16 Aralık 2017 Cumartesi

Diz Kıkırdağını Tedavi Yarışı

Kötü dizler hem sporcular hem de sporcu olmayanlar için önemli bir sorun.
ABD'de 14 milyon kişide ağrı ve inflamasyona yol açacak ölçüde ciddi diz osteoartriti (OA) olduğu düşünülüyor. Nüfus yaşlandıkça bu sayı daha da artacak.
Dizin doğal yastıklaması olan kıkırdak azalınca inflamasyon ve ağrı oluşur, kişi eskisi kadar rahat yürüyemez.
Diz kıkırdağını oluşturabilmek bilim insanların hayallerinden biri ve bunun için birkaç yöntem araştırmalarda öne çıkıyor. Henüz hepsi başlangıç aşamasında olan ve osteoartriti önleme ya da tedavi etmekten uzak bu yöntemlerden bazıları Amerikan Romatoloji Birliği'nin (ACR) San Diego'daki yıllık toplantısında paylaşılmış.

26 Kasım 2017 Pazar

İnvasif Ventilatör Desteği

  • Trakeal entübasyon yoluyla invazif ventilasyon, solunum yetmezliği olan bir kişide noninvazif yöntemler başarısız veya kontraendike olduğunda kullanılır. Arteryel kan gazlarında PaO2<55mmHg veya PCO2>50mmg ise trakeal entübasyon veya trakeostomi endikedir.
  • KOAH ve restriktif akciğer hastalığı olanlar için entübasyon şu durumlarda da gerekebilir:
    • Oral veya nazal yollara ulaşımın kötü olması (örneğin ortopedik durumlar; osteogenezis imperfekta, ağızlığın uymaması vb, NG tüp, üst hava yolu obstrüksiyonu) nedeniyle noninvazif mekanik ventilatörün yeterli O2 sağlayamaması
    • Yüksek frekanslı inspire oksijen (FiO2) gerektiren ağır intrinsik akciğer hastalığı
    • Orofaringeal kas kuvvetinin yetersiz olması (havayolunu açık tutamamak)
    • Havayolunu tehlikeye sokan kontrol edilemeyen nöbetler veya madde suistimali
    • Yardımlı tepe akımının 160 L/dk'nın altında olması
    • Mekanik eksuflatör olmadığında veya kontraendike olduğunda
    • Yardımlı öksürük sağlanamadığında
    • Bilişsel durum kötüyse
Trakeostomi tüpünün kısımları
Trakeostomi tüpü ile trakeal entübasyon
  • Seçilecek trakeostomi tüpü, hastanın durumu ve kullanım süresine bağlıdır.
  • Trakeostomi tüplerinin bilinmesi gereken bazı özellikleri:
    • Metal vs plastik malzeme
    • Kaflı (cuff, kelepçeli) vs kafsız tüpler
    • Pencereli (fenestralı) vs penceresiz tüpler

24 Kasım 2017 Cuma

Kas Krampları

Kas krampı çok yaygın bir şikayettir. İskelet kaslarının spazmodik, ağrılı, istemsiz kasılmalarını ifade eder. Ağrı atakları genelde 10 dakikadan kısa sürelidir. Hemen her zaman en çok bacaklar etkilenir. Ancak kas kramplarının üzerinde anlaşılmış tek bir tanımı yoktur ve pek çok sınıflama şekli önerilmiştir.
Krampların pek çok nedeni bulunur. Etiyolojiye göre,
  • Parafizyolojik kramplar
  • Semptomatik kramplar
  • İdiyopatik kramplar olarak gruplanır.
Hasta kramptan yakındığında tam olarak ne kast ettiğini anlamak önemlidir. Çünkü bu terim çok çeşitli kas gerginlik ve rahatsızlığı için kullanılabilmektedir.
Epidemiyoloji
  • Erişkinlerin %60'a varan kısmında gece bacak krampları görülmektedir.
  • Problem sıklıkla rahatsız edicidir, uyku ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
  • Kadınların %30'unda gebelikte bacak krampı görülür.
  • Kas krampları çocuklarda da, özellikle geceleri sıktır.
  • Üremili hastaların %50'si, hipotiroidizmlerin %20-50'si kas kramplarından yakınır. Metabolik hastalıklarla ilişkilidir.
  • Atletler ve sıcak ortamlarda çalışanlarda kramp görülme oranı fazladır.


Ehlers Danlos Sendromu

Ehlers-Danlos sendromu (EDS), cilt, eklemler ve diğer bağ dokuların gerilme kuvvetinde azalma ortak özelliğini paylaşan bir grup kalıtımsal heterojen bozukluktan oluşur. Bu bağ dokusu bozukluklarında anormal kollajen sentezi nedeniyle cildin aşırı uzayabilirliği, eklemlerin hipermobilitesi, ciltte kolay morarma veya geç yara iyileşmesiyle beraber atrofik skarlaşma ile kendini gösteren doku kırılganlığı görülür.
Eklemleri gevşek ve çok sayıda skarı olan kişiler ilk olarak MÖ 400 yıllarında Hipokrat tarafından tanımlandı. 1892'de Rus dermatolog Dr. A. Tschernogobow gevşek hassas cilt ve hipermobil büyük eklemlerle kendini gösteren 2 olgu sunarak EDS'nin ilk ayrıntılı klinik tanımını yaptı.
Sendromun adı daha sonra iki doktorun sunduğu vaka bildirimlerinden geliyor. Danimarkalı dermatolog Edvard Ehlers 1901'de, Fransız doktor Henri-Alexandre Danlos 1908'de bulgularını yayınladı. Her iki doktor da hastalığın belirgin ve ayırt edici özelliklerini doğru tanımladığı için hastalık 1936'da Ehlers-Danlos sendromu olarak isimlendirildi.
Bazı EDS hastaları eklemlerini çok alışılmadık şekillerde bükebilir. Büyük beceri gerektiren parçaları hipermobil ve gevşek eklemleri sayesinde mucizevi şekilde çalan İtalyan kemancı Niccolo Paganini (1782-1840) EDS'nin fenotipik özelliklerine sahipti. 19. yüzyılın sonlarında sirk ve gezici kumpanyalarda aşırı elastik hareketlerle "Hintli lastik adam", "Elastik kadın", "İnsan kraker" gibi isimlerle ünlenen göstericiler olduğu biliniyor.

22 Kasım 2017 Çarşamba

Obstrüktif Uyku Apnesi

  • Retrofaringeal kaslar gevşer ve havayolunu bloke eder.
  • Risk faktörleri: Obezite, boyun çevresinin 43cm'den (17 inch) fazla olması, hipertansiyon, daralmış havayolları, kronik nazal konjesyon, DM, erkek cinsiyet, Afrika, Hispanik veya Pasifik adaları kökenliler, menopoz, aile öyküsü, sigara, alkol/sedatif kullanımı.
Tedavi
CPAP cihazı
  • Hafif OUA
    • Yaşam tarzı değişiklikleri
    • Kilo verme
    • Sigarayı bırakmak
    • Alkol ve trankilizanlar / uyku ilaçlarından kaçınmak (kaslarda gevşemeye yol açarak solunumu bozar)
    • Sırtüstü yerine yan veya yüzüstü yatmak.
    • Nazal konjesyon varsa salin nazal sprey kullanmak. Dekonjestanlar sadece kısa süreyle kullanılır.
  • Orta veya şiddetli OUA
    • Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP), obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
    • Oral cihaz: mandibula ve dili öne getiren ortodontik splint, hipofarinksin uzun dönemde açık kalmasına yardım eder. CPAP daha etkilidir ancak oral cihaz daha kolay kullanılır.
    • Cerrahi: uvulopalatoplasti (vakaların %50'sinde etkilidir), maksillomandibular ilerletme (öne getirme), trakeostomi, yumuşak damağı açık tutmaya yarayan implantlar (Pillar prosedürü).
  • Bağımsız olarak değişen inspiratuar pozitif havayolu basıncı ve ekspiratuar pozitif havayolu basıncı ventilatörleri (BiPAP), CPAP'ı tolere edemeyen veya yüksek basınçlar gerektiren şiddetli hastalıkta ve hiperkapnili hastalarda çok etkilidir. İnspiratuar pozitif havayolu basıncı (IPAP) ile ekspiratuar pozitif havayolu basıncı (EPAP) arasındaki fark ne kadar büyükse, inspiratuar kas yardımı o kadar fazladır.
  • Uygun yerleşim için özel üretilmiş nazal arayüzeyler kullanılabilir.
  • Morbid obez hastalarda veya yüksek tepe ventilatör basıncı gereken hastalarda portabıl hacim ventilatörleri kullanılabilir.
Obstrüktif uyku apnesinde kullanılabilen bazı oral cihazlar
Kaynak:

21 Kasım 2017 Salı

Restriktif Akciğer Hastalığında Rehabilitasyon

  • İlerlemiş restriktif akciğer hastalığında solunumsal komplikasyonlar ölümün en sık nedenidir.
  • Bu hastalarda akut solunum yetmezliğinin önemli bir nedeni sekresyon temizliğindeki bozulmadır.
  • Restriktif akciğer hastalığında rehabilitasyonun temeli komplikasyonların önlenmesi ve sekresyon yönetimine yardımdır.
Hasta eğitimi
  • Hasta eğitimi ile pnömoni, solunum yetmezliği, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekliliğini önlenmek amaçlanır.
  • Aşılanmanın önemi vurgulanır: İnfluenza, pnömokok aşıları ve antivirallerin kullanımı hakkında bilgilendirme yapılır.
  • Çok kalabalık ortamlardan kaçınarak solunum yolu patojenlerine maruz kalma riski azaltılır.
  • Gece sedatif kullanımı aspirasyon riskine neden olabilir, tercih edilmemelidir.
  • Aşırı oksijen tedavisinden kaçınılır. Santral solunum baskılanarak normal hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon inhibe olabilir ve V/Q eşitsizliği artabilir. Bu süreç hiperkapniye yol açarak solunum yetmezliği riskini arttırabilir.
  • Hafif nöromusküler hastalıklarda bile O2 tedavisi uykudaki hipopne ve apnelerin süresini uzatabilir.
  • Obezite ve ağır yemeklerden kaçınılmalıdır.
  • Hasta için hedefler belirlenmeli ve gelecek için plan yapılmalıdır.

20 Kasım 2017 Pazartesi

Redcord Terapi

Kas iskelet sistemi bozuklukları en yaygın ve maliyeti yüksek sağlık sorunlarından biridir. Bel ve boyun ağrıları, eklem bozuklukları, osteoporoz, travmaya bağlı sorunlar ve yumuşak doku romatizması bu alandaki ana başlıklardan bazılarıdır. Tüm bu sorunlar bir arada düşünüldüğünde, toplum sağlığı açısından kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve ruh sağlığı kadar yük oluşturmaktadır. Kas iskelet sorunlarının kendine özgü durumlarından biri, bel ve boyun ağrısı gibi karmaşık durumların çoğunda spesifik bir neden bulunamamakta, şikayetler uzun süreli ve yaşam kalitesini düşürücü nitelikte olmaktadır. Bazen psikososyal ve somatik faktörler de devreye girmektedir. Sonuçta toplumun önemli bir kısmı kronik kas iskelet ağrısından yakınmaktadır. Çözüm için pek çok yöntem denenmektedir. Bunlardan biri de Norveçli fizyoterapistlerce geliştirilen Neurac yöntemidir.
Neurac, normal fonksiyonel hareket paternlerini yeniden kurmak için yüksek düzeyde nöromusküler stimülasyon içeren bir tedavi metodur. Uzun süreli ağrı ve/veya inaktiviteye neden olan uzun süreli kas iskelet bozukluklarını tedavi etmede kullanılır. En sık olarak boyun, bel, pelvik ve omuz bozukluklarında uygulanır.

Becker Musküler Distrofi Olgusu

Birkaç yıl önce internette paylaşılan gerçek öykülerden derleme yaparak hastalığın temel özelliklerini yansıtan hayali bir Becker musküler distrofi olgusu hazırlamıştım. Bu hastalıkla ilgili Türkçe kaynakların azlığını göz önüne alarak paylaşıyorum.
Giriş
Becker muskuler distrofi (BMD), nadir görülen bir genetik hastalıktır. X’e bağlı resesif olarak kalıtılır. Bu nedenle çok büyük oranda sadece erkekleri etkiler. Bu hastalıkta birinci ya da ikinci motor nöronda bir etkilenme olmaz. Sorun iskelet kaslarında bulunan distrofin isimli bir proteinin hatalı üretilmesidir. Distrofin proteini, kas hücresinin iç iskeleti ile çevre bağ dokusu destek elemanları arasında bağlantı sağlar. Distrofin kas lifini güçlendirir, eksikliğinde ise kas daha kolay hasarlanır. Distrofin geni ve proteinindeki bozukluklarla ilgili bir diğer hastalık Duschenne muskuler distrofidir (DMD). DMD ve BMD benzer tipte bulgular verir. DMD daha ağır bir hastalıktır. Daha erken yaşlarda başlar ve daha hızlı ilerler. İki hastalığın aynı temele sahip olmasına rağmen farklı klinik seyir göstermesi, sağlam distrofin proteininin iki hastalıkta farklı oranlarda bulunması ile açıklanabilir. DMD hastalarında sağlam distrofin proteini oranı, toplam distrofinin %5’inden az iken, BMD hastalarında bu oran %30-80 civarıdır. Hastalığın görülme sıklığı DMD için 3.500 erkek bebekte bir iken BMD için 30.000 erkek bebekte birdir.
BMD kaslarda ilerleyici güçsüzlüğe yol açar ve yürüme, koşma, uzun süre ayakta durma gibi aktiviteler zorlaşır. İlk bulgular genelde onlu yaşlarda görülür. Zaman içinde hastalar alçak sandalyelerden kalkamaz, merdiven çıkamaz hale gelir. Diğer bulgular arasında sık sık düşme ve yorulma sayılabilir. Egzersizle kas krampları görülebilir. BMD’nin seyri bazı hastalarda hafifken bazı hastalarda daha ağırdır. BMD’li kişiler sonunda yürüme yeteneklerini kaybeder ve tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelirler. Bu durum 20 ila 50 yaşları arasında gerçekleşebilir. BMD hastalığında kalp de etkilenir. Kalp yetmezliğine yol açan dilate kardiyomiyopati 20-40 yaşlarında ortaya çıkabilir ve hastaların yarısından çoğunda erken ölüm nedenidir. Şu an BMD de dahil olmak üzere muskuler distrofi hastalıkları için tam bir tedavi bulunmamaktadır. Hayali bir olgu üzerinden bu hastalığın özelliklerini ve tedavi yöntemlerini tartışmayı amaçladım.

KOAH Hastasının Rehabilitasyonu

Beslenme durumunun değerlendirilmesi
  • Solunum kaslarındaki güçsüzlük metabolik defisitlerle ilişkilidir.
  • Magnezyum, kalsiyum, potasyum ve fosfor düşüklüğü solunum kaslarında güçsüzlük yapabilir. Elektrolitlerin normal seviyeye gelmesiyle bu durum düzeltilebilir.
  • Serum albumin düzeyi hastalığın ciddiyeti ve kronikliği, hipoksemi derecesi ve spirometri değerleri ile koraledir. Visseral protein tüketiminin bir göstergesidir ve rehabilitasyon potansiyel hakkında da fikir verir.
  • 1,7 g/kg vücut ağırlığı/gün'e eşit ya da üzerinde protein desteği nitrojen tutulumunda artış ve fizyolojik iyileşme ile ilişkilidir.
  • Beslenme bozukluğu morbidite ve mortalitede artışla ilişkilidir.
    • Enfeksiyon sıklığı artar, hücresel immünite bozulur.
    • Pulmoner alveolar bölgede makrofaj aktivasyonu azalır.
    • Üst ve alt solunum yollarında bakteriyel tutunma ve kolonizasyon artar.
    • Nozokomiyal çevrede kötü beslenen hastalarda psödomonas türleri sıklıkla kolonize olur.
  • Kötü beslenme, sürfaktan sentezi gibi akciğerin tamir mekanizmalarını etkiler.
  • Kötü beslenme, genel güçsüzlüğe yol açabilir, solunum fonksiyonlarını etkileyebilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğine, mekanik ventilasyondan ayrılmada problemlere yol açabilir.
  • KOAH hastalarının bol sıvı almaları önerilir.
  • Obezite değerlendirmesi yapılır. Obezite, özellikle yük taşıyıcı aktivitelerde solunum sisteminin yükünü arttırır. Kilo verme programı yapılır.

19 Kasım 2017 Pazar

Spor Tıbbında Kök Hücre Tedavisi: Hazır mıyız?

(12 Temmuz 2017 tarihli Bert R. Mandelbaum'un yazısından çeviridir)
Karşımdaki adam umutsuz olduğunu söylüyor. Osteoartrit nedeniyle dizlerinde dayanılmaz ağrı çekiyor. Fakat bir çare bulmuş: 18.000 dolara Meksika'daki bir doktor, bir Rus embriyosundan elde edilen kök hücreleri enjekte edecek. Peki bu konuda ben ne düşünüyorum?
"Ne söyleyeceğimi bilemiyorum" diyorum. "Öncelikle embriyonik kök hücrelerin diz osteoartritinde işe yarayıp yaramadığını inceleyen kontrollü bir klinik çalışma yok. Ayrıca güvenli olup olmadığını da bilmiyorum."
Bu endişeler hastayı durdurmadı ve sonucun ne olacağını merak ediyorum. Fakat Dominik Cumhuriyeti'ne giden bir uçakta tanıştığım adamdan daha iyi sonuç alacağından şüpheliyim. Onunla sonra tekrar konuştuğumda, omurilik yaralanması için kök hücre tedavisine harcadığı 45.000 doların karşılığında elde ettiği bir fayda gösterememişti.
Şu an ortopedik spor tıbbıyla ilgilenen bir uzmanın çalışmak zorunda olduğu çevre böyle bir şey. Bugünlerde herkes "kök hücre" ifadesini seviyor. Bu kelimeler artrit, spinal kord yaralanması, amyotrofik lateral skleroz veya Crohn hastalığı gibi nedenlerle ızdırap çeken insanlar için umudu ifade ediyor. Ne yazık ki vicdansız bazı doktorlar bu modaya uyup hastaların umutsuzluğunu nakde çevirmeyi amaçlıyor.
Ortopedik tedavilerde kök hücre kullanımı ile ilgili birkaç çalışmaya katılmış biri olarak, bu umudun bir kısmını ben de taşıyorum. Femur başı ve femur kondili osteonekrozu gibi bazı sınırlı endikasyonlarda kök hücreler şimdiden denenmeyi hak ediyor. Diz osteonekrozu endikasyonunda kullanılmak için konsantre kemik iliği aspirasyonu (intraosseöz BioPlasty, Arthrex) oluşturulmasına yardım ettim. Şimdi de eklem kıkırdak tamiri için kök hücre terapisini araştıran klinik çalışmalara dahilim.
Kök hücrenin neden heyecana yol açtığını görmek zor değil. Vücuttaki her hücrenin öncülü olan bu hücreler, vücudun kendi tamir mekanizmalarının yapamadığı ölçüde hasarlı dokuları tamir potansiyeli taşıyor.
Yine de şimdilik tedaviler beklentilerin altında kalıyor. Bazen bu durum plateletten zengin plazma gibi diğer umut verici biyolojik tedavileri gölgede bırakabiliyor.

Marfan Sendromu

Marfan sendromu pek çok organ sistemini etkileyen bir bağ dokusu hastalığıdır. Etkilenen kişiler hayatlarının her döneminde kas iskelet sistemine bağlı şikayetlerle doktora başvurabilir. Ağrı sık karşılaşılan bir şikayettir. Doğru tedaviye karar verebilmek için Marfan sendromu fenotiplerini bilmek gerekir. Tıptaki gelişmeler sayesinde Marfan sendromlu bireyler eskisine göre daha uzun ve kaliteli yaşam sürmektedir.
Giriş
Marfan sendromu (MFS) en çok kardiyovasküler anomalilerle ilişkisi ile bilinen otozomal dominant bir hastalıktır. Göz ve solunum sistemini de etkiler. Kas iskelet belirtileri arasında yaygın ligamentöz laksite, skolyoz, göğüs deformitesi, protrüzyo asetabuli, ayak deformiteleri, hipermobilite, dural ektazi ve düşük kemik mineral yoğunluğu bulunmaktadır.
Fibrillin-1 proteinini kodlayan FBN1 geni, 15. kromozomda bulunur. Fibrillin-1, kardiyovasküler ve muskuloskeletal sistemlerdeki bağ dokusunda önemli rolleri olan elastik matriks mikrofibrillerinin ana bileşenidir. MFS hastalarında kardiyovasküler bulgular ölümün esas sebebidir. Ancak erken cerrahi yaklaşım, seri kardiyak görüntüleme, iyi planlanan egzersiz programları ve sıkı kan basıncı kontrolleri ile hayatta kalım artmaktadır.
MFS'de TGF-betanın rolü olduğu gösterilmiştir. Fare deneylerinde fibrillin-1 eksikliğinin TGF-beta'da artışa yol açtığı görülmüştür. TGF-beta aktivasyonunun MFS'nin çeşitli bulgularından sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Aort dilatasyonu için ileri medikal ve cerrahi tedavi MFS hastalarının daha uzun yaşamasını sağlamaktadır. Yaşam beklentisi 47 yıldan 75 yıla çıkmıştır. Ekokardiyografi ile aort ölçümü, kardiyologların antijotensin reseptör blokörleri ve beta blokör tedavilerini daha iyi ayarlamalarını sağlamaktadır. Yeni cerrahi girişimler arasında kapak-koruyucu ve kompozit greft replasman teknikleri sayılabilir. Yaşam süresinin uzamasıyla beraber kas iskelet sistemi bulgularının önemi de artmaktadır.

6 Eylül 2017 Çarşamba

EULAR 2017 Kongresi -14-17 Haziran 2017, Madrid

EULAR 2017 kongre özet bildirisi yayınlandı. Romatolojideki son gelişmeleri bu bildiriye dayanarak özetlemeye çalışayım.
Spondiloartritlerde Hedefe Yönelik Tedavi Önerileri
SpA'lar için ilk hedefe yönelik tedavi önerileri 2013'de yayınlanmış olup tamamen uzman görüşüne dayanmaktaydı. Bu seneki önerilerin farkı, bazı açılardan kanıta dayalı olmaları. Güncellenen 11 öneriden 4'ü kanıta dayalı olarak sunulmuş. Yeni önerilerde en tartışmalı maddelerden biri, tercih edilen hastalık aktivitesi ölçümü olmuş. Aksiyel SpA'da hastalık aktivitesi ölçümü için ASDAS öneriliyor. 32 romatolog arasında yapılan bir ankete göre hastaların %1'inden azı için ASDAS değerlendirmesi yapılıyor. Hedefe yönelik tedavinin uygulanabilmesi için bu yöntemin daha yaygın kullanılması gerekiyor. Çalışma grubu ayrıca ileri araştırma ve tıbbi kanıt gerektiren 50 konu başlığı belirlemiş.
EULAR, Romatoloji Okulunu Kuruyor
10 yıldan uzun süredir eğitim deneyimi olan EULAR, sahip olduğu kaynakları tek çatı altında toplayarak "Romatoloji Okulu" kuruyor. Tıp öğrencileri, sağlık profesyonelleri ve hastalar için eğitim materyalleri sunacak bu okulun ücretli olacak kısmında ise kongre sunumları, dergi aboneliği gibi daha derin bilgiler bulunacak.

4 Eylül 2017 Pazartesi

Dirsek Muayenesi

İnspeksiyon
Taşıma açısı. A, Sağ kol normal, sol kolda varus. B, Sağ kol normal, sol kolda valgus
Dirsekler tam ekstansiyondayken taşıma açısını gözlemleyin. Varus ya da valgus açılanması varsa not edin. Eritem (inflamasyon veya enfeksiyon) ve Herpes zoster açısından veziküler döküntülere dikkat edin. Dirsek ekstansör yüzünü ciltaltı nodülleri (romatoid artrit, gut tofüsü) ve psöriyazis (psöriyatik artrit) açısından inceleyin. Olekranonda şişlik (olekranon bursiti) olup olmadığına bakın.
Lateral eklem aralığının palpasyonu. Ekstansiyonda izlenen normal sulkus daire içine alınmıştır.

3 Eylül 2017 Pazar

Elin Artritik Durumları - Asimetrik Patolojiler

Önceki yazıda elin simetrik artritik durumlarını ele almıştık. Bu yazıda ise asimetrik durumları gözden geçireceğiz. Bunlar arasında septik artrit, gut ve psödogutun akut atakları, romatoid artrit ve psöriatik artritin asimetrik başlangıçlı olguları sayılabilir. Akılda tutulması gereken en önemli şey monoartiküler artritin septik artrite bağlı olabileceği ve acil bir durum olduğudur.
Elde Asimetrik Şişliğin Olası Nedenleri
Sistemik nedenler arasında erken RA, osteoartrit, polimiyaljiya romatika, sarkoidoz, Kawasaki hastalığı, Takayasu arteriti, psöriyatik ve juvenil artrit sayılabilir. Romatoid faktör -seronegatif hastalık, inflamatar bağırsak hastalığı, ankilozan spondilit, lupus, skleroderma ve dermatomiyozitle ilişkili olabilir. Enfeksiyöz artritler cerrahi veya gastroenterolojik enfeksiyon, romatizmal ateş, gonore, tüberküloz, endokardit, Lyme hastalığı, intravenöz ilaç kullanımı veya RA zemininde immünsupresyona bağlı olabilir. Metabolik artrit gut/psödogut, hemokromatozis, hemoglobinopatiler, kemik metastazı ve Gaucher veya Farber hastalığına bağlı olabilir. Monoartiküler hastalıkta esas endişe septik artriti dışlamaktır. Çünkü septik artrit günler içinde septisemi veya geri dönüşsüz eklem hasarına yol açabilir. Septik artrit en sık olarak büyük eklemleri etkiler ancak el eklemleri de tutulabilir. Tek eklemdeki sıcaklık artışı ve şişlik bulguları, septik artrit açısından değerlendirebilmek için aspirasyon gerektirir. Şimdi birkaç olgu üzerinden asimetrik el artritlerini tartışalım.

2 Eylül 2017 Cumartesi

FTR'de Sık Karşılaşılan Bazı Durumlar için Egzersiz Formları



Not: Bazı egzersizler doktor tavsiyesi olmadan uygulanması halinde zarar verici olabilir.

Elin Artritik Durumları - Simetrik Patolojiler

Ellerin önemini abartmak mümkün değildir. Çevreyle etkileşimimizde gerekli oldukları gibi yaratıcı eserler ve duygusal ifadeleri oluşturmak için de bir araçtır.
Elin fonksiyonları için kemiklerin birbirine tutunduğu eklemler temel önemdedir. Özellikle metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemler çeşitli nedenlere bağlı hastalıkların zarar verebildiği anatomik bölgelerdir.
Bu yazıda el eklemlerini simetrik olarak etkileyen patolojiler ele alınmaktadır.
Simetrik vs Asimetrik Şişlikler
Artritli hastayla ilk karşılaşmada, ellerin görünümü tanısal açıdan pek çok bilgi sağlar. Hastayla daha el sıkışırken bile romatoloğun dikkat ettiği üç faktör sayılabilir: Elde olan herhangi bir şişlik simetrik mi? Etkilenen eller inflamasyonu gösterecek şekilde sıcak ve şiş mi? Kişi eli sıkılırken veya bir nesneyi tutarken ağrı çektiğini belli eder şekilde yüzünü buruşturuyor mu (inflamasyon ve muhtemelen fonksiyon kaybı belirtisi)?
Sadece sol elinde asimetrik şişlik olan bir hastada psöriyatik veya enfeksiyöz artrit düşünülebilir. Karşıt olarak romatoid artrit (RA) ve osteoartritte semptomlar simetrik ortaya çıkar.

Sporcularda Aşırı Kullanım Yaralanmalarına Genel Bakış

Milattan önce 350 yılında Aristoteles, olimpiyat şampiyonlarının, erken aşırı egzersizle güçlerini israf etmeyenler arasından çıktığını söylemişti. Bu gözlem çoğu kişi tarafından ihmal edilmekte ve aşırı kullanım yaralanmaları halen sporcuların en sık karşılaştığı sorunlar arasında yer alıyor.
1980'lerde jimnastikçilerdeki el bileği ağrısı araştırılırken, çoğu adölesan atlette distal radiusun oransal olarak ulnadan uzun olduğu ve bunun trianguler fibrokartilajda sıkışmaya yol açtığı görüldü. Bu atletler haftada 24 saatten fazla antrenman yapmaktaydı. Daha sonra anlaşıldı ki, aşırı kullanım fizisi (kemiğin uzamasını sağlayan kısım) baskılayabilir. Üstelik bu sadece el bileğinde görülen bir durum da değildir. En iyi kadın jimnastikçilerin çoğunun boyunun 150 cm kadar olmasının nedenlerinden biri de budur.

29 Mayıs 2017 Pazartesi

Bir Gün Tek Başına - Devlet Hizmet Yükümlülüğü ve FTR Uzmanı

Eskiden üniversitede hocalarımız bize soru sorarken, örneğin bir hastalığı tanımamızı isterken, "Varsayalım dağın başındasın, laboratuvar yok, röntgen yok, ne yaparsın?" şeklinde konuşurlardı. "Mezun olunca mecburi hizmete gideceksiniz. Gittiğiniz yerde bir başınıza olacaksınız. Öykü ve fizik muayene ile tanı koymayı öğrenmelisiniz." Bu durum büyük oranda değişti. Artık küçük bir ilçe hastanesinde bile tomografi bulunabiliyor. Muayeneye gelen hastalar tetkik veya görüntüleme istemediğinizde onları önemsemediğinizi sanabiliyor.
Son zamanlarda memleketin dört bir yanında uzay üssü gibi hastaneler açıldı. Bazı yolundan geçmeye bile çekineceğiniz yerlerde, büyük şehirlerin kadim hastanelerinden daha donanımlı hastanelerle karşılaşabilirsiniz. Genelde buralara yeni mezun pratisyen ve uzman doktorlar devlet hizmet yükümlülüğü kurası ile atanıyor. Devlet altyapı olarak ciddi yatırım yaptığı yerlerde, bunun karşılığı olan sağlık hizmetinin de verilmesini istiyor. Gerçekten de bu tür hastanelerde çalışan doktorların başarılarıyla haber sitelerinde karşılaşmış olabilirsiniz. Elbette iyi işleyen bir hastane için malzeme ve tek tek branş uzmanları dışında birbirini tamamlayan bir ekip ve deneyimli sağlık personeli gerekiyor.
Yine de bir doktor olarak mecburi hizmette klasik senaryo ile karşılaşmanız hala olası. Bir bölgeye atanan branşınızda ilk uzman olabilirsiniz. Çalışmanız için ideal koşullar sağlanmamış olabilir. Bu durumda kendi sisteminizi kurmanız gerekebilir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri için sıfırdan bir ünite nasıl kurulabilir? İnternette bu konuda çeşitli teknik şartnameler bulunuyor. Ben de kendimce bir dilekçe ve malzeme listesi hazırladım. Umarım bu konuda sıkıntı çeken birilerine yardımcı olur.

Belge:

3 Nisan 2017 Pazartesi

Servikal Disk Hastalığı

Giriş
Fiziyatri pratiğinde karşılaşılan servikal disk bozuklukları herniye nükleus pulposus (HNP), dejeneratif disk hastalığı (DDH) ve internal disk bozulmasıdır (IDB). HNP nükleus, kıkırdak, fragmante apofizyal kemik veya fragmante anuler dokunun intervertebral disk aralığından öteye yer değiştirmesi olarak tanımlanır. Herniasyonun büyük kısmı anulus fibrozus tarafından oluşturulur. DDH kapsamında dejeneratif anuler yırtıklar, disk yüksekliğinin kaybı ve nükleer bozulma yer alır. IDB ise eksternal disk deformasyonu olmaksızın diskin anuler fissürleşmesini ifade eder. Servikal radikülopati disk herniasyonu veya stenoza (en sık olarak foraminal stenoz) bağlı olarak sinir kökü hasarı olmasıdır. Etkilenen sinir kökü dağılımında duyusal, motor veya refleks anormallikler oluşur.
Servikal disk hastalığını anlamak için temel anatomi ve biyomekanik bilgisi gereklidir. İntervertebral disk, omurgadaki iki vertebral gövdeyi birbirine bağlayan fonksiyonel bir ünitedir. Disk şoku emer, harekete izin verir, destek sağlar ve intervertebral foramina için yeterli açıklığı sağlayacak şekilde vertebra gövdelerini ayırır. Disk 3 yapısal bileşenden oluşur: eksentrik yerleşimli nükleus pulposus, omu çevreleyen lamellar anulus fibrozus ve 2 kıkırdak son plak. Diskler böylece C2-T1 vertebralar arasında her segmental düzeyi ayırır. C1 ve C2 arasında disk bulunmaz, sadece ligamentler ve eklem kapsülü aşırı hareketi sınırlar. Disk dejenerasyonu ve/veya herniasyonu spinal kord veya sinir köklerini hasarlayarak stenoza ve/veya miyofasiyal ağrıya yol açabilir.

1 Nisan 2017 Cumartesi

Miyofasiyal Ağrı

Genel Bilgiler
Miyofasiyal ağrı (MA), ağrıya yol açan sık karşılaşılan bir durumdur. MA vücuttaki herhangi bir iskelet kasını etkileyebilir. İnsan vücudunda yaklaşık 400 kadar iskelet kası bulunur ve toplam ağırlığın %50'sini oluştururlar. MA, kronik kas iskelet ağrısının sık karşılaşılan bir nedenidir ancak çoğu kez yanlış tanı konulabilir.
MA lokal veya yansıyan ağrıya, gerginliğe, hassasiyete, kütürtü veya çıtırtı seslerine, tutukluğa, hareket kısıtlılığına, otonomik fenomene, lokal seğirme cevabına (local twitch response = LTR), atrofi olmadan kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Spesifik kaslarda bulunan ve yansıyan ağrıya yol açan tetik noktalar (TN), eklem hareket açıklığında (EHA) kısıtlılık, lokal stimülasyon sonucu gözlenebilen veya hissedilebilen LTR, MA'nın klasik bulgularıdır. TN'lerin %70'den fazlası ağrı tedavisinde kullanılan akupunktur noktalarına karşılık gelmektedir.
Aktif TN, lokal stimülasyon uygulandığında uzak bir alanda tanımlanmış bir paternde yansıyan ağrıya yol açan bir bölgedir. Primer aktif TN'ye cevap olarak uydu TN'ler de bulunabilir ve genelde primer TN inaktive olduğunda kaybolur. Latent TN'ler EHA'da kısıtlılık ve tutukluğa yol açabilir ama ağrı yapmaz. Sıklıkla asemptomatik kişilerde bulunabilirler.
MA ve fibromiyaljinin bazı ortak özellikleri olsa da fibromiyalji TN'lere bağlı bir bölgesel ağrı durumu değil, yaygın ağrı sorunu ile karakterizedir.

7 Ocak 2017 Cumartesi

Egzersiz Sonrası Kas Ağrısı

Genel Bilgiler
Egzersiz sonrası kas ağrısı veya başka bir adlandırma ile geç başlangıçlı kas ağrısı (delayed-onset muscle soreness [DOMS]), özellikle eksantrik kasılmalar içeren fiziksel aktiviteleri takiben, iskelet kaslarında oluşan ağrı veya rahatsızlık hissidir.
DOMS'un insidansının hesaplanması zordur, çünkü bunu yaşayan kişiler çoğu zaman tıbbi ilgi beklemezler. Bunun yerine DOMS geçici bir rahatsızlık olarak kabul edilir. Her erişkin birey çoğunlukla sayısız kez DOMS geliştirmiştir. Bu durum kişinin genel formu nasıl olursa olsun ortaya çıkabilir. Bu kadar yaygın yaşanmasına rağmen DOMS'un kökeni, etiyoloji ve tedavisi üzerine farklı görüşler vardır.

6 Ocak 2017 Cuma

Skafoid Yaralanması

Genel Bilgiler
Skafoid kırığı, el bileğinde en sık rastlanan kemik kırığıdır. Buna rağmen genelde geç tanı konulan bir durumdur. Tanıda gecikme kaynama olasılığını etkileyebilir, avasküler nekroz ve artrit gelişme riskini arttırabilir.
Patofizyoloji
El bileğinde 8 küçük kemik bulunur. Bu kemikler proksimal ve distal sıra olmak üzere iki sırada dizilim gösterir. Proksimal sıradaki kemikler radialden medial tarafa doğru skafoid, lunat, trikuetrum ve pisiform kemiklerdir. Sadece skafoid ve lunat kemikler radiusla eklem yapar. Yani elden önkola olan kuvvet transferi bu iki kemik üzerinden olur. Distal sıradaki kemikler radialden mediale doğru trapezium, trapezoid, kapitat ve hamat kemiklerdir.
skafoidin kanlanması
Anatomik olarak skafoid kemik proksimal, orta (bel de denir) ve distal üçte birlik kısımlara ayrılabilir. Skafoidin kanlanması büyük oranda distalden sağlanır. Skafoidin proksimal kısmından giriş yapan kan damarı yoktur, bunun yerine orta kısma gelen damarlara bağımlıdır. Skafoid kırıklarının %20'si proksimal üçte birde, %60'ı orta kısımda, %20'si distal kısımda gerçekleşir. Orta kısım kırıklarının üçte birinde proksimal tarafa olan kan akımının azaldığı görülmüştür. Kan akımındaki bu azalma skafoidin proksimal ucunda avasküler nekroza yol açabilir. Proksimal uç kırıklarının neredeyse %100'ü aseptik nekrozla sonuçlanır. Deplase skafoid kırıklarında %55-90 kaynamama oranı vardır.

4 Ocak 2017 Çarşamba

Kronik Ağrı Sendromu

Genel Bilgiler
Kronik ağrı sendromu (KAS), sağlık çalışanları açısından karmaşık doğası, belirsiz etiyolojisi ve tedaviye zayıf yanıtı ile oldukça zor bir konudur. KAS yeterince iyi anlaşılamamış bir durumdur. Çoğu kaynağa göre ağrının 6 aydan uzun süre devam etmesi tanısaldır, bazı yazarlar ise ağrının en az 3 ay sürmesi kriterini kullanmaktadır. Kronik ağrıda süre parametresi keyfi olarak kullanılmaktadır. Bazı yazarlara göre etkilenen dokuda beklenen iyileşme süresinden daha uzun süre devam eden her ağrı kronik ağrı olarak kabul edilmelidir.
KAS genelde tıbbi tedaviye yanıt vermeyen sendromlar kümesidir. Bu sorun en iyi multidisipliner yaklaşımla yönetilir.
ABD'de toplumun %35'inde bir şekilde kronik ağrı olduğu tahmin edilmektedir. Kronik ağrı kadınlarda daha sık görülmektedir.
Akut ağrıdan kroniğe geçişte yaşanan değişimler

3 Ocak 2017 Salı

Brakiyal Nörit

Genel Bilgiler
Brakiyal nörit (BN) veya diğer adıyla nöraljik amyotrofi veya Parsonage Turner Sendromu, esas olarak brakiyal pleksus ve/veya dallarındaki alt motor nöronları etkileyen, nedeni bilinmeyen nadir bir sendromdur. BN'de genelde tek taraflı akut başlayan çok şiddetli omuz ağrısı ve bundan birkaç gün sonra omuz ve paraskapular kasların flask paralizisi görülür. Sendrom görülme şekli ve tutulan sinirler bakımından çok çeşitlilik gösterir.
46 yaşında çiftçi hasta, ciddi sağ omuz ağrısı ve güçsüzlüğünün başlamasından 6 ay sonra. Sağ infraspinatus, supraspinatus ve deltoid kaslarda erime ve skapulada kanatlaşma görülüyor.
Patofizyoloji
BN'nin kalıtımsal ve idiopatik formu vardır. İdiopatik tipinde neden bilinmese de brakiyal pleksustaki sinir liflerine yönelik immün aracılı bir inflamatuar reaksiyon olduğu düşünülmektedir. Aksonopatiyi takip eden Wallerian dejenerasyon görülür. Fakat bir seride vakaların üçte birinde proksimal ileti bloğu da tanımlanmıştır. Kalıtımsal formu otozomal dominanttır ve kromozom 17q'daki SEPT9 geni ile ilişkilidir.

2 Ocak 2017 Pazartesi

Plika Sendromu

Genel Bilgiler
Dizin plika sendromundaki şikayetler genelde yaralanma veya aşırı kullanıma sekonder gelişir. Plika, Latince "katlantı" anlamına gelir. Bu kelime terim olarak kullanılsa da gerçek bir sinoviyal katlanmanın olduğu yönünde bir kanıt yoktur.
Sinoviyal plikalar çoğu dizde bulunan normal yapılardır. Normalde plikalar herhangi bir ağrılı durumla ilişkili değildir. Ancak bazen ağrıya yol açabilirler. Bu durumlarda bir şekilde büyümüş plika yapısının makro veya tekrarlayıcı mikrotravmalarla hasarlanması söz konusudur. Bir kez inflamatuar süreç başladığında normal plika dokusu gerçekten patolojik hipertrofik yapıya dönüşebilir.
Anatomi
Embriyonik gelişme sürecinde başlangıçta diz sinoviyal membranlar tarafından üç ayrı kompartmana bölünmüştür. Fetal hayatın üç veya dördüncü ayında fetal membranlar rezorbe olur ve diz tek parçalı bir yapıya kavuşur. Bazen rezorbsiyon eksik gerçekleşir ve çeşitli derecelerde septalaşma olur. Bu embriyolojik kalıntılara sinoviyal plika denir. Literatürde dört tip sinoviyal plika tanımlanmıştır. Bunlar suprapatellar, mediopatellar, lateral ve infrapatellar plikalardır. En sık olarak mediopatellar plika semptomlara yol açar. Bazen suprapatellar plika da semptom yapabilir.

1 Ocak 2017 Pazar

Kronik Kompartman Sendromu

Kronik kompartman sendromu (KKS) atletlerin tekrarlayıcı zorlanma ve egzersiz aktiviteleri sırasında ortaya çıkabilen bir durumdur. Rekabete dayalı sporlarla uğraşanlarda, örneğin uzun mesafe koşucuları, basketbolcular, kayakçılar ve futbolcularda görülebilir. KKS en sık olarak bacaklarda görülür fakat ekstremitelerdeki hemen her kompartmanda oluşabilir; motorkros yarışçılarında ve başka atletlerde önkolu etkileyen vakalar bildirilmiştir.
KKS egzersizle artan, istirahatle azalan ağrı ile karakterizedir. Bazı olgularda ağrıya güçsüzlük ve parestezi eşlik edebilir. Şikayetler genellikle belirli bir mesafede, egzersiz süresi ya da yoğunluğunda (örneğin koşmaya başladıktan 15 dakika sonra) başlar. Şikayetler istirahatte yatışma eğilimindedir, günlük sıradan aktiviteler normal gerçekleştirilir.
Travma sonrasında görülebilen bir sorun olan akut kompartman sendromunun aksine, kronik kompartman sendromunun patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. KKS, kompartman içindeki iskemik değişiklikler yüzünden olabilir ama farklı mekanizma ve teoriler de bulunmaktadır.
Yirminci yüzyılın başından beri bilinmesine rağmen ilk kez 1950'lerde olgu bildirimleri yapılmıştır. 1975'de Reneman KKS'nin klinik bulgularını tariflemiş ve sebep olarak kompartman içi basınç artışını göstermiştir.
İlk dönemlerde KKS'nin anterior tibial entezit gibi bir entesopati olduğu düşünülse de, dayanıklılığa dayalı sporların popülerlik kazanması ile vaka sayısı artmış ve KKS'nin ayrı bir sorun olduğu görülmüştür.
Literatürde akut, subakut, kronik, rekürrent kompartman sendromu ve Volkmann iskemik kontraktürü terimlerinin kullanımı bazen kafa karıştırıcı olabilmektedir. Kompartman sendromu, yükselen doku basıncının kapalı bir osteofasiyal kompartmanda kas ve sinirlere olan kan akımını azaltması ve sonucunda doku ve sinir hasarı (akut kompartman sendromu) veya semptom/disabilite (KKS) görülebilen bir durumdur.
Crush sendromu, primer kas nekrozunun olay döngüsünü başlattığı ve akut kompartman sendromuna dönüşebilen özel bir kompartman sendromu formudur. Volkmann iskemik kontraktürü yetersiz tedavi edilmiş veya tedavi edilmemiş kompartman sendromu sonucunda oluşan sekeldir. Bu durumda nekrotik kas ve sinir dokusu fibröz doku ile yer değiştirir.
KKS tanısında altın standart egzersiz olmadan ve egzersiz sırasında ölçülen kompartman basınçlarıdır. KKS tedavisinde bir takım konservatif yaklaşımlar denense de şikayetler genelde egzersize dönüldüğünde tekrarlar. Konservatif tedavi başarısız olursa hasta fasiotomi için değerlendirilmesi açısından bir ortopediste yönlendirilmelidir.