5 Mart 2016 Cumartesi

Relapsing Polikondrit

Relapsing polikondrit (RP), otoimmün ve otoinflamatuar hastalıkların kesişiminde yer alan nadir bir hastalıktır. En çok kulaklarda olmak üzere, burun ve trakeobronşiyal ağacın kıkırdaklarının tekrarlayıcı inflamasyon atakları ile karakterizedir. Eklemler, kalp ve böbrekleri de içeren çeşitli organ sistemlerini etkileyebilir. Tek başına görülebileceği gibi (primer), çok çeşitli başka durumlarla ilişkili de olabilir (sekonder). Pelapsing polikondritin primer bir hastalık olmadığı, "genetik olarak yatkın kişilerde çok sayıda tetikleyici faktörle ilişkili olarak ortaya çıkan bir sendrom" olduğu da öne sürülmektedir. RP'nin seyri benign veya ölümle sonuçlanan ciddiyette olabilir.
Relapsing polikondritle ilişkili sistemik hastalıklar
Epidemiyoloji
Nadir bir durumdur. Erkekler ve kadınlar eşit sıklıkta etkilenir. En çok beşinci dekatta başlar ama çocuklarda ve daha yaşlı kişilerde de görülebilir. Erişkin RP'li hastaların %25-30'unda diğer otoimmün hastalıklarla, miyelodisplazilerle ve/veya sistemik inflamatuar durumlarla ilişkili görülmektedir. Etnik veya ailesel kümelenme bildirilmemiştir fakat hastalarda HLA-DR4'ün daha sık görüldüğü bulunmuştur.
Klinik bulgular
Genelde bulgular ani olarak başlar ve hastalık sürecinde relapslar görülür.
Relapsing polikondritte görülen klinik bulgular
En sık görülen başlangıç bulgusu dış kulağın inflamasyonudur. Tek veya çift taraflı olabilir. Sadece tek kulağında inflamasyon olan bir hastada bu durum genelde sistemik bir hastalığa yorulmaz. Genelde enfeksiyon düşünülerek antibiyotik reçete edilir. Eğer lezyon tek taraflıysa yakın dönemde lokal enfeksiyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Ayrıca buz yanıkları ve yanıklar (güneş yanığı dahil), orijinal travmadan haftalar sonra bile inflamasyona yol açabilir.
RP'de dış kulağın auriküler parçasında inflamasyon görülür ancak kulak memesinde kıkırdak bulunmadığından korunur. Uzun süreli inflamasyonda aurikular parçalar gevşer ve kıkırdak matriksi harap olur.
Relapsing polikondritte kulak tutulumu. Kulak memesi etkilenmez.
Kulakla ilişkili yapılar da tutulabilir. Östaki borusu kapanabilir, işitme kaybı ve otite neden olabilir. İçi kulak arterinin arteriti nedeniyle tinnitus ve bozulmuş kohlear kan akımına bağlı vertigo oluşabilir.
Başka bölgelerdeki inflamasyon tanı koymaya yardım edebilir. İkinci en sık etkilenen yer burun kıkırdağıdır.  Ağrı, lokal hassasiyet ve ilerlerse semer burun deformitesi olabilir. Burun tıkalı hissedilir ve hasta sık burun kanamalarından yakınabilir.
Laringotrakeal tutulum hayatı tehdit edici olabilir. İlk bulgular ses kısıklığı, öksürük, stridor, larinks ve trakea üzerinde hassasiyettir. Üst hava yolu obstrüksiyonu acil trakeostomi gerektirir. Alt hava yollarındaki kıkırdağın tutulumu ile akciğerlerin normal drenajı bozulabilir ve tekrarlayan pnömoniler görülebilir.
Direkt grafide görülen trakeal stenoz
RP genelde eklem kıkırdağını etkilemez. Bunun bir istisnası fibrokartilajinöz kostokondral eklemlerdir. Lokal sternal ağrıya yol açan bening bir durum olan Tietze sendromunu taklit edebilir. Nadir durumlarda sternal hastalık, sternomanubrial ve sternoklaviküler eklemleri de ciddi şekilde bozarak pektus ekskavatusa yol açabilir.
Eklem kıkırdağı korunsa da RP'de artrit sıktır. Hastalığa tanı konulmasından haftalar ya da aylar önce başlayabilir. Deformite oluşturmayan, hem büyük hem de küçük periferik eklemleri etkileyebilen epizodik oligoartrit şeklindedir. Eklemler sıcak ve şiş olsa da sinoviyal sıvı inflamatuar değildir.
RP'de göz hastalığı çok çeşitli olabilir ve hastalık süreci boyunca olguların yarısını etkiler. En sık lezyonlar episklerit, sklerit ve konjonktivittir. Keratit, korneal yumuşama, üveit, retinal vaskülit, hatta proptozise yol açan periadneksal hastalık görülebilir. Behçet hastalığı için tipik olan hipopiyon üveit de RP'de bildirilmiştir. Göz çevresinde MALT lenfoma tanımlanmıştır. Retinal hastalık ile görme kaybı gelişebilir.
Kalp tutulumu RP'nin önemli bir bulgusudur. Yaklaşık %10 hastada görülür. Sinsi gelişmesi nedeniyle ayrı bir dikkat gerektirmektedir. Kapak hastalığı (aortitle beraber aortik kapak tutulumu), koroner vaskülit (miyokardiyal enfark yapabilir), iletim sistemi problemleri, miyokardit veya perikardit (nadiren) görülebilir. Aort kökü tutulumu ilk tanıdan yıllar sonra gelişebilir ve diğer bölgelerdeki tutulum için verilen immünsupresan tedavilere rağmen ilerleyebilir. Bu nedenle yeni gelişen kalp üfürümleri açısından hastalar takip edilmelidir. Ayrıca tanı anında herhangi bir kardiyovasküler şikayet olmasa bile göğüs radyografisi, EKG ve ekokardiyografi incelemeleri yapılmalıdır.
Her boy arter ve ven RP'de etkilenebilir. Takayasu arteritini andırır şekilde aortik ark ve abdominal aorta tutulabilir. Bu tür hastalarda primer Takayasu arteriti yanında sekonder kıkırdak inflamasyonu mu yoksa tam tersi mi olduğu net değildir. Behçet hastalığına benzer şekilde büyük ve küçük venlerin trombozu görülebilir. RP'de aortik tutulum %4-9 oranında olmakla beraber aortik yetmezlik, aktif aortit ve aortik anevrizma gibi hayatı tehdit edici durumlara yol açabilir.
Nörolojik tutulum hem santral hem de periferik sistemi içerebilir. Kraniyel sinirler en fazla etkilenir. Optik atrofi görme kaybına yol açabilir. Abdusens felci dışa bakışta kısıtlılık yapabilir. 7. ve 8. sinirler de etkilenebilir. Kortikal lezyonlar nedeniyle piramidal bulgular, bilişsel fonksiyonlarda kayıp, nöbetler görülebilir.
RP'de cilt ve mukoza tutulumu çok farklı şekillerde olabilir. En sık görüleni tekrarlayan oral ülserlerdir. En sık histolojik bulgu lökositoklastik vaskülittir. Miyelodisplastik sendromla ilişkili olan RP'lerin %90'ında cilt hastalığı vardır. Bu hastalar diğer RP hastalarından ortalama bir veya iki dekat daha yaşlıdır ve başvuruları nedeni bilinmeyen ateşle olabilir.
Böbrek tutulumu primer renal parankimal lezyonlar, altta yatan bir vaskülit (mezenkimal hastalık, IgA nefropatisi, kresentrik glomerülonefrit) ya da ilişkili bir otoimmün hastalık nedeniyle çıkabilir. Böbrek hastalığı nadir olsa da kreatinin düzeylerinde yükseklik %10 hastada, idrar analizinde anormallikler %26 hastada bildirilmiştir. Böbrek hastalığı kötü prognozla ilişkilidir, 10 yıllık sağ kalım %30'dur.
MAGIC sendromu (ağız ülserleri, genital ülserler, inflame kıkırdak) muhtemelen sekonder RP'li Behçet hastalığı ile benzerdir.
Laboratuvar bulguları
RP'ye spesifik laboratuvar bulgusu yoktur. Sekonder formunda ilişkili hastalıklarla ilgili bulgular olabilir. Doğal kollajen II'ye karşı antikorlar %50 hastada bulunsa da sadece araştırmalarda kullanılmıştır ve pratik kullanım için yeterince spesifik değildir.
Tanı ve ayırıcı tanı
Yıllar içinde tanı için değişik kriter setleri önerilmiştir. Tüm nadir hastalıklarda olduğu gibi RP için de her hastada yararlı olacak tanısal kriter formülasyonu gerçekçi değildir. Pre-test olasılığının çok düşük olması, yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip kriterler için dahi yanlış pozitiflik oranının yükselmesine yol açacaktır. Klinikte, kulaklarda simetrik kıkırdak tutulumu ve ek bir bölgede daha kıkırdak tutulumu tanı için genelde yeterlidir. Sadece şüpheli vakalarda histolojik tanı yöntemlerine başvurulabilir.
Kulak tutulumunda, özellikle tek taraflı ise, ayırıcı tanıda bakteriyel ya da fungal enfeksiyon düşünülmelidir. RP'de kulak memesi normaldir ve enfeksiyonda lenf nodları büyür.
Buz ve güneş yanığı olasılığı sorgulanmalıdır.
Burun tutulumunun ayırıcı tanısında mikobakteriyel enfeksiyonlar (tüberküloz, lepra), sifilis ve mantarlar da nazal kıkırdağı bozabilir. Wegener granülomatozu, sarkoidoz diğer olasılıklardır. RP'de mukoza etkilenmez ve çevre dokularda inflamasyon azdır. Nazal deformite travma sonrası da oluşabilir.
Episklerit, sklerit, kratit, üveit RP'de görülebilse de pek çok başka durumla da ilişkili olabilir.
Trakeal tutulum ayırıcı tanıda ok yardımcıdır çünkü direkt travma (ör: entübasyon) ve Wegener hastalığı dışında başka bir hastalık benzer bir probleme yol açmaz.
Aort kökünün genişlemesi ankilozan spondilitte, Marfan veya Ehlers-Danlos sendromunda görülebilir.
Tedavi ve prognoz
Tedavi hastalığın etkilediği organlara ve ciddiyetine göre belirlenir. Tutulum dış kulak ve burun kıkırdağı ile sınırlıysa, yıkıcı artrit bulgusu yoksa, NSAİİ'lerle tedavi yeterli olabilir. İkinci bir seçenek dapsondur (50-200 mg/gün). Bazı uzmanlar bu durumda düşük doz steroid (prednizon 10-20 mg/gün) tercih edebilir.
Kıkırdakta daha yıkıcı değişimler veya larigotrakeal, vestibulonöral, akciğer, göz, kalp veya böbrek tutulumları, sistemik vaskülit daha yüksek doz steroid (prednizon 60 mg/gün) gerektirir. Hayatı tehdit eden akciğer, kalp veya böbrek tutulumlarında siklofosfamid 1-2 mg/kg/gün eklenebilir. Azatioprin, metotreksat, siklosporin A (böbrek fonksiyonlarına dikkat ederek) remisyon indüksiyonu veya steroid azaltıcı tedavi olarak verilebilir. Diğer tedavilere cevapsız hastalarda TNF alfa blokör tedaviye (etanersept, infliksimab, adalimumab) veya anakinra'ya iyi cevap bildirilmiştir. Rituksimab ise dokuz olguluk bir seride başarısız bulunmuştur. İlginç bir olgu sunumunda, TNF alfa blokör tedavinin sonucu olarak gelişen RP bildirilmiştir.
Laringotrakeobronşiyal tutulum hastaların neredeyse yarısında görülür. Lokal obstrüksiyonlar hayatı tehdit edebilir. Bu durumlarda özellikle gece devamlı pozitif havayolu basıncı, trakeostomi veya stentler kullanılabilir.
Kalp kapağı tutulumu sinsi ve tedavilere yanıtsız olabilir. Aort kapak replasmanı yapılacak hastalarda, çıkan aortaya da sentetik greft yerleştirilmesi, postoperatif anevrizma oluşumu ve valvuler kaçakları önlemek için önerilir.
Plastik cerrahi tarafından auriküler rekonstrüksiyon yapılabilir.
İki dekat önce 10 yıllık sağ kalım %55 olarak hesaplanmışken bugün oran %95'e yakındır. Hastalık hakkında farkındalığın artması, hafif olguların tanınması bu artışta etkili olabilir. Prognoz spesifik organ tutulumu ve tedaviye yanıta bağlıdır. Solunum yollarının tutulumu kötü prognoza yol açar. Pnömoni, sellülit, bakteriyemi, abseler gibi enfeksiyonlar, hava yolu kollapsı ve kardiyovasküler komplikasyonlar başlıca ölüm nedenidir. 50 yaşından küçük hastalarda tanı anında anemi, semer burun deformitesi, vaskülit, artrit, laringotrakeal stenoz ve mikrohematüri mortalite artışı ile ilişkili bulunmuştur. 50 yaşın üstündeki hastalarda sadece anemi daha yüksek mortalite ile ilişkilidir. Hem vasküliti hem RP'si olan hastalarda 5 yıllık sağ kalım %45 olup ölüm genelde vaskülite bağlı olmaktadır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder