyon ve hiperlipidemi için de faydalıdır.
Gut miyokardiyal enfarktüs için bağımsız bir risk faktörüdür. Yaşam tarzı değişikliklerinin etkisi sadece gutu düzeltmekle kalmaz, bu açıdan da faydalı olur.
Pürinden zengin gıdaların alımı (ançuvez, ringa, sakatat), alkol ve şekerle tatlandırılmış içecek tüketimi azaltılmalıdır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder