12 Mart 2016 Cumartesi

Mikst Bağ Dokusu Hastalığı

Giriş
İsmi yanıltıcı olsa da mikst bağ dokusu hastalığı (MCTD, eski adı ile Sharp sendromu) ayrı bir romatolojik hastalıktır. Sharp ve meslektaşları ilk olarak 1972'de SLE, SSc ve polimiyozitin özelliklerini taşıyan bir bağ dokusu hastalığı olarak bunu tanımladı. Ardından anti-U1-RNP antikorlarının yüksek titrelerde pozitif olduğunun bulunması hastalığın daha iyi tanınmasını sağladı. Takip eden yıllarda MCTD'li hastalarda RA'nın eklem paternine benzeyen artrit gelişimi yüksek oranda görüldü.
MCTD'nin klinik özellikleri genelde birkaç yılda gelişir ve hastalığın tüm bulguları başlangıçta nadiren mevcuttur. Erken dönemde hastalar şu özelliklerden biriyle başvurabilir: Raynaud fenomeni, el parmaklarında şişlik (puffy fingers), sklerodaktili, artralji, artrit, miyalji, miyozit ve halsizlik. Bu klinik özellikler en sık olarak akciğer tutulumu ve özefageal semptomlarla beraber görülmektedir.
MCTD'nin prevalansı Norveç'te yapılan bir çalışmaya göre 100.000 erişkinde 3,8'dir. Kadın erkek oranı 3:1'dir.
Mikst bağ dokusu hastalığı kavramı


Mikst bağ dokusu hastalığı - ayrı bir hastalık mı?
İlk tanımlandığı zamandan beri bazı yazarlar MCTD'nin ayrı, başlı başına bir hastalık olduğu savına karşı çıkmaktadır. Bunun nedenleri şunlardır: MCTD tanısı olan hastaların çoğu, özellikle hastalığın geç evrelerinde başka bir bağ dokusu hastalığı için olan kriterleri de karşılamaktadır. İkinci olarak MCTD için bazı sınıflandırma kriterleri önerilse de yaygın olarak kullanılan, görüş birliği sağlanan kriterler yoktur. Son olarak MCTD ilk tanımlandığında major organ sistemlerini etkilemeyen benign bir bağ dokusu hastalığı olarak belirtilse de, bu sonraki çalışmalarda doğrulanmamıştır.
Bazı serolojik ve klinik özelliklerse MCTD'nin SLE, SSc, PM veya RA gibi hastalıkların erken bir formu değil, ayrı bir hastalık olduğu görüşünü desteklemektedir. MCTD HLA-DR1, HLA-DR4 ve daha az olarak HLA-DR2 ile ilişkilidir. Buna karşılık SLE HLA-DR2 ve HLA-DR3 ile, SSc HLA-DR3 ve HLA-DR5 ile, PM HLA-DR3 ile ilişkilidir. MCTD'nin farklı HLA sınıf II molekülleriyle ilişkili olması onun SLE, SSc ve PM'den ayrı olduğunu desteklemektedir. RA, MCTD gibi HLA-DR1 ve HLA-DR4 ile ilişkilidir. Amcak erozif artrit dışında RA genelde MCTD'nin diğer klinik özelliklerini paylaşmaz ve genelde RA'da anti-U1-RNP antikorları görülmez.
Serolojik özellikler de MCTD'nin ayrı bir hastalık olduğunu düşündürmektedir. SLE hastalarının %20-30'unda anti-U1-snRNP antikorları görülse de tanım gereği bu antikorların yüksek titrede pozitifliği MCTD hastaları için spesifiktir. Ayrıca SLE hastalarında anti-U1-snRNP antikorları sıklıkla IgM tipinde kalmakta, buna karşılık MCTD hastalarında sınıf değişimi yaparak IgG tipinde bulunmaktadırlar. Ayrıca SLE hastalarındaki otoantikorlar antijen tanıma özelliği açısından da MCTD'dekinden farklıdır. Sonuç olarak U1-snRNP'ye karşı olan yüksek titrede IgG otoantikorları MCTD için spesifiktir.
Genetik ve serolojik özellikler dışında bazı klinik özellikler de yüksek titre anti-U1-snRNP antikoru taşıyan hastalarda görülmektedir. Bu hastalarda nadiren merkezi sinir sistemi ve renal bulgular görülmektedir. Fakat RF pozitif erozif artriti daha sık geliştirmektedirler. SSc haricinde diğer bağ dokusu hastalıklarından daha sık olarak pulmoner arter hipertansiyonu görülmektedir. Bu nedenlerle MCTD ayrı bir hastalık olarak görülmelidir.
MCTD için önerilen sınıflama kriterleri
MCTD için şimdiye dek dört farklı sınıflama kriteri önerilmiştir. Ancak tüm dünyada kabul gören bir kriter seti yoktur. Sharp kriterlerinin spesifitesi diğerlerine göre düşüktür ve bazı hastalar yanlış olarak "olası MCTD" sınıfına girebilmektedir. Sharp kriterleri dışında MCTD tanısı yüksek titrede anti-U1-RNP antikoru bulunmasına bağlıdır. Bu antikorların tespit yöntemi ve düşük/yüksek titrenin ayrıldığı sınır önemlidir. Fakat her iki konuda da genel bir uzlaşı yoktur.
MCTD için Sharp kriterleri
Alarcon-Segovia'nın MCTD kriterleri
MCTD için Kahn kriterleri
MCTD için Kasukawa kriterleri
MCTD'nin klinik özellikleri
Beyaz ırkta MCTD prevalansının 1:10.000 civarı olduğu sanılmaktadır. Kadınlarda erkeklere göre 9-16 kat daha sık görülür. Ortalama başlangıcı 28-37 yaştır fakat her yaşta görülebilir. Etiyoloji net değildir. İlk semptomları genelde non-spesifiktir. Halsizlik, miyalji, artralji, Raynaud fenomeni, subfebril ateş görülebilir. Daha geç dönemlerde beş ana bulgu MCTD şüphesi oluşturmalıdır:
- Anti-U1-RNP antikorlarının yüksek titrede bulunması, özellikle U1-RNP kompleksinin 68 kDa proteinini tanıyan IgG antikorları varlığı
- Ciddi böbrek veya merkezi sinir sistemi tutulumu (CNS) olmaması
- Ağır artrit ve RF varlığı
- Pulmoner arter hipertansiyonu (PAF)
- Ellerde şişlikle ilişkili Raynaud fenomeni
Bunların dışında hemen her organ sistemi etkilenebilir. Vasküler sistem, cilt, gastrointestinal yol, kas iskelet sistemi, akciğerler, kalp, hemotolojik sistem, böbrekler ve CNS tutulumu olabilir.
Şiş parmaklar
Kas iskelet sistemi tutulumları
MCTD'de eklem tutulumu hafif artraljilerden, küçük veya büyük eklemleri etkileyen ve RA ya da artritis mutilansa benzer erozyonlara yol açabilen ağır artrite kadar değişen spektrumda olabilir. MCTD'de eklem tutulumu SLE ve SSc'den genelde daha ağırdır. İnflamatuar artrit %60-100 hastada bildirilmiştir. En sık olarak RA'daki gibi el ve ayağın küçük eklemlerini etkileyen simetrik poliartiküler tutulum yapar. Mono veya oligoartrit de görülebilir. MCTD artritlerinin %30-70'i direkt grafide saptanabilen erozyon yapar. RF erozif artrit için risk faktörüdür. Periartiküler osteopeni, subkondral kist ve subluksasyonlar da yaygındır. Kuğu boynu ve düğme iliği deformitesi %30 kadar hastada görülebilir.
Parmak boyunda kısalma %60 hastada bildirilmiştir. Nadiren artritis mutilans, non-erozif Jaccoud artropatisi, atlanto-aksiyel subluksasyon görülebilir. RA'yı andırmasına rağmen MCTD ilişkili artrit daha benign seyreder. Yıllar süren aktif artrit sonrasında bile erozyonlar hafiftir.
MCTD'de %80-90 oranında kas tutulumu olur, proksimal kaslar daha çok etkilenir. Miyozit prevalansı farklı çalışmalarda %15-75 oranında bulunmuştur. Bu geniş varyasyon tanısal yöntemlerdeki farklılıktan kaynaklanabilir. Miyozit genelde hastalığın erken dönemlerinde görülür. Diğer inflamatuar miyozitlerden farksız görünümdedir. Omuz ve pelvik kuşak gibi proksimal kaslarda güçsüzlük olur. Fokal miyopati vakaları da bildirilmiştir. Miyozite bağlı nadiren diafragmatik disfonksiyon ve disfaji görülebilir.
Vasküler tutulumlar
MCTD hastalarının büyük kısmında vasküler değişiklikler olur. %75-90'ında Raynaud fenomeni vardır ve bu diğer klinik bulguların çıkmasından yıllar önce bulunabilir. SSc'dekine benzer mikrovasküler değişiklikler gözlenebilir. Tırnak dibi kapilleroskopisinde avasküler alanlar, mikrohemorajiler, fırçamsı kapillerler ve kapiller yoğunluğunda azalma ile birlikte dev kapillerler bu değişiklikler arasındadır. Arteriografik çalışmalarda küçük ve orta boy damarlarda oklüzyon görülebilir. Oklüzyonlar genelde asemptomatiktir.
MCTD'deki önemli bir vasküler tutulum pulmoner arter hipertansiyonudur (PAH). PAH'lı hastalarda pulmoner arter basıncı istirahatte 25 mmHg'ın üzerinde, sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen pulmoner kapiller kama basıncı 15 mmHg'nın altındadır. PAH, MCTD hastalarının %20-30'unda bulunur. MCTD'de ölümün ana nedenlerinden olduğu için PAH açısından düzenli değerlendirme yapılmalıdır. PAH'lı hastalar genelde ilerleyici efor dispnesi tarif ederler.
Fizik muayenede ikinci pulmoner kapak sesi artmış bulunabilir. Sol sternal sınırda sistolik pulsasyon gözlenebilir. Göğüs radyografisinde pulmoner arterlerde dilatasyon, sağ atrial büyüme, ventriküler hipertrofi görülebilir. EKG'de de sağ atrial ve ventriküler hipertrofi bulguları görülebilir. Ancak radyografi ve EKG'nin spesifite ve sensitivitesi düşüktür. PAH'la ilişkili bulgular hemodinamik değişikliklerin yerleştiği geç evrede ortaya çıkar.
Risk altındaki hastalarda PAH'ı erken evrede yakalamak için tarama yapmak gerekmektedir. Bu amaçla transtorasik ekokardiyografi ilk seçenektir. Hafif PAH'ı olan hastalarda ekokardiyografi yanlış sonuçlar verebilir. Pro-BNP gibi serum belirteçleri PAH açısından ekokardiyografik taramanın sensitivitesini arttırabilir. PAH şüphesi tanısal altın standart olan sağ kalp kateterizasyonu ile doğrulanmalıdır.
PAH taraması için başlangıçta ve yılda bir solunum fonksiyon testleri (DLCO dahil), transtorasik ekokardiyografi ve NT-proBNP tetkikleri önerilmektedir. Hastada yeni şikayet ve bulgular ortaya çıkarsa bunların yenilenmesi gerekir.
Pulmoner tutulumlar
MCTD'de pulmoner tutulum nadir değildir fakat genelde hafif değişiklikler olur ve asemptomatiktir. Plevral efüzyon ve interstisyal akciğer hastalığı görülebilir. Solunum fonksiyon testlerinde görülen en sık anormallik karbon monoksit difüzyon kapasitesinde azalmadır. Bu hastaların çoğu asemptomatiktir, sadece küçük bir kısmında efor dispnesi olur.
Pulmoner tutulumda yaygın görülenler interstisyel akciğer hastalığı, plevral efüzyon ve PAH'tır. Nadir görülen durumlar arasında diafragmatik disfonksiyon, alveolar hemoraji, pulmoner vaskülit, tromboembolik hastalık, aspirasyon pnömonisi sayılabilir.
Mukokutanöz tutulumlar
Cilt tutulumu olan hastalarda genelde SSc veya SLE benzeri bulgular olur. Parmaklarda veya tüm elde şişlik ve ödem yaygın bir bulgudur ve sıklıkla hastalığın ilk bulgusudur. Bunların SSc'nin erken döneminde de görülebileceği unutulmamalıdır. İki hastalık arasında ortak diğer bulgular sklerodaktili ve kalsinozis kutistir. MCTD'de genelde gövdede cilt fibrozisi görülmez. Ciddi Raynaud fenomeni veya telenjiektazilere bağlı olarak dijital ülser ve gangren gelişebilir. MCTD'de görülen SLE benzeri bulgular diskoid plaklar, subakut lupoid cilt değişiklikleri, fotosensitivite ve malar döküntülerdir. Mukozal membranlardaki bulgular daha nadirdir. Oral ve genital ülserasyonlar, nazal septum perforasyonu görülebilir.
MCTD Sjögren senromuna benzer semptomlar verebilir. %40-95 hastada sikka semptomları görülmektedir. Bu hastaların çoğunda anti-Ro/SS-A, bazılarında ayrıca anti-La/SS-B pozitifliği vardır.
Gastrointestinal tutulumlar
Özefageal dismotilite %45-85 hastada bulunmuştur ve başlangıçta genelde subkliniktir. Geç hastalıkta gastroözefageal reflü ve yutma problemleri gelişebilir. Özefageal bulgular SSc'dekinden daha hafiftir.
Özefagus dışındaki gastrointestinal yolda da peristaltizmde bozulma olabilir. Mide boşalmasında gecikme %6 hastada bulunmuştur. İnce bağırsaklardan geçişte yavaşlama ve dilatasyon olabilir. Bakteriyel aşırı büyümeye ve ince bağırsak dilatasyonuna bağlı malabsorbsiyon oluşabilir. Psödo-divertikülit ve kolonik perforasyon sıklığı MCTD'li hastalarda artmıştır. MCTD ile ilişkili olabilen nadir bulgular arasında serozit, protein kaybettiren enteropati, mezenterik vaskülit, Budd-Chiari sendromu, otoimmün hepatit, primer bilier siroz ve pankreatit sayılabilir.
Kardiyak tutulumlar
Kardiyak tutulum %20-30 hastada görülebilir. En sık perikardit görülür fakat çoğunlukla hafif seyreder. Mitral kapak prolapsusu ve iletim defektleri diğer bulgulardandır. Nadiren ölümcül miyokardit ortaya çıkabilir. Sağ atriyal büyüme ve sağ ventrikül hipertrofisi PAH'a bağlı oluşabilir. Son olarak MCTD hastaları belki aterosklerozdaki hızlanma nedeniyle daha yüksek kardiyovasküler risk taşımaktadır. Dislipidemi, D vitamini düşüklüğü gibi diğer kardiyovasküler risk faktörleri varsa tedavi edilmelidir.
Renal tutulumlar
Renal tutulum MCTD'li hastaların %11-40'ında görülür. SLE'den farklı olarak ciddi renal hastalık çok nadirdir. Anti-U1-RNP antikorlarının diffüz proliferatif glomerülonefrit gelişimine karşı koruyucu olabileceği düşünülmektedir. Az sayıda MCTD'lide ani başlangıçlı ciddi hipertansiyon ve renal disfonksiyonla karakterize renal kriz görülmüştür. Anti-kardiyolipin pozitif hastalarda renal amiloidoz ve renal enfarktlar gelişebilir. Membranöz nefropati de diğer bir renal tutulum şeklidir.
Nöropsikiyatrik tutulumlar
Ciddi CNS tutulumları pek bulunmaz. Hafif tutulumlar %25 oranında bildirilmiştir. Sistemik sklerozda olduğu gibi trigeminal sinir nöropatisi MCTD'de yaygın bir sorundur. Non-spesifik bir şikayet olarak baş ağrısı görülebilir.
Hematolojik tutulumlar
Anemi ve lenfopeni sıklıkla gözlenir. Anemi genelde kronik hastalıkla ilişkilidir. Nadiren Coombs pozitif hemolitik anemi bildirilmiştir.  Lökopeni ve lenfopeni hastalık aktivitesiyle ilişkilidir. Otoimmün ilişkili trombositopeni ciddi olabilir ve trombositopenik purpura olarak kendini gösterebilir. Trombositopeni antifosfolipit antikorlarıyla ilişkili olabilir.
MCTD ile ilişkili laboratuvar anormallikleri
Tüm hastalarda tanım gereği U1-RNP'ye spesifik ANA'lar yüksek titrede pozitiftir. Bunların titresi hastalık aktivitesiyle koraledir. Remisyona giren hastalarda titre düşükken, kronik aktif hastalarda sürekli yüksek titreler ölçülür.
%50-70 hastada RF bulunur. Tek zincirli DNA'ya spesifik antikorlar %80 hastada pozitiftir fakat çift zincirli DNA'ya karşı antikorlar nadirdir. Antifosfolipit antikorları %15 hastada bulunmuştur.
MCTD'de görülebilen diğer otoantikorlar arasında anti-hnRNP-A2, anti-fibrillin-1 ve anti-nükleozom antikorları sayılabilir. Yanlış pozitif VDRL testi %10 hastada görülmüştür. Hipergamaglobulinemi MCTD'de yaygın görülen bir özelliktir.
MCTD'de kümelenen klinik ve laboratuvar özellikleri
MCTD'nin alt tiplerini belirlemek için yapılan bir araştırmada üç kümelenme belirlenmiştir.
(1) PAH, Raynaud fenomeni ve livedo retikülaris
(2) İnterstisyel akciğer hastalığı, miyozit ve özefageal dismotilite
(3) Anti-CCP pozitifliği ve erozif artrit
MCTD ve gebelik
MCTD'li gebe hastalarla ilgili veriler birkaç retrospektif çalışma ve olgu sunumlarına dayanmaktadır. Bunlardan çıkarılabilen bazı sonuçlar şunlardır: İlki MCTD'de fertilitenin bozulduğuna dair bir kanıt yoktur. İkicisi gebelikte yeni başlangıçlı MCTD veya hastalıkta alevlenme olabilir. Üçüncüsü, fötal sonuçların sağlıklı bireylere benzer olduğu düşünülmektedir. Ancak bir çalışmada canlı doğum oranının düştüğü bildirilmiştir. Son olarak nadiren (anti-Ro/SS-A ve anti-La/SS-B antikorları yokluğunda bile) cilt bulguları ağırlıklı neonatal lupus görülebilir. Bu verilerden yola çıkarak şu önerilerde bulunulabilir:
- Gebelik hastalık aktivitesinin kontrol altında olduğu dönemlerde planlanmalıdır.
- Hastalar bir doğum uzmanı tarafından düzenli takip edilmelidir.
- Hastalar bir romatolog tarafından düzenli takip edilmelidir.
- Eğer bilinmiyorsa gebelik başlangıcında anti-U1-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-kardiyolipin antikorları ve lupus antikoagülanı durumu belirlenmelidir.
- Hastalık alevlenmeleri acil bir şekilde kortikosteroidlerle tedavi edilmelidir.
MCTD'nin prognozu
MCTD başlangıçta kortikosteroidlere harika yanıt veren, iyi prognozlu bir bağ dokusu hastalığı olarak tanımlanmıştır. Gerçekten de SLE için morbidite ve mortalite nedeni olan ciddi renal ve CNS tutulumu nadirdir. Fakat yaşam süresini kısaltan PAH insidansı MCTD'de yüksektir. Kortikosteroidlere iyi yanıt verdiği şeklindeki görüş, yapılan takip çalışmalarıyla gözden geçirilmektedir. Genel anlamda MCTD'nin prognozu SLE ve diffüz SSc'den iyidir. Çoğu hastada benign seyreder ve remisyona girer. Diğerlerinde ise agresif hastalık görülebilir, immünsüpresif tedavilerle ancak kısmi yanıt alınabilir.
MCTD'nin tedavisi
MCTD tedavisi için randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle tedavi benzer klinik tutulumlarda SLE, SSc, RA ve PM hastaları için geliştirilmiş rehberlere göre yapılmaktadır. Artrit, miyozit, SLE benzeri cilt hastalığı, otoimmün anemi ve trombositemi immünsupresif tedaviye iyi yanıt verir. Raynaud fenomeni, akroskleroz ve çoğu gastrointestinal tutulum immünsupresyona genelde yanıt vermez. Tedavi tutulan organlara ve hastalık ciddiyetine göre her hasta için bireyselleştirilmelidir.
Kas iskelet sistemi tutulumlarının tedavisi
Artriti olan tüm MCTD hastaları erozyon açısından el ve ayak radyografileri ile değerlendirilmelidir. Artralji ve hafif non-erozif artrit NSAİİ'lerle semptomatik tedavi edilebilir.
Daha ciddi artritlerde ya da NSAİİ yetersiz kalıyorsa düşük doz kortikosteroidler ve/veya hidroksiklorokin başlanabilir. Dirençli erozif artritte metotreksat ilk seçenektir. Metotreksat ile remisyon sağlanamazsa veya kontraendikeyse leflunamid gibi diğer DMARD'lar denenebilir.
TNF alfa antagonistleri ile ilgili tecrübe azdır. İki olgu bildiriminde artrit açısından faydalı olsa da SLE benzeri yan etkilere neden olmuştur. Şu an için MCTD artriti tedavisinde önerilmemektedir.
Miyozitin eşlik etmediği miyaljiler NSAİİ ile tedavi edilebilir. Yaygın kas iskelet şikayeti olan hastalar reaktif depresyon ve fibromiyalji açısından değerlendirilmelidir. Miyozit yoksa kortikosteroidlerden kaçınılmalıdır. Miyozit genelde akut başlar ve yüksek ateşle seyreder. 0,5-1,0 mg/kg/gün prednizolon eşdeğeri kortikosteroid tedavisine genelde iyi yanıt verir. Ağır vakalarda azatioprin, metotreksat ya da intravenöz immünglobulinler diğer tedavi seçenekleridir.
Vasküler tutulumların tedavisi
Raynaud fenomeni ve PAH'ın tedavisi için farklı görüşler vardır. Raynaud hastalığı tedavisinde önerilen konservatif yaklaşımlar soğuğa maruziyetten kaçınmak, gövde sıcaklığını yüksek tutmak, eldiven kullanımı, sigaranın bırakılması, kafein ve sempatomimetik ilaçlar gibi vazokonstriktörlerden kaçınmaktır. Kalsiyum kanal blokerleri ilk basamak medikal tedavidir. Topikal gliseril trinitrat, prostaglandin infüzyonu diğer seçeneklerdir ve dijital ülser ve gangreni olan hastalarda kullanılabilir. Anjiyotensin reseptör blokörü losartan ve selektif serotonin gerialım inhibitörü fluoksetinin yararını gösteren çalışmalar da vardır. Çok sayıda dijital ülseri olanlarda endotelin reseptör antagonisti bosentanın profilatik etkisini gösteren kanıtlar vardır. Ancak bosentan dijital ülserlerin iyileşmesini hızlandırmaz veya dijital ülser gelişimini tamamen önleyemez.
PAH tedavisi karmaşıktır ve fonksiyonel WHO sınıflandırmasına göre uyarlanmalıdır. Hastalar özelleşmiş merkezlerde tedavi edilmelidir. Genel olarak diüretikler (ödemli hastalarda), devamlı oksijen desteği (hipoksemik hastalarda), digoksin (sağ ventriküler disfonksiyonla ilişkili supraventriküler taşikardileri olan hastalarda), hastaya özel düzenli kardiyopulmoner egzersiz tedavi seçenekleri arasındadır. Bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili PAH'da kalsiyum kanal blokerleri rutin olarak kullanılmamaktadır.
PAH hastalarının bir kısmı siklofosfamid ve glukokortikoidleri içeren immünsupresif tedaviden fayda görebilir. Bir olgu sunumunda IL-6 blokörü tocilizumab ile ciddi ve dirençli MCTD ilişkili PAH'da düzelme bildirilmiştir.
Gastrointestinal tutulumlar
GİS tutulumlarının tedavisi zordur, SSc'deki GİS tutulumu tedavisiyle aynı prensipleri taşır. Gastro-özefageal reflü hastalığı proton pompa inhibitörleri ile tedavi edilir. MCTD'de ciddi özefageal disfonksiyon, kortikosteroidlerden (ortalama 25 mg/gün) yarar görebilir. Proton pompası inhibitörlerinin kullanımıyla özefagusta striktür veya mukozal halka komplikasyonları azalmıştır fakat bunların görüldüğü durumlarda endoskopik dilatasyon yapılabilir.
Konstipasyon yaygın bir şikayettir. Liften zengin gıdalarla beslenilmesi, bol sıvı alımı ve egzersiz önerilir.
Pulmoner tutulumların tedavisi
Pulmoner tutulum yaygın olsa da genelde asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez. Semptomatik plevrit sadece NSAİİ'lerle tedavi edilebilir. Ciddi vakalarda 0,5-1,0 mg/kg/gün oral kortikosteroidler eklenebilir. Plevral hastalıkta DMARD'lar nadiren endikedir. Aktif alveolitte agresif tedavi gerekebilir. 1 mg/kg/gün oral kortikosteroidler veya intravenöz pulse yüksek doz steroidlerle beraber siklofosfamid verilebilir.
Mukokutanöz tutulumların tedavisi
SLE benzeri cilt tutulumu olan hastalar güneşe maruziyetten kaçınmalı ve güneş kremi kullanmalıdır. Konservatif yaklaşımlar yeterli olmazsa topikal steroidden veya hidroksiklorokinden fayda görebilirler.
Kardiyak tutulumların tedavisi
Perikardit genelde hafiftir ve NSAİİ'lerle tedavi edilebilir. Dirençli olgularda 0,5-1,0 mg/kg/gün kortikosteroidler kısa süre verilebilir. Kardiyak tamponada yol açan büyük efüzyonlar çok nadirdir, perkütan veya cerrahi drenaj gerektirir.
Miyokardit hayatı tehdit edebilen bir durumdur ve daha agresif tedavi gerektirir. Hafif olgular 1 mg/kg/gün oral kortikosteroidle tedavi edilebilir. Ağır olgularda ilk üç gün intravenöz pulse kortikosteroid uygulamasını takiben oral kortikosteroidlerle devam edilir. Miyokardit tekrar etme eğiliminde olduğundan remisyonun devamı için azatioprin, mikofenolat mofetil veya siklofosfamid kullanılması gerekebilir. Ciddi olgularda kalp yetmezliği tedavisi gerekebilir. Digoksin kullanılmamalıdır çünkü MCTD'li hastalarda ventriküler aritmilere yatkınlık oluşturabilir.
Renal tutulumların tedavisi
Ciddi renal tutulum nadirdir. Serum kreatinini yükselen veya yüksek düzey proteinüri gelişen hastalarda, altta yatan patolojiyi tespit etmek için böbrek biyopsisi yapılmalıdır. En sık olarak membranöz glomerülonefrit görülür. Düşük seviye proteinürinin görüldüğü hafif olgular tek başına ACE inhibitörleri ile tedavi edilebilir. Aşikar nefrotik sendromda kortikosteroidler endikedir. Mikofenolat mofetil veya siklofosfamidle kombine edilebilir. Kan basıncının agresif kontrolü ve kolesterol düzeylerinin düşük tutulması gibi destek tedaviler uzun dönem sonuçlar açısından önemlidir.
Birkaç olguda tanımlanan renal kriz, SSc rehberlerine uygun olarak tedavi edilir. Yüksek doz ACE inhibitörleri ve kan basıncının agresif kontrolü ana yaklaşımdır. Anjiyotensin reseptör antagonistleri de faydalı olabilir.
Nöral tutulumların tedavisi
Nadir görülmekle beraber nörolojik tutulumlar ciddi olabilir. SLE çalışmalarından elde edilen verilere göre tedavi düzenlenmektedir. Vasküler baş ağrıları NSAİİ, düşük doz trisiklik antidepresanlar ya da selektif serotonin gerialım inhibitörleri ile tedavi edilebilir. Triptanlar dikkatli kullanılmalıdır çünkü vazospazma yol açarak Raynaud fenomenini kötüleştirebilirler. NSAİİ'lerin kendileri de MCTD'de baş ağrısı yapabilir.
NSAİİ'ler aseptik menenjiti tetikleyebilir. Bu nedenle aseptik menenjitte tüm NSAİİ'ler kesilmelidir. Aseptik menenjit genelde kısa süreli kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.
Trigeminal nöropati sık görülen bir nörolojik tutulumdur. Kortikosteroid ve immünsupresyon tedavisine yanıtı azdır. Kronik ağrılı hastalar analjezikler, antidepresanlar veya antikonvülzanlardan fayda görebilir.
Hematolojik tutulumların tedavisi
Hafif anemi ve lökopeni genelde hastalık aktivitesi ile ilişkilidir ve spesifik tedavi gerektirmez. Anemik hastalar demir eksikliği açısından araştırılmalıdır. Ciddi immün aracılı anemi ya da trombositopenide 1 mg/kg/gün yüksek doz steroidler etkili olabilir. Dirençli olgularda İVİG, danazol, rituksimab veya splenomegali düşünülebilir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder