13 Mart 2016 Pazar

Romatolojik Hastalıklarda Anemi

Kronik anemi çeşitli inflamatuar durumlarda, malignansilerde, enfeksiyon hastalıklarında görülebilir. İnflamatuar anemi demir eksikliğinden sonra aneminin en sık ikinci nedenidir. Anemi hastalık aktivitesi ve artritli hastalardaki fiziksel engelilikle ilişkilidir. İnflamatuar romatolojik hastalıklarda tümör nekrozis faktör (TNF) alfa, interferon (IFN) gama ve transforme edici büyüme faktörü (TGF) beta, eritropoezi direkt veya eritropoietin (EPO) üretimini baskılayarak indirekt olarak inhibe eder. İnterlökin 6 (IL-6) karaciğerden sağlanan hepsidin üzerinden etki ederek makrofajların demir bırakmasını ve bağırsaklardan demir emilimini engeller.
Kronik hastalıklarla ilişkili anemiler
Kronik inflamasyon proinflamatuar sitokinlerin üretilmesi yoluyla anemiye yol açar.

Kronik aneminin patofizyolojisi
Proinflamatuar sitokinlerin erken hematopoez ve eritropoez üzerine etkileri
TNF alfa ve TGF beta, IFN gama ile sinerjistik etki göstererek hematopoietik progenitör hücrelerin çoğalmasını, multipotent kök hücrelerin yenilenme kapasitesini inhibe eder ve Fas/Fas ligand bağımlı apopitozu tetikler.
TNF alfa ve IFN gama aynı zamanda BFU-E ve CFU-E koloni oluşumunu da inhibe eder. Fas/Fas ligand sistemi bu mekanizmada da görev alır. Eritroid öncül hücreleri çeşitli ölüm reseptörleri açığa çıkarır ve bu nedenle inflamasyon sırasında TNF alfa, Fas ligand veya TRAIL etkisiyle eritropoezde bozulma görülür. İnflamatuar hastalıklarda aneminin şiddeti dolaşan proinflamatuar sitokin seviyeleri ile koraledir.
Proinflamatuar sitokinler EPO protein ve mRNA'sının sentezini baskılayarak eritropoezi indirekt olarak da engelleyebilir. Romatoid artritle ilişkili anemide EPO'ya cevap bozulmuştur.
IL-6'nın hepsidin sistemi ve demir homeostazı üzerine etkileri
Kronik inflamatuar hastalıklarda anemi ile ilgili diğer bir önemli mekanizma demir homeostazını etkileyen IL-6-hepsidin aksıdır. Hepsidin, LEAP-1 (karaciğerde eksprese edilen antimikrobiyal peptit) olarak da bilinir. 20-25 amino asitli antimikrobiyal bir peptittir. Hepsidinin bulunmadığı farelerde aşırı demir birikimi olurken hepsidinin aşırı üretildiği farelerde makrofajlarda demir depolanmasının artması ile ilişkili hipoferremi ve demir eksikliği anemisi görülür. Hepsidin tedavisi beta talasemide görülen demir birikimini kontrol etmede kullanılabilir. İnflamatuar hastalıklar, demir eksikliği anemisinden daha hafif olan normositik veya hafif mikrositik anemi ile ilişkilidir. Bu durum ferroportin yoluyla demir salımının azalması ile açıklanmaktadır.
Proinflamatuar sitokinler arasında IL-6 hepsidinin hepatik sentezini arttırır. Hipoksi ve anemi hepsidin salımını azaltır. IL-6 reseptör blokajı hepsidin üretimini azaltır.
Hepsidin hem intestinal demir emilimini hem de ferropontine bağlanarak makrofajlardan demir salımını inhibe eder. RA'da pro-hepsidin düzeyinin yükseldiği bulunmuştur fakat varyasyonun fazla olması bu durumu yorumlamayı güçleştirmektedir.
Kronik aneminin ayırıcı tanısı
Kronik inflamatuar hastalıklar normositik-normokromik veya hafif mikrositik-hipokromik anemi ile ilişkilidir.  Kemik biyopsisinde sideroblast sayısında azalma görülür.
Demir belirteçlerine bakıldığında hipoferremi, transferrin saturasyonunda ve çözünebilir transferrin reseptör düzeylerinde azalma görülür. Transferrin düzeyi normal veya azalmıştır. Ferritin düzeyi normal veya artmıştır.
İnflamatuar anemi demir eksikliği anemisinden ayırt edilmelidir. Bu iki tip anemi beraber de olabilir. Tablodaki belirteçler ikisini ayırmada yararlıdır.
Tedavi
Altta yatan inflamatuar hastalığın tedavisi
Artrit gibi kronik inflamatuar hastalıklarda aneminin şiddeti, hastalık aktivitesi ile uyumludur. Bu nedenle altta yatan durum tedavi edilmeli ve hastalık aktivitesi baskılanmalıdır. RA'lı hastalarda TNF alfa inhibitörleri anemiyi düzeltmektedir. Örneğin infliksimab uygulaması hemoglobini arttırırken IL-6'yı düşürür. Ayrıca bozulmuş eritropoezi restore eder. Etanercept ve adalimumabın da RA ve juvenil artritte hemoglobin düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. IL-6 hepsidin yolunun esas uyarıcılarındandır. Anemi IL-6 düzeyleriyle uyumludur. IL-6 reseptörünün tocilizumab ile blokajı kronik aneminin kontrol altına alınmasında yararlı olabilir. Gerçekten de tocilizumabın RA'da ve Castleman hastalığında anemiyi iyileştirdiği gösterilmiştir.
Aneminin tedavisi
Ciddi vakalarda kan transfüzyonları yapılabilir.
Romatolojik hastalıklar sıklıkla normositik normokromik anemi ve normal çözünebilir transferrin reseptör düzeyleri ile ilişkili olduğundan demir suplemantasyonu nadiren gerekir. Demir eksikliği varsa demir glukonat veya demir sükroz şeklinde intravenöz demir tedavisi verilebilir. İntavenöz demir suplemantasyonu transferrin saturasyonu <%20 ve ferritin <400ng/mL ise gereklidir. Eğer ferritin >800ng/mL veya transferrin saturasyonu >%50 ise demir suplemantasyonu gerekmez.
EPO eritroid koloni büyümesini stimüle ettiğinden kronik anemide rekombinant insan EPO'sunun kullanımı için bazı çalışmalar yapılmıştır. Buna göre EPO tedavisi RA'lı hastalarda anemiyi düzeltmektedir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder